黃振達(dá)，史彤運(yùn)城市鹽湖區(qū)人民醫(yī)院骨二科，山西運(yùn)城 044000

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是下肢骨折的常見類型之一，在交通事故、暴力傷害等事故中發(fā)生率較高，多數(shù)患者需手術(shù)治療，而內(nèi)固定術(shù)式臨床應(yīng)用較多[1-2]。PFNA是一種近年來臨床常用的一種髓內(nèi)釘，在股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定治療中應(yīng)用逐漸增多，為進(jìn)一步探明其臨床療效，該次研究選擇選擇2014年10月—2016年10月期間該院收治的75例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，對(duì)比分析了閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定的方法，并總結(jié)了臨床心得，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的75例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，隨機(jī)分為對(duì)照組（37例）和觀察組（38例）。兩組患者均因外傷導(dǎo)致單側(cè)閉合性例股骨轉(zhuǎn)子間骨折。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合內(nèi)固定手術(shù)治療者；無嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；無下肢手術(shù)史者。排除標(biāo)準(zhǔn)：開放性股骨轉(zhuǎn)子間骨折者；嚴(yán)重慢性阻塞性肺?。宦樽硭幬锸褂媒勺C者；凝血功能異常者。觀察組，男21例，女17例，年齡38～67歲，平均（52.34±14.68）歲，長管狀骨骨折的綜合分類系統(tǒng)（AO）分型：8例31A1型，18例31A2型，12例31A3型；致傷原因：11例交通事故，27例暴力損傷。對(duì)照組，男 20 例，女 17 例，年齡 37～67 歲，平均（52.08±15.01）歲，AO 分型：8例 31A1型，17例 31A2型，12例31A3型；致傷原因：8例交通事故，27例暴力損傷。兩組患者在致傷原因、AO分型等一般資料方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均在本院擇期行手術(shù)治療，術(shù)前拍攝股骨中上段的 X線片，評(píng)估損傷情況，并作為手術(shù)參與資料。觀察組采用閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療：術(shù)前根據(jù)骨折情況、骨折線遠(yuǎn)端至鎖定釘孔距離、髓腔大小等指標(biāo)，選擇合適型號(hào)的PFNA；術(shù)中采用腰硬聯(lián)合麻醉/全身麻醉，取仰臥位，調(diào)整患肢恢復(fù)頸干角及短縮畸形，輕度內(nèi)收并內(nèi)旋后固定；C形臂X線機(jī)透視下，牽引及手法閉合復(fù)位骨折端，必要時(shí)采用斯氏針撬撥復(fù)位骨折端；復(fù)位滿意后，沿股骨長軸（大腿外側(cè)）做一直線，與髂前上棘垂直線的交點(diǎn)處作適當(dāng)大小的縱形切口；逐層分離，鈍性分離開外展肌，顯露股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)/稍偏外或矢狀位骨折劈裂開口處，向股骨髓腔內(nèi)置入導(dǎo)針，進(jìn)針方向?yàn)檎贿m當(dāng)向內(nèi)偏斜，透視狀態(tài)下空心鉆擴(kuò)髓后置入 PFNA主釘，安裝瞄準(zhǔn)臂并引導(dǎo)，透視下向股骨頸內(nèi)置入 1枚導(dǎo)針，透視導(dǎo)針正位位于股骨頸中下 1/3、側(cè)位，導(dǎo)針尖距股骨頭軟骨下約0.5 cm處，鉆開股骨外側(cè)皮質(zhì)后，沿導(dǎo)針方向置入 PFNA螺旋刀片，觀察位置滿意后鎖緊，安裝遠(yuǎn)端鎖定螺釘，取下瞄準(zhǔn)臂，置入主釘長尾尾帽，透視觀察內(nèi)固定效果，滿意后逐層關(guān)閉切口。對(duì)照組采用動(dòng)力髖螺釘組內(nèi)固定治療：麻醉方式、體位同觀察組，在C型臂X光透視下閉合復(fù)位后，在大轉(zhuǎn)子下2.0～3.0 cm處打入導(dǎo)針，鉆孔、擴(kuò)孔、并攻絲，擰入合適型號(hào)的動(dòng)力髖螺釘，套上動(dòng)力髖螺釘鋼板固定，C形臂X線機(jī)透視下滿意后關(guān)閉切口。兩組患者術(shù)后常規(guī)給予抗感染、鎮(zhèn)痛等支持治療，術(shù)后24 h逐漸開始康復(fù)訓(xùn)練[3]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口和骨折愈合時(shí)間，并監(jiān)測兩組術(shù)后并發(fā)癥情況。兩組患者均隨訪12個(gè)月，采用Kuderna改良Merle D’Aubigne標(biāo)準(zhǔn)[4]評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能：優(yōu)，評(píng)分超過17分；良，評(píng)分13～16分；可，評(píng)分 9～12 分；差，評(píng)分≤8分；優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/樣本數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該次研究采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析所有數(shù)據(jù)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示計(jì)量資料，并采用 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)及切口/骨折愈合情況比較

觀察組手術(shù)時(shí)間（min）、手術(shù)出血量（mL）、切口愈合時(shí)間（周）、骨折愈合時(shí)間（周）顯著低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者手術(shù)及切口/骨折愈合情況比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)及切口/骨折愈合情況比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min）手術(shù)出血量（mL）切口愈合時(shí)間（周）骨折愈合時(shí)間（周）觀察組（n=38）對(duì)照組（n=37）t值P值65.34±10.14 89.67±11.65 12.305 0.022 174.24±48.57 358.5±79.41 13.204 0.021 1.56±0.21 2.17±0.37 11.925 0.020 10.36±1.21 13.52±1.97 14.205 0.018

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

觀察組并發(fā)癥率（2.63%）顯著低于對(duì)照組（16.22%），組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

2.3 術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能比較

觀察組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率（92.11%）顯著高于對(duì)照組（75.68%），組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是一類復(fù)發(fā)的局部骨折類型，臨床領(lǐng)域普遍認(rèn)為，早期手術(shù)治療是降低股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者病殘率的關(guān)鍵，且多主張采用內(nèi)固定術(shù)式，但是內(nèi)固定治療方法較多，手術(shù)方案選擇尚存在一定爭議[5]。

目前，針對(duì)肢體骨折治療主要采用髓外內(nèi)固定和髓內(nèi)固定兩種方式，而股骨轉(zhuǎn)子間骨折臨床治療中兩種內(nèi)固定均有采用，其中動(dòng)力髖/髁螺釘、股骨近端鎖定鋼板等內(nèi)固定方式屬于髓外固定，而近年來興起的PFNA屬于髓內(nèi)固定系統(tǒng)，臨床外科尚無統(tǒng)一的內(nèi)固定方法選擇標(biāo)準(zhǔn)[6]。近年來，我國骨科醫(yī)生對(duì)髓內(nèi)固定認(rèn)可程度逐漸提高，其中閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定已經(jīng)成為股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療的主要術(shù)式，臨床文獻(xiàn)報(bào)道顯示，其具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、固定效果好、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)時(shí)間僅為60 min左右，手術(shù)出血量可控制在200 mL以下，術(shù)后2～3周切口可愈合，骨折愈合時(shí)間約為3個(gè)月左右，手術(shù)效果較好，有助于降低患者致殘率[7-8]。該次研究也發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)時(shí)間 （65.34±10.14）min、手術(shù)出血量（174.24±48.57）mL、切口愈合時(shí)間（1.56±0.21）周、骨折愈合時(shí)間（10.36±1.21）周顯著低于對(duì)照組（89.67±11.65）min、（358.5±79.41）mL、（2.17±0.37）周、（13.52±1.97）周，且觀察組并發(fā)癥率（2.63%）顯著低于對(duì)照組（16.22%），進(jìn)一步隨訪也發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率（92.11%）顯著高于對(duì)照組（75.68%），可知在手術(shù)效果、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后恢復(fù)等多個(gè)方面，閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定均優(yōu)于動(dòng)力髖螺釘組內(nèi)固定治療，與上述文獻(xiàn)報(bào)道一致，其內(nèi)固定效果較為理想。股骨轉(zhuǎn)子間骨折相關(guān)臨床文獻(xiàn)報(bào)道顯示，閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定的應(yīng)力分布均勻，因而其機(jī)械穩(wěn)定性較好，不易出現(xiàn)移位、斷裂、固定不穩(wěn)等情況，內(nèi)固定效果良好，治療效果可靠[9-10]。

當(dāng)前，PFNA內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折技術(shù)較為成熟，但是仍需臨床實(shí)踐中不斷摸索并總結(jié)手術(shù)技巧，從而最大限度提升手術(shù)效果。在閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療中，需熟練掌握股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床特點(diǎn)與治療原則，術(shù)前合理評(píng)估確定切口位置，術(shù)中盡量在正位的大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)（可稍偏外）及側(cè)位大轉(zhuǎn)子前1／3外進(jìn)針，為后續(xù)置主釘和刀片做好準(zhǔn)備，同時(shí)應(yīng)選擇遠(yuǎn)端水平（或斜向）靜力鎖釘或動(dòng)態(tài)鎖釘，置入后合理連接鎖尾帽，穩(wěn)固螺旋刀片，細(xì)致操作，遇阻便停，禁止粗暴操作。

綜上所述，股骨轉(zhuǎn)子間骨折應(yīng)用閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療效果可靠，且手術(shù)時(shí)間短、出血少、術(shù)后恢復(fù)快，內(nèi)固定效果良好。

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