溫伊莉，王 琳，方錦川

(深圳市福田區(qū)婦幼保健院超聲科，廣東 深圳 518045)

隨著二胎政策的放開，行輸卵管保守性手術(shù)治療、仍有生育需求的患者數(shù)量急劇增高，因而術(shù)后輸卵管功能評(píng)估十分重要，常規(guī)檢查方法有子宮輸卵管超聲造影(HyCoSy)、子宮輸卵管碘油造影術(shù)、輸卵管通液術(shù)、腹腔鏡直視下輸卵管通液術(shù)及宮腔鏡下輸卵管插管通液術(shù)等[1]，其中以腹腔鏡直視下輸卵管通液術(shù)為檢查金標(biāo)準(zhǔn)[2]。目前，二維和三維超聲造影已普遍用于評(píng)估輸卵管通暢性，而四維超聲造影(4D-HyCoSy)可全程立體顯示輸卵管的形態(tài)和走形，可實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)的觀察輸卵管內(nèi)造影劑的運(yùn)動(dòng)情況和盆腔彌散情況[3]，有研究[4]證實(shí)其檢查準(zhǔn)確率達(dá)到95%～98%。本研究探討經(jīng)陰道子宮輸卵管4D-HyCoSy(TVS 4D-HyCoSy)在評(píng)價(jià)輸卵管妊娠保守性手術(shù)后輸卵管通暢性中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)

1)年齡≥18歲。2)知曉本次研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書。3)均于月經(jīng)干凈后3～10 d進(jìn)行檢查，期間無(wú)性生活。4)15 d內(nèi)白帶常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果 為以下。5)3月內(nèi)的人類免疫缺陷病毒(HIV)為陰性。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

合并盆腔生殖器急性炎癥和腫瘤，內(nèi)分泌異常。

1.3 研究對(duì)象

選擇2016年6月至2017年6月在深圳市福田區(qū)婦幼保健院行輸卵管妊娠保守性手術(shù)的患者200例，均符合以上入選、排除標(biāo)準(zhǔn)，均于術(shù)后3個(gè)月行TVS 4D-HyCoSy檢查。其中64例患者均在TVS 4D-HyCoSy檢查后2個(gè)月行腹腔鏡直視下輸卵管通液術(shù)檢查。年齡20～40歲，平均(29.34±4.52)歲。

1.4 研究方法

1.4.1 儀器及造影劑

儀器為美國(guó)GE公司生產(chǎn)的Voluson E8四維彩色多普勒超聲診斷儀，RIC5-9-D型陰道四維超聲探頭，探頭頻率為5.0～9.0 MHz；超聲造影劑為注射用六氟化硫微泡(SonoVue，瑞士BRACCO公司，批號(hào)：J20080052)，59 mg·支-1。使用前將59 mg的注射用六氟化硫微泡的凍干粉末用5 mL的0.9%氯化鈉注射液稀釋，充分搖勻溶解，呈微泡混懸液。然后，取2 mL混懸液加入20 mL的0.9%氯化鈉溶液配制成造影劑。

1.4.2 檢查方法

TVS 4D-HyCoSy：1)對(duì)患者取膀胱截石位，啟動(dòng)2D程序，使用陰道探頭進(jìn)行掃查，觀察子宮形態(tài)、大小和雙側(cè)卵巢位置、大小、活動(dòng)度及盆腔有無(wú)積液、粘連帶等。2)宮腔內(nèi)置入雙腔導(dǎo)管，觀察球囊是否位于宮腔內(nèi)，將0.9%氯化鈉注射液2 mL注入球囊內(nèi)，調(diào)整球囊位置，以阻塞宮頸內(nèi)口。3)將套有消毒避孕套的陰道探頭置于宮頸外口處，橫切子宮顯示兩側(cè)宮角處，啟動(dòng)三維預(yù)掃描以確定感興趣區(qū)位于采集圖像的容積框內(nèi)。4)啟動(dòng)4D TUB contrast程序，調(diào)節(jié)取樣框，隨即勻速、緩慢推注造影劑20 mL，采集雙側(cè)輸卵管動(dòng)態(tài)圖像，記錄推注液體壓力、反流液體量、輸卵管充盈情況及患者痛感、完全顯影所需時(shí)間、造影劑充盈雙側(cè)輸卵管所需時(shí)間和彌散至盆腔所需時(shí)間。啟動(dòng)3D模式采集2組容積數(shù)據(jù)以便后期分析使用。退出容積掃描，切換至2D灰階-contrast雙對(duì)比程序，觀察雙側(cè)卵巢及雙側(cè)卵巢造影劑包繞情況和盆腔造影劑彌散情況。5)結(jié)束造影后拔管。

腹腔鏡直視下輸卵管通液術(shù)檢查：采用德國(guó)Storz型內(nèi)鏡及攝像電視系統(tǒng)，CO2氣腹設(shè)定腹腔內(nèi)壓力為1.729 kPa。腹腔鏡下依次行子宮、附件、直腸窩、盆腹膜等及經(jīng)宮腔插管行輸卵管通液術(shù)檢查，并在腹腔鏡直視下觀察雙側(cè)輸卵管充盈程度、傘部是否有造影劑流出。

1.5 輸卵管通暢性的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

輸卵管通暢：推注造影劑時(shí)無(wú)明顯阻力，未出現(xiàn)反流，輸卵管全程顯影且走形自然，造影劑自輸卵管傘端噴出并彌散至盆腔；輸卵管通而不暢：推注造影劑時(shí)有較明顯阻力，有少量反流液體，輸卵管間斷顯影，局部增粗、纖細(xì)、扭曲，患者略感不適，造影劑自輸卵管傘端少量溢入盆腔；阻塞：推注造影劑時(shí)阻力較大，反流明顯、反流量大，輸卵管全程無(wú)顯影或僅某段顯影，患者腹痛、不適感明顯，輸卵管傘端無(wú)造影劑溢出。

2 結(jié)果

200例患者的TVS 4D-HyCoSy檢查結(jié)果見表1。雙側(cè)通暢20例(封四圖1A)，雙側(cè)通而不暢17例(封四圖1B)，雙側(cè)阻塞16例(封四圖1C)，一側(cè)通暢一側(cè)阻塞80例(封四圖1D)，一側(cè)通暢一側(cè)通而不暢53例(封四圖1E)，一側(cè)通而不暢一側(cè)阻塞14例(封四圖1F)。

表1 200例患者的TVS 4D-HyCoSy檢查結(jié)果

64例患者中，行128條輸卵管檢查，結(jié)果顯示，TVS 4D-HyCoSy顯影的128條中與腹腔鏡下通液術(shù)檢查結(jié)果符合116條，總符合率為90.63%(116/128)；不符合12條。TVS 4D-HyCoSy檢查的輸卵管通暢、通而不暢和阻塞與腹腔鏡下通液術(shù)檢查的符合率分別為92.00%(46/50)、81.82%(18/22)、92.86%(52/56)。見表2。

表2 TVS 4D-HyCoSy檢查與腹腔鏡直視下輸卵管通液術(shù)檢查的符合率 條

3 討論

準(zhǔn)確評(píng)價(jià)輸卵管妊娠保守性手術(shù)后輸卵管通暢性不僅是臨床診斷和治療的關(guān)鍵，對(duì)患者術(shù)后妊娠也起著至關(guān)重要的作用[5]。傳統(tǒng)的檢查方法有子宮輸卵管碘油造影術(shù)，其具有診斷率高、直觀等優(yōu)勢(shì)，因此被視為輸卵管通暢性的經(jīng)典方法[6]。但是，患者需暴露于X線下，且不良反應(yīng)發(fā)生率較高。HyCoSy已經(jīng)被研究[7]證實(shí)具有安全、無(wú)創(chuàng)、重復(fù)性好等優(yōu)勢(shì)，因此臨床上2D-HyCoSy和3D-HyCoSy應(yīng)用于輸卵管功能檢查較為廣泛，目前臨床上更傾向于應(yīng)用4D-HyCoSy對(duì)輸卵管功能進(jìn)行研究。

2D-HyCoSy同一時(shí)間僅可檢查單條輸卵管[8]，同時(shí)對(duì)于輸卵管扭曲、彎曲的檢查常易丟失部分節(jié)段圖像信息，對(duì)檢查手法、熟練程度等要求均較高，同時(shí)也無(wú)法展示輸卵管的整體形態(tài)。3D-HyCoSy可立體觀察輸卵管的整體形態(tài)，但對(duì)操作手法要求較高、容錯(cuò)率低[9]。4D-HyCoSy是高幀頻的三位容積數(shù)據(jù)庫(kù)[10]，可動(dòng)態(tài)、清晰、直觀地顯示造影劑的運(yùn)動(dòng)過程，診斷信息更加豐富。本研究結(jié)果顯示，TVS 4D-HyCoSy顯影的128條中與腹腔鏡下通液術(shù)檢查結(jié)果符合116條，總符合率為90.63%(116/128)，其與文獻(xiàn)[11-12]研究結(jié)果基本一致，并說(shuō)明4D-HyCoSy可準(zhǔn)確評(píng)估輸卵管妊娠保守手術(shù)后輸卵管功能。

4D-HyCoSy檢查仍有不足之處：1)對(duì)輸卵管內(nèi)部情況無(wú)法清晰顯示。2)當(dāng)輸卵管和子宮肌層周圍靜脈血逆流時(shí)，圖像分析較為困難，容易誤診。3)在檢查過程中若出現(xiàn)輸卵管痙攣，也易誤診為阻塞[13]。

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