醫(yī)師責任險可豐富醫(yī)療風險共擔機制。

3月26日，在深圳市醫(yī)師協(xié)會的推動下，深圳醞釀多時的醫(yī)師執(zhí)業(yè)責任保險(以下簡稱“醫(yī)師責任險”)正式推出。未來，這一險種或?qū)⒆叱錾钲?，向全國更多醫(yī)師推開。醫(yī)師責任險的推出，讓醫(yī)療風險共擔機制話題，再次備受矚目。

目前，面向醫(yī)療機構(gòu)銷售的醫(yī)療責任險，在我國已推出多年，面對醫(yī)療糾紛和事故，仍顯力不從心。在深圳醫(yī)師責任險推出之際，《中國醫(yī)院院長》雜志記者得到的反饋是，新險種推出首先必須點贊，因為它將進一步豐富醫(yī)院現(xiàn)有風險共擔機制。

醫(yī)師責任險，叫好之后還須叫座。這一險種被業(yè)界普遍接受、達到廣覆蓋規(guī)模，并發(fā)揮應有的作用，還需要業(yè)界共同努力。

多份護身符

“醫(yī)師責任險廣泛推開是大趨勢”，北京大學附屬腫瘤醫(yī)院副院長沈琳直言。

近年來，國家對構(gòu)建和諧醫(yī)患關系格外重視，建立完善的醫(yī)療風險共擔機制對緩解醫(yī)患矛盾也有著積極意義。在多次全國衛(wèi)生工作會議上，不少專家呼吁，醫(yī)師責任險，應與醫(yī)療意外險、醫(yī)療責任險并行，以便更好地分解賠付壓力，從而促進醫(yī)患關系的改善。

目前，醫(yī)療機構(gòu)往往在醫(yī)療糾紛中承擔主要責任，有時甚至是全部責任。2017年1月1日起施行的《深圳經(jīng)濟特區(qū)醫(yī)療條例》中，深圳以法律的形式要求界定醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師責任。這意味著在醫(yī)療糾紛中，醫(yī)師也需要承擔相應的責任。

深圳市醫(yī)師協(xié)會執(zhí)行會長王天星介紹，目前，深圳醫(yī)療機構(gòu)大多購買的是醫(yī)療執(zhí)業(yè)責任險（以下簡稱“醫(yī)療責任險”）。這一險種賠償?shù)尼t(yī)療主體是醫(yī)療機構(gòu)。而在發(fā)生醫(yī)療事故后，醫(yī)院更多以內(nèi)部追責的形式對醫(yī)師個人進行處罰。

這一部分費用雖不是整個賠償中的“大頭”，但有時依然為醫(yī)生帶來不小的經(jīng)濟壓力?！搬t(yī)師責任險，一方面能分擔醫(yī)院對醫(yī)生內(nèi)部追責的費用；另一方面，隨著多點執(zhí)業(yè)、自由執(zhí)業(yè)的推進，更能為醫(yī)師提供保障?！蓖跆煨翘龟?。

2013年起，代表醫(yī)師權益的深圳市醫(yī)師協(xié)會，就擔起了保險公司與醫(yī)師的“中間人”，開始著手調(diào)研醫(yī)師責任險相關事宜。

在我國，醫(yī)師責任險并非新鮮事，此前也有不少地方有探索。記者了解到，在此前探索的基礎上，深圳醫(yī)師責任險重點在保費、賠償限額、責任鑒定、續(xù)保變動等方面做了精細設計。

其中，深圳把醫(yī)師責任險分為四檔?；鶞时ＹM則分別為2700元、2250元、1800元和720元，對應的單筆事故賠償限額分別為120萬元、80萬元、50萬元和10萬元，累計賠償限額分別為400萬元、200萬元、100萬元和30萬元。與其他地方一樣，該險仍是本著自愿、自費的原則。

在基準保費的計算上，深圳引進了“執(zhí)業(yè)范圍調(diào)整因子”和“醫(yī)師職稱調(diào)整因子”兩個概念。其中，執(zhí)業(yè)范圍調(diào)整因子根據(jù)歷年來不同科室發(fā)生醫(yī)療糾紛的風險情況評定相關系數(shù)，0.6～2不等；在醫(yī)師職稱調(diào)整因子上，主任醫(yī)師為1.2，副主任醫(yī)師為1.1，主治醫(yī)師為1，住院醫(yī)師為0.9，助理醫(yī)師為0.8。

同時，考慮到醫(yī)療糾紛在發(fā)生上存在一定的滯后性，所以，在醫(yī)師執(zhí)業(yè)責任險上確定了“期內(nèi)發(fā)生制”原則。在理賠時效上，醫(yī)療損害的報告期為保險期間截止日起5年，艾滋病、丙肝案例的報告期為10年。

在如何確保評鑒的客觀性上，深圳市醫(yī)師協(xié)會與江泰保險經(jīng)紀股份公司負責建立及管理“深圳醫(yī)師執(zhí)業(yè)責任保險理賠處理中心”。據(jù)中國平安保險股份有限公司總經(jīng)理馬纓介紹，該理賠中心是保險公司認可的第三方機構(gòu)，主要負責對發(fā)生的醫(yī)療糾紛進行調(diào)查、評估及后續(xù)索賠工作，同時，確保保險公司依法依約、及時賠付。

“會有專門的評鑒專家?guī)?，對于涉事醫(yī)師相關利益方，在評鑒過程中也會回避，此外，如果患者需要，我們會通過醫(yī)師協(xié)會邀請廣州甚至外地的專業(yè)專家團隊，對醫(yī)療糾紛進行分析定責?！蓖跆煨钦f。

當然，醫(yī)師責任險是“護身符”，也有“緊箍咒”。類似于交通保險，醫(yī)師責任險對醫(yī)生的“約束”體現(xiàn)在續(xù)保階段。續(xù)保部分會根據(jù)被保險人上年度保險事故發(fā)生情況進行調(diào)整。其中發(fā)生保險事故次數(shù)0次，調(diào)整因子為0.9，而3次以上，則調(diào)整因子為2。這對醫(yī)師本人來說，也有著經(jīng)濟上的制約。

“伴隨著醫(yī)師執(zhí)業(yè)責任險的實施，未來將理順醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師個人在醫(yī)療糾紛中的責任關系?！蓖跆煨翘龟悺?/p>

反應不一

醫(yī)師責任險雖然只是在深圳探索，但是很多外地醫(yī)生也開始關注。記者在走訪中獲悉，醫(yī)生對醫(yī)師責任險的反應不一，有的醫(yī)生對該險種期待已久，但有的醫(yī)生反應冷淡。

他們關注的焦點則是，醫(yī)師責任險該由誰購買？保險公司的服務是否完善？險種涵蓋的范圍有多廣？

曾在日本工作兩年的胃腸外科副主任醫(yī)生趙江寧第一個購買了醫(yī)師責任險。在她看來，購買醫(yī)師責任險是再正常不過的事情。因為在一些發(fā)達國家，沒有醫(yī)師責任險，就沒有機構(gòu)愿意聘用。

“不一定發(fā)生醫(yī)療事故的風險大才購買，更多的是給自己多一份執(zhí)業(yè)保障?！壁w江寧認為，購買醫(yī)師責任險與個人的保險意識有很大的關系。

表1 當下，醫(yī)療風險共擔大致險種及其側(cè)重

如趙江寧者，固然有之。大多數(shù)受訪醫(yī)生對醫(yī)師責任險也表示期待，不過落實到是否愿意掏錢購買的時候，他們還有一些現(xiàn)實的考量。

青島市第三人民醫(yī)院急診科主任于增智認為，醫(yī)生是否購買醫(yī)師責任險往往會評估兩方面：一是自己的執(zhí)業(yè)風險如何，即處在高低風險差異較大的科室比較，購買的意愿懸殊較大；二是考慮保費的金額是否在自己可承受的范圍內(nèi)。兩者都在自己的邊界范圍內(nèi)，才可能自行出資購買。

“有兩點對醫(yī)生是有利的：其一，因醫(yī)師責任險是對醫(yī)院內(nèi)部追責的一個保障，醫(yī)師可以免去考慮保險公司不賠付的擔憂；其二，有外地會診的醫(yī)生，完全有必要購買醫(yī)師責任險?！庇谠鲋歉嬖V《中國醫(yī)院院長》。但他認為，醫(yī)師責任險保費不應該太高。

他分析說，原因有三：其一，小的事故能私了的就私了了，只有大的事故才可能出險，而大事故的概率相對較低；其二，醫(yī)師責任險沒有被騙保風險；其三，低額的保費能促進廣覆蓋，大數(shù)法則對保險公司也是有利的。

不少醫(yī)生則希望醫(yī)院能支付購買醫(yī)師責任險的保費。一個不愿透露姓名的醫(yī)生認為，按照過往的賠償分成，最后落實到醫(yī)生的賠償金額并不“龐大”，賠償?shù)摹按箢^”是醫(yī)院，該險種的另一大受益者其實是醫(yī)療機構(gòu)，誰受益多就應由誰來買單，所以，醫(yī)院應該承擔這筆費用。

深圳一醫(yī)務科人員也算了一筆賬，以擁有千位醫(yī)護人員的大型綜合醫(yī)院為例，不計耗費精力，醫(yī)院一年為一般醫(yī)療糾紛買單的金額約為60萬至100萬元。按照醫(yī)師責任險保費計算開支，這筆保險費用還是比較“劃算”的，醫(yī)院應該會很樂意為此買單。

于增智擔心醫(yī)院不愿意部分分擔醫(yī)師責任險費用。一方面，醫(yī)院內(nèi)部追責，目的就是警示作用，提高醫(yī)生的自律。另一方面，醫(yī)師責任險受益主體主要是醫(yī)師個人。

至于是否有一天，也與國外一樣，醫(yī)生不購買醫(yī)師責任險，就沒有醫(yī)院樂意聘用？于增智認為，這樣的概率很小，因為中國的醫(yī)療體制不同于國外，醫(yī)生仍是單位人。

柳州市人民醫(yī)院院長李寧寧發(fā)表了類似的觀點。他認為，醫(yī)師責任險有西方醫(yī)療體系的大背景，是醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)后的個人執(zhí)業(yè)工作責任險，而與我國當下醫(yī)師工作崗位的定性不一致。因此，在目前的情況下，醫(yī)師責任險肯定是不容易推出去的。

相比于醫(yī)師責任險，李寧寧更青睞于醫(yī)療意外險，而且在柳州市人民醫(yī)院已經(jīng)開始推行這一險種?！搬t(yī)療意外險，是保險公司與患者之間的險種，可以彌補出現(xiàn)醫(yī)療意外，又不是醫(yī)療事故的賠償。”

90% 以上海為例，采取的是由原上海衛(wèi)生局和醫(yī)學會牽頭，使近90%的非營利性醫(yī)院投保。多項舉措并施，醫(yī)療責任險才打下如今的“江山”。

推廣阻力重重

一個現(xiàn)象的形成，不僅受利益相關方態(tài)度的影響，更取決于所在領域的環(huán)境原因。有時候，環(huán)境原因往往比技術和商業(yè)上的原因要重要得多。那么，目前，當下我國醫(yī)療風險共擔機制的現(xiàn)狀又是怎樣的呢（表1）？

記者了解發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)療風險共擔機制中，醫(yī)師責任險不是補充醫(yī)療責任險的唯一途徑。事實上，在不期望商業(yè)醫(yī)療責任險緩解醫(yī)療糾紛情況下，不少醫(yī)院自設有“醫(yī)院風險基金”，用于醫(yī)患糾紛賠償?shù)闹Ц?，被業(yè)內(nèi)人戲稱為醫(yī)院的“土保險”。而且，這一做法在商業(yè)醫(yī)療責任險出現(xiàn)之前有，推行之后，仍然有不少地方并存有醫(yī)院風險基金。

中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司河南分公司的蘇占偉曾經(jīng)撰文指出，河南省醫(yī)療責任風險分擔機制主要采用三種形式：一是共保型醫(yī)療責任保險，即多家保險公司組成聯(lián)合共保體，采取統(tǒng)一產(chǎn)品和費率共同承擔醫(yī)責險；二是自主經(jīng)營性醫(yī)責險，主要針對縣級以上公立醫(yī)院之外的醫(yī)療機構(gòu)；三是醫(yī)療責任風險基金。

同樣，福建省也存在兩種形式：一是向保險機構(gòu)購買醫(yī)療責任保險；二是衛(wèi)生行政部門組織醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合設立醫(yī)療責任保險基金，由參與醫(yī)院自愿交納一定數(shù)額的資金，存入指定賬戶，由保險公司管理并收取管理費，各參與醫(yī)院按照等級、工作量確定提取比例和賠償標準，?？顚Ｓ?。

鎮(zhèn)江市則構(gòu)建了醫(yī)療責任險、醫(yī)療意外險和無過錯醫(yī)療損害救助“三位一體”的醫(yī)療損害風險共擔機制。無過錯醫(yī)療損害救助則是患者遭受無過錯醫(yī)療損害后，根據(jù)《鎮(zhèn)江市無過錯醫(yī)療損害救助辦法》，為患者及其親屬提供的一次性資金資助。

在北京、廣州等地，不少醫(yī)院開始引入“手術意外險”，在患者手術前等簽署是否購買的意愿。手術意外險主要用于對患方的賠償，這種避免患者人財兩空的探索，也得到不少醫(yī)院管理者的青睞。但因購買者指定是患者，推行開來難度較大。

基于上述情況，鎮(zhèn)江市推出的醫(yī)療意外險，購買者為醫(yī)療機構(gòu)，受益者是患者，從而避免了上述矛盾。

多種附加險的并存，無疑也為醫(yī)師責任險的廣覆蓋增加了挑戰(zhàn)。當有眾多途徑可選時，比較優(yōu)劣、衡量得失是人們慣用的思維。

與此同時，醫(yī)療責任險推廣的前車之鑒，也提示著推行醫(yī)師責任險的前路之難。醫(yī)療責任險起步較晚，基礎薄弱，1989年才出現(xiàn)以商業(yè)保險為組織模式的醫(yī)療責任險。

據(jù)李寧寧介紹，醫(yī)療責任險推出以來，曾出現(xiàn)一個“怪圈”：一方面，醫(yī)療糾紛、醫(yī)患沖突激增，市場急需醫(yī)療責任險；另一方面，醫(yī)療責任險軟肋極多，投保率低得驚人。

于是，不少地方提出統(tǒng)一投保或強制醫(yī)療責任險，要求所有國有民營醫(yī)療機構(gòu)必須參加醫(yī)療責任險。也有些地方嘗試軟措施，提高醫(yī)療責任險的覆蓋率。以上海為例，采取的是由原上海衛(wèi)生局和醫(yī)學會牽頭，使近90%的非營利性醫(yī)院投保。多項舉措并施，醫(yī)療責任險才打下如今的“江山”。

在確實有需求，且只有“土保險”的情況下，醫(yī)療責任險仍遭遇推行難。而對于已在醫(yī)療責任險的“保護傘”下的醫(yī)生而言，由自己出資購買醫(yī)師責任險的意愿會有多強，就可想而知了。