雖起步較晚，但清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院的Attending制度卻因其獨(dú)有的特色成為了現(xiàn)代醫(yī)療管理制度的一個(gè)典范。

2011年7月，北京市衛(wèi)生局提出在7家醫(yī)院試行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。在探索中，有些醫(yī)院只是在三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制的基礎(chǔ)上，把主治醫(yī)師的稱呼改為了Attending醫(yī)師，這是形式化的改革而非實(shí)質(zhì)制度改革；還有的醫(yī)院施行科室競(jìng)聘制度，只在部分科室推行主診醫(yī)師組，而其他科室保留三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，在人員管理、績(jī)效管理、評(píng)聘考核等方面施行兩套管理制度。

Attending醫(yī)師負(fù)責(zé)制在臺(tái)灣長(zhǎng)庚醫(yī)院實(shí)施較為成熟，故清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“清華長(zhǎng)庚”）自開業(yè)之初，即果斷引入該項(xiàng)制度。清華長(zhǎng)庚的Attending和其他同儕醫(yī)院施行的主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制在矩陣式組織管理方式上具有一致性，但制度細(xì)節(jié)上的區(qū)別，決定了清華長(zhǎng)庚Attending的高質(zhì)量與高水平。

一個(gè)中心五大特色

清華長(zhǎng)庚結(jié)合現(xiàn)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制的優(yōu)點(diǎn)，經(jīng)過近兩年的制度試行及探索，逐步形成了體系嚴(yán)謹(jǐn)、配套健全的制度體系。制度的實(shí)行獲得了臨床醫(yī)生、行政團(tuán)隊(duì)、醫(yī)院病患三方的高度認(rèn)可，實(shí)現(xiàn)了管理標(biāo)準(zhǔn)化、考核數(shù)量化、勞酬科學(xué)化、選擇自主化。

中國工程院院士、清華長(zhǎng)庚院長(zhǎng)董家鴻介紹，清華長(zhǎng)庚Attending制以Attending醫(yī)師為中心，行政助理、專科護(hù)理師、營(yíng)養(yǎng)師、臨床藥師等環(huán)繞其周圍，為Attending醫(yī)師提供一切盡可能的幫助（圖1）。與其他醫(yī)院相比，清華長(zhǎng)庚的Attending制具有以下五大特點(diǎn)。

第一，Attending醫(yī)師資格確定嚴(yán)謹(jǐn)。Attending醫(yī)師由科主任評(píng)定臨床技能并審核推薦，經(jīng)醫(yī)師資格審查委員會(huì)審查，呈報(bào)院長(zhǎng)核準(zhǔn)后授權(quán)醫(yī)療項(xiàng)目?？浦魅蚊磕甓刃略鍪跈?quán)并檢討授權(quán)合理性、診療能力適任性或針對(duì)特殊項(xiàng)目進(jìn)行例行再授權(quán)。對(duì)于Attending醫(yī)師有醫(yī)療過當(dāng)行為、醫(yī)療疏失的具體事實(shí)且情節(jié)嚴(yán)重或其他特殊狀況時(shí)，由科主任提出授權(quán)中止申請(qǐng)，暫停其部分職務(wù)行使權(quán)限。通過對(duì)職務(wù)行使權(quán)的授予、再授權(quán)、中止授權(quán)環(huán)節(jié)，確保授權(quán)合理性并激發(fā)其工作積極性。

圖1 清華長(zhǎng)庚以Attending醫(yī)師為中心

第二，汲取三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制的優(yōu)點(diǎn)。三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制通過下級(jí)匯報(bào)及上級(jí)指導(dǎo)，形成一個(gè)完整的診療系統(tǒng)，結(jié)合主治醫(yī)師能動(dòng)性及上級(jí)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)，確保診療效率及準(zhǔn)確性。清華長(zhǎng)庚汲取三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制的優(yōu)點(diǎn)，目前實(shí)行的是科主任領(lǐng)導(dǎo)下的Attending醫(yī)師負(fù)責(zé)制，建立上下級(jí)醫(yī)師關(guān)系組，聘任Attending醫(yī)師職級(jí)為主治、副主任或主任醫(yī)師。

第三，醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)范。與臺(tái)灣長(zhǎng)庚Attending醫(yī)師負(fù)責(zé)制一致，清華長(zhǎng)庚授予Attending權(quán)限的資質(zhì)要求下沉至經(jīng)考核合格的主治醫(yī)師。但現(xiàn)階段下，考量與臺(tái)灣醫(yī)師培養(yǎng)體系及學(xué)制的差異，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試點(diǎn)探索過渡期間，為彌補(bǔ)主治級(jí)醫(yī)師獨(dú)立性不足并有效防范醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)，清華長(zhǎng)庚創(chuàng)造性地實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量管理過渡方案，即醫(yī)囑開立、治療計(jì)劃、病情解釋及其他醫(yī)療咨詢以“Attending醫(yī)師執(zhí)行或說明，上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)”為原則。

第四，醫(yī)療責(zé)任歸屬明確。由Attending醫(yī)師承擔(dān)病歷撰寫、醫(yī)保申報(bào)申復(fù)、拒付等責(zé)任，上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量審查督導(dǎo)等責(zé)任。發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議時(shí)，由Attending醫(yī)師承擔(dān)主要責(zé)任。下級(jí)醫(yī)師向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)過錯(cuò)造成不良后果的，由相應(yīng)委員會(huì)商議判定責(zé)任歸屬比例。無法明確厘清責(zé)任歸屬時(shí)，建議具體責(zé)任劃分由醫(yī)療評(píng)估會(huì)議進(jìn)行討論。

第五，病歷資料記錄合理。在主治級(jí)Attending醫(yī)師負(fù)責(zé)下，依據(jù)上級(jí)醫(yī)師關(guān)系組制度，組內(nèi)上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在規(guī)定時(shí)間完成查房并記錄病歷。主診醫(yī)師為副主任級(jí)以上職稱，科主任考量后認(rèn)為不需要指定上級(jí)醫(yī)師者，則除了在疑難病歷團(tuán)隊(duì)討論或團(tuán)隊(duì)診療的情形下，可以無上級(jí)醫(yī)師查房記錄，由主診Attending醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行診療作業(yè)并完成病歷書寫。輸血申請(qǐng)等臨床權(quán)限申請(qǐng)單簽字也依如上原則。

“清華長(zhǎng)庚特有的Attending模式，既原汁原味，又落地有聲?！币晃会t(yī)療界學(xué)者評(píng)價(jià)道。

薪酬體系科學(xué)合理

建立制度并不難，難在制度的融合和落地。為了更好地在醫(yī)院推行Attending醫(yī)師負(fù)責(zé)制，清華長(zhǎng)庚為Attending醫(yī)師配套了科學(xué)合理的績(jī)效薪酬體系，使權(quán)、責(zé)、利高度統(tǒng)一（圖2）。

清華長(zhǎng)庚醫(yī)政組組長(zhǎng)何紀(jì)毅告訴記者，醫(yī)院首先確立了合理的PF醫(yī)師費(fèi)比例，依照醫(yī)師投入的精力、技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等指標(biāo)，提高了醫(yī)師費(fèi)用，包含診斷、檢查、治療、麻醉、手術(shù)等，明確Attending執(zhí)行者可獲得獎(jiǎng)金，鼓勵(lì)優(yōu)勞優(yōu)得。

其次，醫(yī)院關(guān)注醫(yī)師費(fèi)總支出核算與持續(xù)校正，依據(jù)醫(yī)院屬性、競(jìng)爭(zhēng)力醫(yī)師目標(biāo)薪資、?？凭獍l(fā)展等實(shí)際情況，確定目標(biāo)醫(yī)師費(fèi)總額占總醫(yī)療支出值（中國為10%～15%），持續(xù)進(jìn)行調(diào)整校正。

再次是引入臺(tái)灣長(zhǎng)庚醫(yī)院“基于團(tuán)隊(duì)照護(hù)”的理念，以專科為單位實(shí)施Attending醫(yī)師費(fèi)用合并二次分配，分配原則一般依照個(gè)別醫(yī)師在服務(wù)、教學(xué)及研究等方面的表現(xiàn)并衡量其對(duì)科內(nèi)總體貢獻(xiàn)。分配方案中以客觀化指標(biāo)為主，主觀評(píng)價(jià)起調(diào)節(jié)性作用，按照預(yù)先規(guī)劃的分配原則，一次性分配到每個(gè)醫(yī)師。

此外，為了保障Attending醫(yī)師基本生活和出國進(jìn)修時(shí)的收入，并針對(duì)一些不適合衡量績(jī)效的特殊?？疲ㄈ缇窨疲t(yī)院設(shè)立了保障薪制度。例如，某Attending醫(yī)師該月份都正常出勤并執(zhí)行醫(yī)療任務(wù)，但該月份的收入?yún)s不甚理想，醫(yī)院就會(huì)從超限基金中提撥基本保障薪資，以維持該醫(yī)師的基本收入。這項(xiàng)制度對(duì)于一些年資較低的醫(yī)師，以及就職于新開設(shè)院區(qū)的醫(yī)師來說是一項(xiàng)基本的保障。

科學(xué)合理的薪酬體系推動(dòng)該制度在清華長(zhǎng)庚的再次升級(jí)。2016年12月，清華長(zhǎng)庚正式向北京醫(yī)管局申報(bào)實(shí)施Attending醫(yī)師負(fù)責(zé)制度施行成果及正式運(yùn)行該項(xiàng)制度的進(jìn)一步計(jì)劃，得到北京醫(yī)管局領(lǐng)導(dǎo)的高度重視。2017年1月，北京醫(yī)管局聯(lián)合多家醫(yī)院醫(yī)務(wù)處處長(zhǎng)一行赴清華長(zhǎng)庚實(shí)地考察，對(duì)實(shí)施情況表示充分認(rèn)可，確定清華長(zhǎng)庚是北京市第一家正式推行Attending醫(yī)師負(fù)責(zé)制的醫(yī)院。

董家鴻表示，雖然國家層面至今沒有明確出臺(tái)推廣主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的文件，但該制度的精神符合我國醫(yī)改方向。Attending制度在清華長(zhǎng)庚建立起有競(jìng)爭(zhēng)、有責(zé)任、有激勵(lì)、有約束、有活力的運(yùn)行機(jī)制，使醫(yī)務(wù)人員的工作積極性大幅度提高，工作量全面提升，服務(wù)態(tài)度明顯改善，體現(xiàn)了一切“以患者為中心”的服務(wù)理念。

董家鴻建議，醫(yī)院在實(shí)行Attending制度時(shí)，應(yīng)注意確保各診療組間能力的平衡，形成組與組間良好健康的競(jìng)合關(guān)系，建立科學(xué)合理的最大工作負(fù)荷量，在最大效用發(fā)揮醫(yī)師精力的同時(shí)，確保其有時(shí)間開展教學(xué)和科研，保持其學(xué)習(xí)及創(chuàng)新能力。

圖2 清華長(zhǎng)庚的薪酬體系