何飛宏

云南省個舊市人民醫(yī)院普外科，云南個舊 661000

Mirizzi綜合征指的是膽囊管、膽囊頸部結(jié)石發(fā)生嵌頓、壓迫等引起一系列炎癥、絞痛、發(fā)熱及黃疸等癥候群，膽囊結(jié)石疾病的中后期，多數(shù)急性起病或者慢性反復(fù)發(fā)作[1]。臨床上有膽囊炎癥病史的患者多并發(fā)右上腹痛、肝功能損傷、膽管炎癥、梗阻性黃疸等，考慮Mirizzi綜合征診斷[2]。研究已證實Mirizzi綜合征術(shù)前明確診斷率較低[3]，目前臨床上應(yīng)用腹部CT檢查及內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影檢查等，輔助檢查來提高診斷正確率[4]。手術(shù)治療此病術(shù)中因為膽囊與周圍組織器官的黏連，組織增厚，不能明確其解剖位置，操作者處理不當(dāng)易造成膽管損傷[5-6]。該次研究回顧性分析該院2016年2月—2017年2月收治的100例Mirizzi綜合征患者的臨床信息，根據(jù)其臨床特點，分析Mirizzi綜合征患者采用不同的手術(shù)方式治療后的療效及預(yù)后?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院100例Mirizzi綜合征手術(shù)治療的患者作為研究對象，其中，男性39例，女性61例，年齡范圍是 20～79 歲，平均年齡為（45.1±3.5）歲，病程為 10 d～20年，平均病程為（7.2±0.4）年，所選患者臨床表現(xiàn)均有不同程度的右上腹疼痛，伴有發(fā)熱、寒顫者42例，皮膚及鞏膜黃染者86例，所有患者入院后均基于血常規(guī)、肝功能及腹部超聲檢查，其中血常規(guī)檢查結(jié)果示白細(xì)胞＞10×109/L的患者78例。肝功能檢查結(jié)果示：血清膽紅素水平正常的患者12例，17～34 μmol/L的患者 10 例，～170 μmol/L 的患者 35 例，～340 μmol/L的患者40例，＞340 μmol/L的患者1例，血清膽紅素升高的患者中，直接膽紅素與間接膽紅素之比都大于1，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高的患者76例。腹部超聲檢查提示均有膽囊結(jié)石，直徑約0.5～4.2 cm，膽囊壁增厚大于5 mm的患者有82例，提示膽囊頸部或膽囊管結(jié)石嵌頓14例，合并肝內(nèi)膽囊擴(kuò)張18例，合并膽囊壁增厚15例，膽總管都沒有明顯增粗。必要時給予進(jìn)一步行腹部CT檢查及內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影（endoscopic retrogradecholangiopancreatography，ERCP）檢查20例。檢查結(jié)果示肝膽管與膽囊管匯合處狹窄3例、充盈缺損患者15例，顯影不佳2例。按Csendes分型標(biāo)準(zhǔn)，I型患者43例，II型患者有35例，III型患者13例，IV型患者9例。

1.2 方法

選取該院Mirizzi綜合征患者100例作為研究對象，根據(jù)其不同分型應(yīng)用不同的手術(shù)方式，I型患者為膽囊壺腹部、膽囊頸部結(jié)石使膽總管受到壓迫，未發(fā)生膽管瘺的，應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除術(shù)，II型患者為膽囊膽管瘺已經(jīng)形成，瘺管口徑是膽總管周徑1/3以下，首先切開取石，在膽囊鏡下明確膽道解剖關(guān)系后，修補(bǔ)膽管瘺口，修復(fù)膽囊瓣，遠(yuǎn)側(cè)膽總管放置T管引流；III型患者瘺管口徑是膽總管周徑1/3～2/3，應(yīng)用修補(bǔ)缺損瘺口，腹腔探查，放置T管引流；IV型患者膽囊膽管瘺缺損大于膽總管周徑的2/3，炎癥、瘢痕以及膽管壁血液供應(yīng)不足造成嚴(yán)重破壞膽管壁的，應(yīng)用肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。

2 結(jié)果

選取該院Mirizzi綜合征患者100例作為研究對象，根據(jù)其不同分型應(yīng)用不同的手術(shù)方式，其中腹腔鏡手術(shù)65例，開腹手術(shù)35例，所有Mirizzi綜合征患者，在術(shù)后出現(xiàn)膽瘺的5例，給予充分引流后均康復(fù)出院。其中，開腹手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)膽瘺5例，腹腔鏡手術(shù)患者未出現(xiàn)。

I型患者43例中，單純進(jìn)行膽囊切除術(shù)的31例，膽囊切除保留膽囊徑的12例；II型患者有35例中，直接進(jìn)行修補(bǔ)術(shù)的19例，對殘留的帶蒂膽囊瓣進(jìn)行修補(bǔ)的16例，均放置T管引流；III型患者13例中，對殘留帶蒂膽囊瓣進(jìn)行修補(bǔ)瘺口術(shù)的4例，對帶血管蒂的胃小彎處胃壁組織瓣進(jìn)行修補(bǔ)術(shù)的9例，均放置T管引流；IV型患者9例中，應(yīng)用肝總管空腸Rouxen-Y吻合術(shù)9例，放置T管引流。見表1和表2。

表1 不同手術(shù)膽瘺發(fā)生情況比較

3 討論

有大部分研究人員認(rèn)為Mirizzi綜合征發(fā)生的主要原因是大結(jié)石[7-9]，但經(jīng)過大量研究分析證實大小為5～15 mm的結(jié)石在膽囊頸部和膽囊管發(fā)生嵌頓的幾率較高[10]，從而導(dǎo)致Mirizzi綜合征發(fā)生。Mirizzi綜合征是一類復(fù)雜的病理改變，由輕到重分為5個階段[11]，第一階段是結(jié)石推移造成肝總管變窄；第二階段是結(jié)石在膽囊發(fā)生嵌頓和膽囊炎性病變，切除膽囊炎癥才得以控制；第三階段是膽管一系列炎癥、潰瘍、結(jié)石以及肝總管狹窄；第四階段是膽囊管或膽管形成瘺管；第五階段是膽總管纖維樣改變，形成狹窄、梗阻等。不同的階段臨床表現(xiàn)不同。

Mirizzi綜合征的手術(shù)治療主要是切開取石、切除已經(jīng)病變的膽囊，解除膽管梗阻、修補(bǔ)缺損的膽管，術(shù)后膽汁充分引流[12]。減少手中過程中操作者不當(dāng)處理損傷膽管和修補(bǔ)瘺口是手術(shù)的中心問題，手術(shù)操作者對Mirizzi綜合征的經(jīng)驗知識是預(yù)防手術(shù)過程中損傷膽道的關(guān)鍵。Mirizzi綜合征的臨床癥狀和體征特異性不高，此病患者多數(shù)由右上腹疼痛等癥狀急診收入院，超聲檢查可以探查膽囊管及膽囊頸部處的結(jié)石嵌頓，但更多的是在手術(shù)過程中明確診斷[13]。該次研究回顧性分析該院100例Mirizzi綜合征患者，術(shù)后出現(xiàn)膽瘺的患者，給予充分引流后均康復(fù)出院。

表2 不同類型疾病手術(shù)情況比較

綜上所述，Mirizzi綜合征由于解剖位置復(fù)雜，手術(shù)操作難度大，術(shù)后并發(fā)癥也較多，因此術(shù)前明確診斷和術(shù)中謹(jǐn)慎操作，手術(shù)醫(yī)生根據(jù)患者不同臨床特點采取適合患者的手術(shù)方式，可以有效防止并發(fā)癥，提高患者預(yù)后恢復(fù)。

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