章超，楊見(jiàn)明安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科，安徽合肥 230601

咽旁間隙是指位于咽外側(cè)上頸深部的潛在腔隙，通常我們以莖突及周圍肌分為咽旁前后間隙。位于咽旁間隙的腫瘤約占頭頸部腫瘤總數(shù)的的0.5%，占發(fā)病人群大多數(shù)為成年人，兒童較罕見(jiàn)。由于咽旁間隙內(nèi)容物多樣，原發(fā)于其中的腫瘤，其性質(zhì)亦多樣。良性腫瘤占其中的大多數(shù)。臨床癥狀多不典型，病例類型多樣性，早期臨床診斷及治療難度大[1]。現(xiàn)將該院2010年1月—2017年5月診治的21例咽旁間隙腫瘤的治療體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1 月—2017年5月該院收治咽旁間隙腫瘤21例。其中男12例，女9例，男女比例為4:3。年齡最大為73歲，最小為10歲，中位數(shù)為52歲。17例以頸部包塊為主訴，1例以分泌性中耳炎癥狀為首發(fā)癥狀，進(jìn)一步影像學(xué)檢查考慮咽旁間隙腫瘤。3例以咽部異物感伴疼痛為臨床表現(xiàn)就診我科，2例扁桃體活檢考慮診斷淋巴瘤，1例術(shù)后診斷淋巴瘤。1例以鼾癥為首發(fā)癥狀。所有研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)，保密知情同意書(shū)，并通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 影像學(xué)檢查

全部病例術(shù)前均行MRI、CTA或增強(qiáng)CT，了解咽旁間隙腫瘤范圍，大小及與頸鞘大血管的毗鄰關(guān)系，同時(shí)了解與莖突及二腹肌后腹關(guān)系，術(shù)前根據(jù)徐雷鳴的咽旁間隙腫瘤分區(qū)方法進(jìn)行腫瘤在咽旁間隙的分區(qū)[2]。 見(jiàn)圖 1、圖 2。

圖1 咽旁間隙腫瘤的MRI的T1及T2加權(quán)像,考慮為涎腺來(lái)源腫瘤

圖2 咽旁間隙腫瘤的增強(qiáng)CT冠狀位與水平位表現(xiàn)，考慮為神經(jīng)源性腫瘤

1.3 治療方法

該組21例患者，位于莖突前間隙為6例，位于莖突后間隙4例，位于口咽旁間隙 5例，位于頸動(dòng)脈鞘間隙6例。見(jiàn)表1，其中2例術(shù)前活檢證實(shí)淋巴瘤轉(zhuǎn)入相關(guān)科室治療，余患者均采取手術(shù)治療。全部手術(shù)病例均采用全身麻醉，經(jīng)口插管。

1.3.1 頸側(cè)切開(kāi)入路手術(shù)方式 切口起自乳突尖沿下頜升支后向下，繞過(guò)下頜角向前下比于同側(cè)舌骨平面，于下頜角下方2 cm處行弧形切口。根據(jù)腫瘤體積大小及術(shù)中暴露情況，切口可向前或向上延長(zhǎng)，大多數(shù)咽旁間隙腫瘤的切除均適用于此手術(shù)方法。本組17例采用頸側(cè)切開(kāi)入路手術(shù)方式，其中16例腫瘤均切除順利，1例同時(shí)術(shù)中行氣管切開(kāi)術(shù)，1例術(shù)中冰凍提示淋巴瘤可能，術(shù)中行姑息性切除，出血量約20～60 mL。

1.3.2 內(nèi)鏡下經(jīng)口徑路 在內(nèi)鏡視野下，縱行切開(kāi)咽側(cè)壁粘膜并鈍性分離咽上縮肌，多可顯露腫瘤表面，外鈍性分離腫瘤與周圍組織，保持包膜完整性。為避免因視野問(wèn)題影響分離而損傷重要血管及神經(jīng)，應(yīng)依次充分分離瘤體的前面、內(nèi)側(cè)面，暴露并充分游離瘤體的上下極，盡可能充分顯露術(shù)野。最后分離瘤體的外側(cè)面及后面，避免出血及損傷周圍神經(jīng)，忌暴力分離，可用等離子止血或紗條壓迫止血，保持術(shù)野清晰。充分游離腫瘤后將其完整取出，如瘤體過(guò)大，無(wú)法完全暴露且不能完整取出者，亦可切割瘤體并分塊取出；若為神經(jīng)鞘膜瘤亦可行囊內(nèi)切除。用碘伏及生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，再次仔細(xì)檢查術(shù)腔并充分止血，逐層縫合咽上縮肌忌軟腭粘膜。2例采用此手術(shù)方式，1例分次完整切除瘤體，1例術(shù)中冰凍考慮神經(jīng)鞘膜瘤，術(shù)中行腫瘤囊內(nèi)切除，術(shù)中出血量約20～40 mL。術(shù)后常規(guī)靜脈給予抗生素預(yù)防感染，同時(shí)給予糖皮質(zhì)激素減輕咽部黏膜水腫。

1.4 術(shù)后復(fù)診

術(shù)后第一次復(fù)查為術(shù)后1個(gè)月，以后每3個(gè)月進(jìn)行一次復(fù)查。每次復(fù)查頸部MRI。1年后每半年復(fù)查一次，電話隨訪未及時(shí)復(fù)查者。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后恢復(fù)

全部患者術(shù)后3～4 d進(jìn)食溫涼半流質(zhì)，5～6 d均可正常進(jìn)食，約術(shù)后7 d咽部粘膜水腫基本消退?？傋≡簳r(shí)間平均8 d。術(shù)后1月內(nèi)MRI提示術(shù)區(qū)腫脹基本消退。1例術(shù)后復(fù)發(fā)，考慮惡變可能，進(jìn)一步轉(zhuǎn)診相關(guān)科室。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

全部病例無(wú)呼吸及進(jìn)食困難并發(fā)癥，1例術(shù)中行氣管切開(kāi)，2周后順利拔管。1例經(jīng)口咽側(cè)壁徑路術(shù)后患者持續(xù)咽痛3月后自行緩解。

2.3 病例類型

2例入院行扁桃體活檢考慮非霍奇金淋巴瘤，其中1例為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，1例為外周T細(xì)胞淋巴瘤。術(shù)后病理：多形性腺瘤8例。神經(jīng)鞘膜瘤6例，副神經(jīng)節(jié)瘤1例，腺樣囊性癌2例，肌上皮癌1例，MALT淋巴瘤1例。見(jiàn)表2。

表1 腫瘤分區(qū)及來(lái)源

3 討論

咽旁間隙腫瘤發(fā)病率不高，且初期發(fā)病隱匿，多以頸部包塊為主要主訴，少數(shù)以鼾癥及分泌性中耳炎為主訴。值得注意的是該研究中3例主訴咽部疼痛患者病理均提示惡性腫瘤，故同時(shí)合并咽部疼痛患者需積極考慮惡性腫瘤可能。

表2 組織病理學(xué)診斷

術(shù)前CT、CTA及MRI檢查很重要，利于判斷腫瘤的大小及分區(qū)，同時(shí)可初步判斷腫瘤的性質(zhì)及周邊關(guān)系。B超在此處應(yīng)用受限，在臨床上應(yīng)用價(jià)值不高[3-5]。

該次研究中咽旁間隙良性腫瘤例數(shù)為15例，占研究中總病例數(shù)的71.43%，惡性腫瘤6例，占總病例數(shù)的28.57%。與國(guó)外研究提出的咽旁間隙腫瘤中良性腫瘤占大多數(shù)，約為80%，惡性約占20%，與該研究基本相符[6-9]。

根據(jù)該研究中患者的影像學(xué)分區(qū)及術(shù)后病理：神經(jīng)源性腫瘤位于莖突后間隙及頸動(dòng)脈鞘間隙總數(shù)5例，占神經(jīng)源性腫瘤總數(shù)的71.43%；涎腺來(lái)源腫瘤位于莖突前間隙及口咽旁間隙總數(shù)8例，占涎腺來(lái)源腫瘤總數(shù)的72.73%。與國(guó)內(nèi)徐雷鳴提出的觀點(diǎn)基本相符，涎腺來(lái)源腫瘤多發(fā)生于莖突前間隙，而神經(jīng)源性腫瘤則多發(fā)生在二腹肌后腹以上水平的莖突后間隙和二腹肌后腹以下水平的頸動(dòng)脈鞘間隙。該研究中樣本量小，能否根據(jù)徐氏分區(qū)法及腫瘤與腮腺的關(guān)系術(shù)前初步診斷腫瘤來(lái)源需要大樣本臨床資料研究證實(shí)。咽旁間隙為耳鼻咽喉頭頸外科、口腔頜面外科等多學(xué)科涉及的區(qū)域，由于該區(qū)域位置隱蔽且解剖毗鄰復(fù)雜，腫瘤手術(shù)方式及徑路龐雜，手術(shù)創(chuàng)傷及效果也不盡相同。如何以最小的代價(jià)獲取最好的手術(shù)效果是我們面臨的重要課題。目前咽旁間隙腫瘤切除手術(shù)入路多樣。除頸側(cè)徑路、經(jīng)口內(nèi)鏡徑路以外，根據(jù)腫瘤的大小、位置及與頸鞘的關(guān)系，亦可選擇經(jīng)頸-腮腺?gòu)铰贰⒔?jīng)頸領(lǐng)徑路聯(lián)合下頜骨裂開(kāi)、上領(lǐng)骨外旋徑路、頸咽聯(lián)合徑路及顳下窩徑路等多種手術(shù)入路[10-12]。手術(shù)原則應(yīng)在完整切除腫瘤的前提下，盡量減少術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后疤痕導(dǎo)致面容損毀[13]，同時(shí)術(shù)中應(yīng)盡量保持腫瘤包膜完整，從而預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)，對(duì)于神經(jīng)鞘膜瘤亦可選擇囊內(nèi)切除。該研究中頸側(cè)切開(kāi)徑路基本可切除咽旁間隙腫瘤，但經(jīng)口內(nèi)鏡徑路具有創(chuàng)傷小，且美觀，無(wú)頭頸及顏面部疤痕等優(yōu)點(diǎn)，由于其手術(shù)適應(yīng)癥相對(duì)局限，如何根據(jù)腫瘤在咽旁間隙分區(qū)和腫瘤大小選擇經(jīng)口內(nèi)鏡徑路的適應(yīng)癥值得進(jìn)一步研究探討。

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