張娟娟 陳英紅 王長福

河南大學(xué)淮河醫(yī)院(開封，475000)

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處妊娠(CSP)是特殊部位的異位妊娠。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的上升及“二孩政策”的實行，CSP的發(fā)生率不斷增高。若臨床診斷不明確，盲目行藥物流產(chǎn)則可能發(fā)生大出血，危及生命[1]，所以提高CSP診斷的準(zhǔn)確性是臨床制定治療方案及估測預(yù)后的關(guān)鍵。本研究旨在探討超聲(US)及核磁共振(MRI)在診斷不同類型CSP的臨床價值及兩者聯(lián)合應(yīng)用時提高準(zhǔn)確性的可行性，為臨床診治提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2013年8月—2016年6月疑似CSP患者68例，年齡23～40歲，6例行兩次剖宮產(chǎn)，余均為一次剖宮產(chǎn)史。均有停經(jīng)史，停經(jīng)時間為35～82d，22例無陰道出血癥狀，余均有不規(guī)則陰道出血，所有病例血人絨毛膜促性腺激素(hCG)水平均升高。所有患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)本院倫理委員會審查。

1.2 儀器與方法

采用美國GE LOGIQ-E9彩色多普勒超聲診斷儀(腹部探頭C5-1，經(jīng)陰道探頭5-9MHz)，采用MAGNETOM verio 3.0T核磁共振進(jìn)行盆腔平掃及增強(qiáng)掃描。所有患者均在本院行常規(guī)腹部超聲、經(jīng)陰道超聲檢查及MRI檢查，以病理活檢為金標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)腹及經(jīng)陰道超聲對子宮、附件區(qū)及直腸子宮陷窩等部位逐一進(jìn)行多切面仔細(xì)檢查。MRI平掃及增強(qiáng)掃描，患者仰臥位，平靜呼吸，掃描范圍包括整個盆腔。重點觀察子宮妊娠囊著床部位及宮頸管形態(tài)，妊娠物形態(tài)、大小、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及與宮腔、剖宮產(chǎn)切口、宮頸管的關(guān)系，以及瘢痕處子宮壁肌層厚度，并追蹤患者的臨床治療及病理結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)統(tǒng)計均采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行分析處理。3種檢查方法對CSP的診斷準(zhǔn)確性采用卡方檢驗，多組間兩兩比較，用Bonferroni的方法校正檢驗水平，降低犯第一類錯誤的風(fēng)險，以P<0.05/n(n為比較次數(shù)，本研究n=3)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同方法對CSP診斷價值的比較

擬診CSP病例共68人，術(shù)后病理檢查證實56例為CSP，12例為宮內(nèi)早孕。US正確診斷CSP 48例，8例誤診；12例宮內(nèi)早孕正確診斷10例，2例誤診。MRI正確診斷CSP 50例，6例誤診；12例宮內(nèi)早孕正確診斷9例，3例誤診。US+MRI正確診斷CSP 55例，1例誤診；12例宮內(nèi)早孕正確診斷11例，1例誤診；應(yīng)用US、MRI及US+MRI診斷CSP敏感度、特異度、準(zhǔn)確率見表1。以術(shù)后病理為金標(biāo)準(zhǔn)，3種檢查方法診斷CSP準(zhǔn)確率的比較有差異(χ2=6.05，P=0.049)；進(jìn)一步進(jìn)行兩兩比較，US與MRI比較無差異(χ2=0.061，P=0.085)；US與US+MRI比較有差異(χ2=5.85，P=0.016)；而MRI與US+MRI比較無差異(χ2=4.85，P=0.028)。

表1 US、MRI、US+MRI診斷CSP 與術(shù)后病理結(jié)果對照(n=56例)

2.2 不同方法診斷CSP 聲像圖類型與病理結(jié)果對照

56例CSP患者病理形態(tài)表現(xiàn)為兩種類型：妊娠囊型(40例)如圖1A～C(26歲婦女, 停經(jīng)45 d, 陰道少量流血7 d, 2年前行剖宮產(chǎn))、包塊型(16例)如圖2A～C(39歲婦女,停經(jīng)58 d,陰道不規(guī)則流血10 d, 3年前行剖宮產(chǎn))，而US、MRI證實孕囊型為39例、9例，證實包塊型分別為34例、16例，而US+MRI證實為39例、16例。診斷CSP為妊娠囊型時，US與MRI診斷的準(zhǔn)確性有統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=6.70，P=0.035)；診斷CSP為包塊型時，US與MRI診斷的準(zhǔn)確性有統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=8.96，P=0.003)；而診斷CSP妊娠囊型時US與US+MRI差異無統(tǒng)計學(xué)意義；診斷CSP為包塊型時，MRI與US+MRI差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠囊型典型病例病理及超聲結(jié)果

圖2 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠包塊型典型病例病理及超聲結(jié)果

3 討論

3.1 CSP的發(fā)病機(jī)制

由Larsen于1978 年首次報道，文獻(xiàn)報道所有妊娠中瘢痕妊娠發(fā)生率為1/1800～1/2216[2]，近年來隨著剖宮產(chǎn)率升高，瘢痕妊娠發(fā)生率絕對值上升，值得臨床重視。它的確切發(fā)病原因還不清楚，有很多學(xué)者認(rèn)為，手術(shù)造成的子宮內(nèi)膜損傷是胚胎種植于瘢痕部位的重要因素，例如人工流產(chǎn)、子宮肌瘤、剖宮產(chǎn)術(shù)等，因損傷的子宮內(nèi)膜不利于胚胎著床，瘢痕處血管增生和肌層缺陷，故而胚胎游走于剖宮產(chǎn)切口瘢痕處最終著床，形成CSP[3-4]。

3.2 US、MRI的診斷價值及表現(xiàn)特點

目前CSP的影像學(xué)檢查有B型超聲、MRI和宮腔鏡等。超聲常被視為CSP診斷的首選方法，甚至有人認(rèn)為經(jīng)陰道彩色多普勒超聲是診斷CSP的金標(biāo)準(zhǔn)[5]，Vial等首次提出剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的超聲標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)ylstra等[6]在此基礎(chǔ)上完善了剖宮產(chǎn)切口處瘢痕妊娠的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：①子宮腔內(nèi)未見妊娠囊依據(jù)；②宮頸管未見妊娠囊依據(jù)；③子宮峽部見妊娠囊；④約 2/3 的患者孕囊和膀胱壁間肌性組織厚度<5 mm，且有缺損；⑤CDFI示呈非均質(zhì)改變的區(qū)域內(nèi)見豐富血流信號，與子宮動靜脈瘺的血流頻譜相像。而MRI診斷CSP目前多參考超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)[7-8]。本研究中超聲診斷CSP敏感度、特異度、準(zhǔn)確度與MRI診斷均較高，與以往的研究[9]相近；而兩者聯(lián)合診斷CSP的準(zhǔn)確度高于單獨應(yīng)用US。本研究中CSP患者圖像分為妊娠囊型和包塊型，US對單純孕囊型CSP的準(zhǔn)確度明顯高于包塊型，而MRI對于包塊型的CSP的準(zhǔn)確度要高于超聲，可能是由于MRI具有良好的軟組織分辨率，能通過多維圖像清楚顯示宮腔、剖宮產(chǎn)瘢痕和妊娠囊的關(guān)系，進(jìn)一步明確孕囊侵及肌層的情況，較準(zhǔn)確測量峽部變薄的厚度，在解剖方面優(yōu)于超聲[10-11]。

由于CSP臨床表現(xiàn)無特異性，應(yīng)注意與宮頸妊娠、子宮肌壁間妊娠、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤、早孕流產(chǎn)等疾病進(jìn)行鑒別。本研究病例中單獨應(yīng)用超聲診斷CSP誤診8例，單獨應(yīng)用MRI誤診6例，而兩者聯(lián)合誤診1例，誤診為滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，誤診原因為未能詳細(xì)詢問病史，圖像特征不典型，未結(jié)合血hCG變化所致。故詳細(xì)了解病史，全面分析圖像，結(jié)合臨床、動態(tài)觀察病例，熟悉CSP的圖像特征尤為重要。

總之，在診斷CSP時，US和MRI的準(zhǔn)確率均較高。MRI存在費用較高、檢查耗時長、要求患者配合度較高等缺陷；而US能很好地彌補上述缺陷，費用低廉、檢查時間短、可重復(fù)性高，因此US尤其是經(jīng)陰道超聲在診斷CSP的應(yīng)用上越來越廣泛。當(dāng)超聲高度懷疑CSP時，應(yīng)結(jié)合MRI檢查，二者聯(lián)合能大大地提高對不同類型的CSP診斷準(zhǔn)確性，降低誤診率，為臨床的早期診斷和治療提供更有價值的依據(jù)。

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