胡明君

遂寧市第一人民醫(yī)院骨科，四川遂寧 629000

脛骨平臺骨折是骨科常見疾病，患者多由于高能量損傷所致，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能。按照Schatzker分型[1]，將骨折類型屬于Ⅴ及Ⅵ型的骨折患者列為復(fù)雜性脛骨平臺骨折，該類骨折患者多合并軟組織損傷，且創(chuàng)傷較重，膝關(guān)節(jié)功能影響更嚴(yán)重，其預(yù)后較差。研究資料顯示，不同手術(shù)入路對患者的臨床療效及預(yù)后不同[2]。目前，關(guān)于各種手術(shù)入路的優(yōu)缺點(diǎn)及臨床療效的觀點(diǎn)仍存在爭議，為了進(jìn)一步探討不同手術(shù)入路對復(fù)雜脛骨平臺骨折患者的治療效果，該文回顧性分析了該院于2013年2月—2015年2月收治的該類患者的臨床資料，比較分析前外側(cè)入路排釘技術(shù)與雙側(cè)入路治療脛骨平臺骨折的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的53例復(fù)雜脛骨平臺骨折患者，入選患者對該研究均知情同意，簽署知情同意書，按照所采取的不同手術(shù)入路將其分為A組和B組，其中A組患者為采取前外側(cè)入路手術(shù)患者，共31例，男性 19例，女性 12例，年齡 18～70歲，平均（40.2±10.5）歲，受傷至手術(shù)時間間隔 3 h～6 d，平均（1.1±0.2）d，Schatzker分型：Ⅵ型 13 例，Ⅴ型 18 例；受傷原因：高空墜落傷13例，車禍傷17例，其他1例。B組患者采取雙側(cè)入路進(jìn)行手術(shù)，共22例，男性14例，女性 8 例，年齡 18～68 歲，平均（40.1±9.5）歲，受傷至手術(shù)時間間隔 4 h～5 d，平均（1.0±0.1）d，Schatzker分型：Ⅵ型7例，Ⅴ型15例；受傷原因：高空墜落傷7例，車禍傷14例，其他1例。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。該研究經(jīng)該院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)X線片、CT等檢查確診，均為復(fù)雜脛骨平臺骨折患者，Schatzker分型為Ⅵ型或Ⅴ型[3]；②患者均表現(xiàn)為不同程度的膝關(guān)節(jié)腫脹、劇烈疼痛、活動不便、功能活動障礙等臨床癥狀；③受傷至就診時間間隔＜2周。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：合并關(guān)節(jié)內(nèi)半月板、韌帶以及血管神經(jīng)損傷者排出在外。

1.2.2 治療方法 所有患者給予消腫和對癥治療，并采取手術(shù)治療，采取硬膜外麻醉或全麻，分別采取前外側(cè)入路或雙側(cè)入路行手術(shù)。（1）前外側(cè)入路手術(shù)：①患者取仰臥位，墊膝枕，并使患膝持輕度屈曲位，在髕骨外緣外側(cè)2 cm處做一縱行切口，切開闊筋膜并進(jìn)行適度筋膜下潛行剝離；②沿與平關(guān)節(jié)線水平方向在半月板下方將關(guān)節(jié)囊橫行切開，縫合外側(cè)半月板，伸直下肢，使脛骨平臺骨折顯露；③觀察關(guān)節(jié)面坍塌情況，采用骨刀在Gerdy結(jié)節(jié)外后側(cè)皮質(zhì)上開窗，并采用頂棒向關(guān)節(jié)面后外側(cè)塌陷方向撬撥，使膝關(guān)節(jié)伸直內(nèi)翻并屈曲內(nèi)翻，觀察關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況，適當(dāng)調(diào)整；④采用克氏針由外側(cè)及前側(cè)穿入，將外后方復(fù)位的骨塊固定，通過直視、C型臂X線機(jī)透視、骨膜剝離器探查等方式觀察骨折復(fù)位情況，然后將腓骨后上方的軟組織進(jìn)行充分剝離，放置內(nèi)固定物；⑤對開窗撬撥后存在骨缺損區(qū)域進(jìn)行同種異體骨植骨，將L型鋼板置于脛骨近端外側(cè)，鋼板近端放于腓骨頭上方偏后側(cè)，并植入4枚螺釘；⑥采用縫線縫合至鋼板釘孔及其周圍的軟組織處，常規(guī)留置引流管，并對皮下及皮膚進(jìn)行縫合，術(shù)畢。（2）雙側(cè)入路手術(shù)：患者麻醉后取仰臥位，采取前外側(cè)、后內(nèi)側(cè)雙切口聯(lián)合入路手術(shù)：①對于外側(cè)損傷嚴(yán)重者，采取前外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)小切口方式，對于內(nèi)側(cè)損傷嚴(yán)重者，則采取內(nèi)側(cè)切口聯(lián)合外側(cè)小切口方式。②前外側(cè)切口從髕骨外側(cè)1～2 cm處起，延伸向內(nèi)下方切開，直至脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)1 cm處，剝離脛骨前肌，使得脛骨外側(cè)髁骨折充分暴露；將半月板下筋膜組織橫行切開，并將外側(cè)半月板翻起，使脛骨外髁關(guān)節(jié)面充分暴露；直視下觀察關(guān)節(jié)面骨折狀況，在脛骨平臺坍塌下方骨皮質(zhì)處開窗，進(jìn)行撬撥復(fù)位；采用克氏針臨時固定坍塌的脛骨平臺，給予骨缺損處人工骨植骨或自體髂骨植骨，C型臂X線機(jī)透視良好后采用解剖型鋼板進(jìn)行固定。③后內(nèi)側(cè)切口則從脛骨內(nèi)緣做縱行切口，使得脛骨內(nèi)髁骨折暴露，注意保護(hù)骨膜血運(yùn)，然后清除骨折端的軟組織，復(fù)位骨折；采用L型或T型鋼板固定。④雙側(cè)切口間皮瓣寬度要在7 cm以上，然后放置引流管，常規(guī)關(guān)閉切口。

1.2.3 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后切口均給予負(fù)壓引流，引流時間在48～72 h之間，同時術(shù)后給予廣譜抗生素藥物7～10 d，并用石膏托進(jìn)行外固定；術(shù)后24 h后如患者疼痛緩解，則開始踝關(guān)節(jié)、股四頭肌活動鍛煉，復(fù)位滿意者可在術(shù)后3～12 d進(jìn)行膝、踝關(guān)節(jié)部位的屈伸功能鍛煉，注意要在下肢CPM機(jī)的輔助下進(jìn)行，然后拆除石膏后先進(jìn)行不負(fù)重鍛煉，于術(shù)后9～12周逐漸進(jìn)行完全負(fù)重行走鍛煉；每4周進(jìn)行X線復(fù)查，并采取適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挕?/p>

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)及術(shù)后引流情況。統(tǒng)計(jì)兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量。②所有患者隨訪12個月，采用HSS膝關(guān)節(jié)功能評分評估其膝關(guān)節(jié)功能[4]，HSS評分系統(tǒng)滿分100分，包括疼痛（30分）、活動范圍（18 分）、功能（22 分）、肌力（10 分）、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性（10 分）、屈曲畸形（10 分），總分＞85 分為優(yōu)，良：70～84分，中：60～69分，＜60分為差。③并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)兩組切口感染、下肢深靜脈血栓、皮膚壞死等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

研究數(shù)據(jù)采取SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理分析，用(±s)表示計(jì)量資料，兩組數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)；用百分比（%）表示計(jì)數(shù)資料，組間數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布時采用Fisher確切概率法檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及術(shù)后引流情況

A組和B組的手術(shù)時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）；A組術(shù)中出血量少于B組，術(shù)后引流量大于B組，分別比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)情況及術(shù)后引流量比較（±s）

表1 兩組手術(shù)情況及術(shù)后引流量比較（±s）

組別 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量(mL)術(shù)后引流量(mL)A（n=31）B（n=22）t值P值108.2±28.3 115.1±27.5 0.885 0.380 254.5±56.8 313.4±45.5 4.029 0.000 142.1±30.5 123.5±26.7 2.301 0.026

2.2 膝關(guān)節(jié)功能HSS評分及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

隨訪12個月結(jié)果顯示，A組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為71.0%，B組為81.0%，B組略高于A組，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，A組1例患者術(shù)后第7 d出現(xiàn)外側(cè)切口紅腫滲液，但未出現(xiàn)明顯發(fā)熱，實(shí)驗(yàn)室白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率升高，給予徹底清創(chuàng)術(shù)處理，并對術(shù)區(qū)進(jìn)行真空負(fù)壓引流，同時給予抗生素藥物抗炎治療3周后各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常。其余患者未出現(xiàn)感染、下肢深靜脈血栓、皮膚壞死、鋼板松動斷裂、骨不連以及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。見表2。

表2 兩組膝關(guān)節(jié)功能HSS評分及并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

該研究對該院近年收治的復(fù)雜脛骨平臺骨折患者的臨床資料進(jìn)行了分析，主要對比分析前外側(cè)入路與雙側(cè)入路手術(shù)的應(yīng)用情況，結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)時間方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而A組術(shù)中出血量為 （254.5±56.8）mL， 明顯小于B組的（313.4±45.5）mL，其術(shù)后引流量為（142.1±30.5）mL，明顯大于B組的（123.5±26.7）mL，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示兩種手術(shù)入路在手術(shù)時間方面較大差別，相比于雙側(cè)入路手術(shù)，前外側(cè)入路手術(shù)對患者的創(chuàng)傷更小，但其術(shù)后引流量較大。研究資料顯示[6-7]，目前治療復(fù)雜脛骨平臺骨折的手術(shù)入路包括膝正中入路、雙側(cè)入路、前外側(cè)入路等，如何能在較好暴露手術(shù)視野的同時避免皮膚血運(yùn)，從而有效降低皮膚壞死、切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生成為手術(shù)切口入路選擇的重中之重。范鑫斌等[8]研究結(jié)果顯示，前外側(cè)入路手術(shù)具有切口簡單、對患者創(chuàng)傷較小的特點(diǎn)，而雙側(cè)入路的優(yōu)勢在于針對間接復(fù)位困難的患者，該手術(shù)入路能夠更加準(zhǔn)確的進(jìn)行內(nèi)、外側(cè)復(fù)位，同時該入路手術(shù)對脛骨近端前內(nèi)側(cè)部位覆蓋的軟組織影響不大。該研究A組術(shù)中出血量小于B組，進(jìn)一步證實(shí)了前外側(cè)入路對患者創(chuàng)傷較小，同時該研究對兩組患者術(shù)后隨訪12個月結(jié)果顯示，A組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為71.0%,B組為81.0%，B組略高于A組，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，同時兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明兩種手術(shù)入路患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)均較為滿意，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險基本相當(dāng)，也提示兩種手術(shù)入路治療復(fù)雜脛骨平臺骨折中療效相當(dāng)。李勇等[9]研究結(jié)果顯示，雙側(cè)入路組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的優(yōu)良率為83.3%，前外側(cè)入路組優(yōu)良率為71.4%，與該研究結(jié)果基本一致。

有研究資料顯示[10-11]，在治療復(fù)雜脛骨平臺骨折中，采取雙側(cè)入路治療的患者絕大多數(shù)可獲得非常滿意的冠狀面復(fù)位，基本可避免膝內(nèi)翻的發(fā)生，不過該入路方式易發(fā)生皮片壞死。也有不少研究者認(rèn)為[12-13]，前外側(cè)切口的操作空間較小，操作醫(yī)師在手術(shù)中要仔細(xì)剝離腓骨小頭上部的軟組織，而且要在患者屈膝狀態(tài)下操作，以盡可能增加操作空間。Ruffolo MR等[14]研究指出，前外側(cè)切口不能對對側(cè)髁部骨折斷端進(jìn)行顯露和復(fù)位，而且患者術(shù)后負(fù)重活動時極易發(fā)生內(nèi)側(cè)髁部骨折塌陷，導(dǎo)致內(nèi)固定失效，從而引發(fā)嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。該研究中僅A組出現(xiàn)1例切口感染，兩組均未出現(xiàn)皮片壞死、骨關(guān)節(jié)炎、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，與上述研究觀點(diǎn)不一致，可能與該研究樣本量較小或隨訪時間較短有關(guān)。通過該研究發(fā)現(xiàn)，不同手術(shù)入路均存在各自的優(yōu)缺點(diǎn)及適用病例，并不應(yīng)單純以手術(shù)入路的不同來評價其治療復(fù)雜脛骨平臺骨折的效果，臨床實(shí)踐中應(yīng)依據(jù)患者的骨折特點(diǎn)進(jìn)行手術(shù)入路的選擇。一般而言，前外側(cè)入路比較適用于單純外側(cè)平臺塌陷或不塌陷、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面未塌陷且內(nèi)側(cè)髁未出現(xiàn)明顯位移患者，而雙側(cè)入路則更適用于雙踝骨折患者[15]。

綜上所述，前外側(cè)入路排釘技術(shù)與雙側(cè)入路在治療復(fù)雜脛骨平臺骨折中各有優(yōu)缺點(diǎn)及適應(yīng)證，應(yīng)依據(jù)患者骨折情況選取合適的入路方式。

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