李智斌大理白族自治州人民醫(yī)院泌尿外科，云南大理 671000

前列腺癌是常見的惡性腫瘤，隨著人口老齡化發(fā)展，前列腺癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢。有數(shù)據(jù)顯示[1]，2010年全世界癌癥新發(fā)病例中，前列腺癌占13.5%～14.5%左右，居于第2位。手術(shù)治療是延長前列腺癌患者生存時間的有效措施，腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)是微創(chuàng)術(shù)式，隨著外科微創(chuàng)技術(shù)的不斷成熟與改良，該術(shù)式廣泛用于臨床。腹膜外途徑相較于腹腔途徑的手術(shù)創(chuàng)傷小，能減少手術(shù)對腸道的干擾，該研究對該院2011年3月—2017年4月收治的52例行前列腺癌根治術(shù)患者分別行改良腹腔鏡下腹膜外途徑前列腺癌根治術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)式前列腺癌根治術(shù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院2011年3月—2017年4月收治的52例行前列腺癌根治術(shù)患者為研究對象，以隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組各26例。觀察組：年齡48～76歲，平均年齡（65.2±4.1）歲；體質(zhì)量指數(shù) 21～30 kg/m2，平均（24.1±2.6）kg/m2；對照組：年齡 44～75 歲，平均年齡 （64.8±4.3） 歲； 體質(zhì)量指數(shù) 22～28 kg/m2， 平均（24.4±2.2）kg/m2；兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），存在可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合前列腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；臨床分期T1～T2a；經(jīng)檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；對該研究知情同意，并簽署知情同意書者；經(jīng)該研究倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重肺、心功能障礙者；無法耐受手術(shù)者；近期出現(xiàn)心肌梗塞或腦梗塞者；血液系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾病者。

1.2 方法

對照組接受標(biāo)準(zhǔn)前列腺癌根治術(shù)治療：行氣管插管全身麻醉，取頭低腳高位，建立人工氣腹，將腹腔鏡操作器械置入操作孔中。常規(guī)清掃淋巴結(jié)，進(jìn)行恥骨后間隙分離，超聲刀沿腹膜外分離，顯露盆腔筋膜返折，將恥骨前列腺韌帶與筋膜返折，以2-0可吸收線縫扎陰莖背深靜脈復(fù)合體。進(jìn)行導(dǎo)尿管牽拉，確認(rèn)膀胱頸，超聲刀經(jīng)膀胱頸將膀胱前后壁切開，在前列腺與膀胱頸間切開狄氏筋膜前葉，將輸精管與精囊顯露，切斷后提起輸精管，沿直腸間隙分離至前列腺尖部，夾閉雙側(cè)前列腺韌帶，沿兩側(cè)前列腺包膜側(cè)面向尖部分離，尖部結(jié)扎線近端切開，游離尿道，剪斷尿道，完整切除前列腺。以2-0可吸收線縫合，并逆時針連續(xù)縫合膀胱頸與尿道，留置導(dǎo)尿管。

觀察組行改良腹腔鏡下腹膜外途徑前列腺癌根治術(shù)：在標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式基礎(chǔ)上，有以下改良措施：①盆內(nèi)筋膜切開時，需仔細(xì)辨認(rèn)盆底肌界限，切緣不可靠近前列腺；②前列腺尖部分離不宜過深，減少超聲刀使用，以免損傷控尿神經(jīng)；③膀胱頸離斷應(yīng)保留膀胱頸有括約肌的環(huán)狀肌纖維；④膀胱頸離斷后，膀胱肌外層與Denonvillier筋膜間應(yīng)向膀胱頸近端適當(dāng)游離，使尿道與膀胱可在無張力狀態(tài)下吻合；⑤腫瘤側(cè)不保留神經(jīng)血管束；⑥保留功能性尿道長度；⑦使用雙針連續(xù)膀胱尿道吻合技術(shù)，采用2根2-0Monocry縫線，線尾處打結(jié)，從6點位置由外至內(nèi)全層縫合，1針做逆時針縫合，1針做順時針縫合，12點處打結(jié)。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、留置導(dǎo)尿管時間、腸鳴音時間、住院時間。②觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。③術(shù)后30、60、90 d采用尿流動力學(xué)檢測評估患者控尿情況。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料以 t檢驗，（±s）表示，計數(shù)資料[n（%）]以χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況對比

觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、留置尿管時間、腸鳴音恢復(fù)時間、住院時間等指標(biāo)與對照組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

2.2 兩組并發(fā)癥對比

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.69%，明顯較對照組 30.77%低（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比

2.3 兩組控尿率對比

表1 兩組患者手術(shù)情況對比（±s）

表1 兩組患者手術(shù)情況對比（±s）

組別 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（mL） 留置尿管時間（d） 腸鳴音恢復(fù)時間（d） 住院時間（d）觀察組（n=26）對照組（n=26）t值 P值102.58±13.02 174.12±16.97 17.054 0.000 152.32±15.63 302.08±20.31 29.796 0.000 12.36±2.04 17.62±4.11 5.845 0.000 2.11±0.36 3.11±0.74 6.196 0.000 15.32±2.61 18.54±3.08 4.066 0.000

觀察組患者術(shù)后 30、60、90 d控尿率分別為53.85%、80.77%、100.00%，與對照組 26.92%、50.00%、76.92%相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者術(shù)后不同時間控尿率對比[n(%)]

3 討論

經(jīng)數(shù)據(jù)顯示[3]，前列腺癌在發(fā)達(dá)國家占男性腫瘤首位，我國前列腺癌發(fā)病率雖然不及發(fā)達(dá)國家，但是隨著人口老齡化發(fā)展，前列腺癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢。腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)創(chuàng)傷較小，可減少術(shù)中對周圍組織及神經(jīng)的損傷，利于術(shù)后恢復(fù)等優(yōu)勢，逐漸取到傳統(tǒng)開放性手術(shù)。

有學(xué)者研究中[4]，分別采用腹腔鏡下腹膜外途徑與經(jīng)腹腔入路行前列腺癌根治術(shù)，發(fā)現(xiàn)經(jīng)腹膜外入路對腹腔影響較小，可減少腸道并發(fā)癥發(fā)生。同時，經(jīng)腹膜外途徑入路具有滲液局限，對于漏尿、出血等更易觀察，對于中轉(zhuǎn)開放性手術(shù)者，從此途徑即可實施恥骨后前列腺癌根治術(shù)。但是有研究發(fā)現(xiàn)[5]，腹腔鏡下腹膜外途徑入路雖然創(chuàng)傷小，但是術(shù)中易損傷控尿神經(jīng)，影響術(shù)后恢復(fù)。因此，該研究在腹腔鏡下腹膜外途徑前列腺癌根治術(shù)上進(jìn)行改良，結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間為（102.58±13.02）min，較對照組短，術(shù)中出血量為（152.32±15.63）mL，較對照組低，表明改良腹腔鏡下經(jīng)腹膜外途徑前列腺癌根治術(shù)能進(jìn)一步減少手術(shù)創(chuàng)傷；同時，觀察組術(shù)后留置尿管時間、腸鳴音恢復(fù)時間、住院時間分別為（12.36±2.04）d、（2.11±0.36）d、（15.32±2.61）d，均較對照組短，提示經(jīng)改良腹腔鏡下腹膜外入路可促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，可能與術(shù)中盡量保護(hù)周圍神經(jīng)及臟器相關(guān)。

前列腺癌根治術(shù)后尿失禁是常見并發(fā)癥，主要因前列腺切除引發(fā)解剖及功能變化所致。有學(xué)者認(rèn)為[6]，前列腺癌根治術(shù)后尿失禁與術(shù)中尿道括約肌及其神經(jīng)支配受損相關(guān)，而隨著外科技術(shù)改進(jìn)，減少術(shù)中括約肌損傷，可提高患者術(shù)后控尿能力。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[7]，前列腺癌根治術(shù)中應(yīng)用全功能長度尿道保留技術(shù)有助于控尿能力恢復(fù)，而腹膜尿道越長，術(shù)后控尿能力越好。因此，改良腹腔鏡下腹膜外途徑前列腺癌根治術(shù)中，在恥骨前列腺韌帶外側(cè)切開筋膜，注意保護(hù)前列腺側(cè)靜脈；分離前列腺尖部避免過深，避免超聲刀灼傷控尿神經(jīng)；尿道直腸肌盡量不分離，以保留功能尿道長度。該研究對患者術(shù)后控尿能力進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)觀察組患者術(shù)后 30、60、90 d的控尿率分別為53.85%、80.77%、100.00%，均明顯高于對照組，表明改良腹腔鏡下腹膜外途徑前列腺根治術(shù)通過保護(hù)控尿神經(jīng)及保留功能尿道長度，對促進(jìn)術(shù)后早期恢復(fù)控尿能力有重要作用。

已經(jīng)有研究表明[8-9]，前列腺癌根治術(shù)中保留膀胱頸是減少吻合口瘺、輸尿管損傷、尿失禁等并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。在改良腹腔鏡下腹膜外途徑前列腺癌根治術(shù)中，盡量保留膀胱頸，術(shù)中保留膀胱頸可使膀胱與尿道吻合在無張力狀態(tài)下進(jìn)行，有助于提高術(shù)后控尿率。有報道對14例前列腺癌患者應(yīng)用腹腔鏡下腹膜外途徑手術(shù)，結(jié)果顯示術(shù)后有3例尿漏，未見嚴(yán)重并發(fā)癥，表明該術(shù)式安全性較高[10]。該研究顯示，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.69%，僅出現(xiàn)1例吻合口瘺及1例切口感染，明顯低于對照組，表明改良腹腔鏡下腹腔外途徑前列腺癌根治術(shù)安全性高，通過術(shù)中保留膀胱頸，保留功能尿道長度及控尿神經(jīng)，可最大程度減少并發(fā)癥發(fā)生，有助于術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，改良腹腔鏡下腹腔外途徑前列腺癌根治術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，也能促進(jìn)術(shù)后控尿能力恢復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床推廣。

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