郭愛英，黃永琪

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，南昌 330006)

隨著二胎政策的開放，產(chǎn)婦量增加，WHO倡導(dǎo)剖產(chǎn)率控制在15%以內(nèi)，而我國目前剖宮產(chǎn)率已經(jīng)高達(dá)50%～60%，其中因前次剖宮產(chǎn)史造成的剖宮產(chǎn)占70%～80%，嚴(yán)重威脅女性生殖健康[1]。故降低首次剖宮產(chǎn)率已迫在眉睫，而胎方位異常是首次剖宮產(chǎn)的主要原因，其中持續(xù)性枕后位、枕橫位是造成難產(chǎn)的主要原因，也是導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率居高不下的重要原因[2]。在產(chǎn)程活躍期讓產(chǎn)婦保持上身前傾站位能校正胎兒軸，使胎兒軸與骨盆入口一致，增大骨盆入口，促進(jìn)枕后位、枕橫位胎兒機(jī)轉(zhuǎn)成枕前位，利于自然分娩并能減輕骶部疼痛[3]。劉群艷等[4]發(fā)現(xiàn)因不能耐受或懼怕分娩痛的剖宮產(chǎn)占16.9%。這部分產(chǎn)婦因漫長的宮縮痛和焦急的等待而喪失自然分娩的信心，不良情緒導(dǎo)致宮縮乏力使得產(chǎn)程進(jìn)展緩慢[5]；所以減輕分娩痛和縮短產(chǎn)程時間是唯一減輕分娩痛苦的方法，故而達(dá)到降低剖宮產(chǎn)率的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1—10月來南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院分娩的孕婦400例，均為初產(chǎn)婦，單胎頭位，無陰道分娩禁忌證；無妊娠合并癥；產(chǎn)婦年齡為18～35(27.2±2.8)歲，孕37～41(39.3±1.9)周，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗組和對照組各200例，2組產(chǎn)婦上述一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 護(hù)理方法

試驗組：采用體位干預(yù)配合導(dǎo)樂鎮(zhèn)痛儀。產(chǎn)婦宮口開大3 cm送入待產(chǎn)室，助產(chǎn)士充分告知待產(chǎn)中保持前傾站位對分娩的積極作用以取得配合，同時示范其站姿，并讓產(chǎn)婦模仿并及時指出不到之處。導(dǎo)樂鎮(zhèn)痛儀讓產(chǎn)婦充分知情同意后使用(按要求貼于4個部位并在鎮(zhèn)痛儀的鍵盤上設(shè)置了可調(diào)節(jié)安全值)。宮縮時助產(chǎn)士根據(jù)產(chǎn)婦需求調(diào)整好鎮(zhèn)痛指數(shù)并讓產(chǎn)婦保持上身前傾站位(兩腿分開與肩同寬、產(chǎn)婦兩手抓于導(dǎo)樂車扶手上)，宮縮間歇期按暫停鍵停用導(dǎo)樂鎮(zhèn)痛儀，幾陣宮縮后產(chǎn)婦基本都能自己操控鎮(zhèn)痛儀。期間產(chǎn)婦可在待產(chǎn)室來回走動，直至第二產(chǎn)程活躍期(胎頭撥露或強(qiáng)烈的便意感)指導(dǎo)產(chǎn)婦上產(chǎn)床(產(chǎn)床頭抬高15°～30°)并采取仰臥抱膝位使用產(chǎn)力，指導(dǎo)產(chǎn)婦將大腿向上向外彎曲盡量貼近腹部，使得兩手能抱住膝蓋，宮縮間歇期放松，跟隨宮縮反復(fù)進(jìn)行。

對照組：產(chǎn)婦宮口開大3 cm送入待產(chǎn)室，按照常規(guī)躺床上待產(chǎn)，待宮口開全送分娩室采取傳統(tǒng)截石位，指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣用力。

1.3 導(dǎo)樂鎮(zhèn)痛儀用法

采用GT-4A導(dǎo)樂鎮(zhèn)痛儀。有4條輸出線，分別對應(yīng)橈神經(jīng)虎口部(食指與拇指并攏，虎口最高點)、腕部正中神經(jīng)(掌側(cè)向上，腕橫紋正中向方向4 cm)、孕婦腰骶部(上極對應(yīng)T10位置，下極對應(yīng)T12—L1位置)。導(dǎo)樂助產(chǎn)士按照治療參數(shù)調(diào)整電流強(qiáng)度，以引起肌肉微顫及孕婦自我感覺舒適為宜。

1.4 觀察項目及評判標(biāo)準(zhǔn)

1)第一產(chǎn)程時間：宮口開大3 cm至宮口開全所需要時間。

2)第二產(chǎn)程時間：宮口開全至胎兒娩出所需要時間。

3)產(chǎn)后2 h出血：產(chǎn)時出血(包括產(chǎn)道裂傷出血、會陰側(cè)切出血、胎盤剝離出血)及胎盤娩出后至產(chǎn)后2 h的出血。產(chǎn)時用計血盆和紗布、產(chǎn)后用計血量紙測量：將有刻度的集血器置于產(chǎn)婦臀下收集血液，胎盤娩出后，陰道放置尾紗后行傷口縫合，縫合結(jié)束后，將集血盆中的血量登記好，再將尾紗和滲血紗布進(jìn)行稱重，一塊有尾紗為40 mL，一塊滲血紗為15 mL，再為產(chǎn)婦換上有手秤的產(chǎn)后計血量紙至產(chǎn)后2 h，最后總計出血量。

4)產(chǎn)后2 h內(nèi)在產(chǎn)房早開奶吸吮時間：嬰兒含接乳頭成功至媽媽停止喂哺乳的這段時間為早開奶的時間。

5)剖宮產(chǎn)率：2組剖宮產(chǎn)數(shù)與試產(chǎn)總數(shù)之比率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組產(chǎn)婦第一、第二產(chǎn)程時間比較

試驗組產(chǎn)婦第一、第二產(chǎn)程時間均比對照組用時少(P<0.001)，見表1。

表1 2組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間比較 分

2.2 2組產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h內(nèi)在產(chǎn)房早開奶吸吮時間比較

試驗組產(chǎn)婦喂哺時間明顯較對照組更長(P<0.001)，有利于母乳喂養(yǎng)。見表2。

表2 2組產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h在產(chǎn)房早開奶吸吮時間比較

2.3 2組產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h出血量比較

2組產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h出血量均在正常范圍，但試驗組產(chǎn)后出血量明顯比對照組少(P<0.001)。見表3。

表3 2組產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h出血量比較

2.4 2組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率的比較

試驗組產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率明顯低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 2組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率比較

3 討論

3.1 第二產(chǎn)程分期

Baskett等[6]將第二產(chǎn)程分為2個時期：第一時期為潛伏期，指胎頭達(dá)到盆底(坐骨棘下3～4 cm)前，僅依賴子宮的收縮力將胎兒推向盆底；第二時期為活躍期，指胎兒先露部下降至坐骨棘下3～4 cm時，胎頭壓迫盆底組織，反射性引起肛門排便動作，引起自主屏氣，用力。

3.2 體位干預(yù)原理

1)第一產(chǎn)程中采取上身前傾站位可促進(jìn)胎先露下降，有助于胎兒縱軸與產(chǎn)軸相一致，借助胎兒重力、地心引力和子宮收縮力的合力作用，有利于胎頭在骨盆內(nèi)順產(chǎn)軸下降[7]，使胎頭對宮頸的壓力增加，反射地引起有效宮縮，使宮頸口擴(kuò)張，有利于胎頭的內(nèi)旋轉(zhuǎn)，加快產(chǎn)程進(jìn)展[8]。2)上身前傾站位可消除緊張情緒，降低對疼痛的敏感度，加速產(chǎn)程的進(jìn)展。過早上產(chǎn)床易增加產(chǎn)婦焦慮的情緒，其不良情緒可促使體內(nèi)兒茶酚胺的分泌增加，使宮縮不協(xié)調(diào)，從而阻礙產(chǎn)程的進(jìn)展[7]。3)第二產(chǎn)程活躍期采取仰臥抱膝位產(chǎn)婦易于屏氣，更好地使用腹壓，減輕了體力消耗。

3.3 體位干預(yù)注意事項

1)產(chǎn)程中上身前傾站位僅限于低危產(chǎn)婦，必須先評估產(chǎn)婦的生命體征及胎兒健康狀況、胎膜已破者胎頭是否銜接。2)嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦的全身情況，注意產(chǎn)婦的舒適度及產(chǎn)程的進(jìn)展。3)做好產(chǎn)婦的心理護(hù)理，告知其經(jīng)陰道分娩的好處，講解分娩的過程，幫助產(chǎn)婦了解不同體位矯正胎方位原理，隨時告訴產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展情況，使其減輕恐懼心理，取得其配合。4)鼓勵產(chǎn)婦及時攝取能量，增強(qiáng)產(chǎn)婦對經(jīng)陰道分娩的信心和勇氣。5)產(chǎn)程進(jìn)入活躍期后必須有助產(chǎn)護(hù)士全程陪伴，密切觀察產(chǎn)程的進(jìn)展。

3.4 導(dǎo)樂分娩鎮(zhèn)痛儀對產(chǎn)程的影響

大多數(shù)產(chǎn)婦臨產(chǎn)后都會因為宮縮痛造成的不適而選擇硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛、靜脈鎮(zhèn)痛等，這些均為有創(chuàng)鎮(zhèn)痛方式，而且工作中實施也不夠便利。本科室引進(jìn)的G7-4A導(dǎo)樂分娩鎮(zhèn)痛儀只要將電極貼于4個穴位上，助產(chǎn)士按治療參數(shù)調(diào)整電流強(qiáng)度，以引起局部肌肉微顫及孕婦自我感覺舒適為佳，并鼓勵產(chǎn)婦自身參與按鍵，操作方法極為簡單易掌握。這樣的鎮(zhèn)痛方式讓產(chǎn)婦主動參與到鎮(zhèn)痛的治療過程中，本身就是一種極好的轉(zhuǎn)移注意力的方法，而且在安全的電流強(qiáng)度下，產(chǎn)婦可根據(jù)自身的痛感而調(diào)節(jié)所需的電流量。使用導(dǎo)樂鎮(zhèn)痛儀的產(chǎn)婦宮縮痛及腰部酸脹感均明顯減輕。

本研究發(fā)現(xiàn)，上身前傾站位產(chǎn)婦易于自主運動如搖擺或晃動能矯正胎位軸，使胎軸與骨盆入口一致，增大骨盆入口，促進(jìn)枕后位、枕橫位胎兒旋轉(zhuǎn)，尤其伴著搖擺運動時，同時能減輕骶部疼痛。由于借助了變力作用，使胎頭與宮頸能更緊貼，反射性引起更強(qiáng)宮縮，使產(chǎn)程進(jìn)展加速，活躍期后期時間明顯縮短。本研究結(jié)果顯示：試驗組產(chǎn)婦第一、第二產(chǎn)程時間均比對照組的用時少；2組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量均在正常范圍，但試驗組產(chǎn)后出血量明顯比對照組少；試驗組產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h內(nèi)在產(chǎn)房內(nèi)早開奶吸吮時間明顯較對照組長，有利于母乳喂養(yǎng)。；試驗組產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率明顯低于對照組。這與張華珍等[2，9]研究結(jié)果基本一致。

3.5 抱膝仰臥位屏氣用力對第二產(chǎn)程的影響

因產(chǎn)婦在活躍期采用上身前傾站位配合導(dǎo)樂分娩鎮(zhèn)痛儀的使用，活躍期明顯縮短，產(chǎn)婦的身體消耗明顯降低、疲勞感顯著減輕。進(jìn)入第二產(chǎn)程產(chǎn)婦的疼痛感明顯降低，撤掉導(dǎo)樂的4個電極，讓產(chǎn)婦免去電極線路的束縛，用積極的語言鼓勵產(chǎn)婦。即指導(dǎo)產(chǎn)婦上產(chǎn)床，宮縮間歇期自由體位，宮縮期抱膝仰臥位屏氣用力。程燏琦[10]用X線攝片研究發(fā)現(xiàn)，幫助產(chǎn)婦取仰臥抱膝位有利于拉直腰椎與骶椎，使骶岬變平，產(chǎn)軸相對拉直，減少骨盆傾斜度，骶關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)高度屈曲使得恥骨聯(lián)合上抬，骨盆出口前后徑可增大1.5～2.0 cm。利于胎頭俯屈并向枕前位旋轉(zhuǎn)，使胎頭順利地通過恥骨聯(lián)合，至第二產(chǎn)程活躍期讓產(chǎn)婦仰面躺于產(chǎn)床上雙腿外展、雙手抱膝向其頭部方向彎曲并用力拉，這樣產(chǎn)婦臀部可以稍微離開床面，其胯部處于極度彎曲、外展的狀態(tài)、這種體位使恥骨弓被動地朝產(chǎn)婦頭部方向向上旋轉(zhuǎn)，從而帶來骨盆入口垂直方向的最大驅(qū)動力，促使胎頭順利通過恥骨弓。此體位也有利于產(chǎn)婦最大程度地屏氣和用力，縮短第二產(chǎn)程促進(jìn)陰道分娩。

[1] Davies J,Fernando R,Mcleod A,et al.Postural stability following ambulatory regional analgesia for labor[J].Anesthesiology,2002,97(6):1576-1581.

[2] 張華珍，劉永珍.自由體位分娩在胎頭位置異常產(chǎn)婦中的應(yīng)用[J].護(hù)理實踐與研究，2014，11(6)：67-68.

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