李夢(mèng)穎，許慧慧，馮曉然

(九江市第一人民醫(yī)院、南昌大學(xué)附屬九江醫(yī)院腎內(nèi)科，江西 九江 332000)

隨著慢性腎臟病(CKD)發(fā)病率的增高，終末期腎臟疾病(ESRD)患者正逐年增加。腹膜透析(PD)作為一種重要的腎臟替代治療方式，具有獨(dú)立性、個(gè)體性、居家性等特點(diǎn)，但同時(shí)對(duì)患者認(rèn)知功能的要求較高，而記憶、計(jì)算、時(shí)空間定向等記憶功能是認(rèn)知領(lǐng)域中重要的組成部分。有研究[1]表明，CKD患者可能存在較普遍的認(rèn)知功能損害而未被重視，影響患者的生存預(yù)后及生活質(zhì)量。本文旨在分析PD患者記憶功能及記憶障礙的發(fā)生率及其危險(xiǎn)因素，將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲、透析時(shí)間≥3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥70歲，腦卒中既往史；嚴(yán)重軀體疾病；精神障礙史陽(yáng)性；色盲或色弱者；不能理解或完成測(cè)試者。

收集2015年5月至2017年5月在九江市第一人民醫(yī)院總院PD中心透析并規(guī)律隨訪的患者，共30例為PD組。男16例，女14例；年齡(50.6±14.1)歲，ESRD原發(fā)?。耗I小球腎炎12例，糖尿病腎病10例，高血壓腎病5例，其他3例,受教育年限(7.5±2.1)年、BMI(20.8±2.4)kg·m-2。另以本院體檢中心30例健康人群為對(duì)照組，男16例，女14例，年齡(49.3±12.5)歲,受教育年限(8.3±1.9)年、BMI(21.3±1.7)kg·m-2。2組年齡、性別、受教育年限和BMI等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 觀察項(xiàng)目

空腹取血，測(cè)血紅蛋白、尿素氮、肌酐、白蛋白、總膽固醇、三酰甘油、同型半胱氨酸等。收集和測(cè)定PD組24 h腹透液和尿肌酐、尿素氮等指標(biāo)，利用PD Adequest軟件得出尿素清除指數(shù)(Kt/V)、殘余腎肌酐清除率(rGFR)。腹膜平衡實(shí)驗(yàn)(PET)測(cè)4 h腹透液肌酐/血肌酐值(D/Pcr)，判斷腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型等。

記憶功能的評(píng)估:采用修訂的韋氏記憶量表(WMA)，包括1→100、100→1、累加、圖片回憶、圖片再認(rèn)、視覺再生、聯(lián)想學(xué)習(xí)、觸摸記憶、理解記憶及背數(shù)等分測(cè)驗(yàn)。其中長(zhǎng)時(shí)記憶包括：經(jīng)歷、定向、數(shù)字順序關(guān)系(1→100、100→1、累加)3個(gè)分測(cè)驗(yàn);短時(shí)記憶包括：圖片回憶、再認(rèn)、視覺再生、聯(lián)想、觸覺和理解記憶6個(gè)分測(cè)驗(yàn);瞬時(shí)記憶為背數(shù)字。觸摸測(cè)驗(yàn)采用加權(quán)分。根據(jù)手冊(cè)分別計(jì)算各分測(cè)驗(yàn)的量表粗分和量表分，最后計(jì)算總量表分并查表得出記憶商數(shù)(MQ)，以MQ<85為記憶功能障礙的標(biāo)準(zhǔn)[2]。該評(píng)估由接受培訓(xùn)的心理測(cè)試人員完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量、計(jì)數(shù)資料分別采用t、χ2檢驗(yàn)；相關(guān)危險(xiǎn)因素采用多因素Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組記憶功能比較

2組關(guān)于記憶功能的經(jīng)歷、1→100等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而定向、數(shù)字順序100→1和累加、圖片回憶、圖片再認(rèn)、視覺再生、聯(lián)想學(xué)習(xí)、觸摸記憶、理解記憶、背數(shù)、總量表分及MQ比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。PD組患者有6例被判定為記憶功能障礙。

表1 2組記憶功能比較 分

2.2 PD患者記憶功能障礙的Logistic回歸分析

將臨床可能的危險(xiǎn)因素如年齡、性別、受教育年限、BMI、白蛋白、血紅蛋白、同型半胱氨酸、高血壓、糖尿病、rGFR、Kt/V是否達(dá)標(biāo)、腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型等變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示高血壓、糖尿病及Kt/V≥1.7為PD患者記憶功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。

3 討論

記憶是過去經(jīng)驗(yàn)在人腦中的反映，是處理、貯存和回憶信息的能力，是一切思維和想象等復(fù)雜的高級(jí)心理活動(dòng)的基礎(chǔ)，根據(jù)保存時(shí)間可分為瞬間、短時(shí)和長(zhǎng)時(shí)記憶[3]。有研究認(rèn)為記憶障礙有發(fā)展為癡呆及認(rèn)知功能嚴(yán)重?fù)p害的可能；而認(rèn)知功能損害是指在記憶、計(jì)算、定向、結(jié)構(gòu)能力、執(zhí)行能力、語(yǔ)言理解和表達(dá)等領(lǐng)域中的缺陷，是ESRD患者出現(xiàn)死亡、終止透析、住院率增加等不良結(jié)局的高危因素[4]。

本研究結(jié)果顯示PD患者記憶總量表分和MQ分均低于健康對(duì)照組。除經(jīng)歷、1→100無(wú)明顯差異外，各項(xiàng)分測(cè)驗(yàn)得分也普遍偏低，其中以短時(shí)記憶受影響最明顯，如圖片回記、再認(rèn)、視覺再生、聯(lián)想學(xué)習(xí)等，理解記憶亦明顯下降。提示PD患者記憶功能整體低下，并表現(xiàn)在瞬間、短時(shí)和長(zhǎng)時(shí)多個(gè)方面。

本文多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，高血壓、糖尿病及Kt/V≥1.7是PD患者認(rèn)知功能損害的獨(dú)立影響因素。有研究[5-7]證實(shí)，長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致海馬神經(jīng)元變性壞死，長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)效應(yīng)(LTP)形成減少，影響神經(jīng)元信息傳遞，直接或間接地?fù)p害膽堿能神經(jīng)元的功能，使學(xué)習(xí)、記憶等腦功能受損。而糖尿病造成認(rèn)知障礙的原因錯(cuò)綜復(fù)雜，內(nèi)在代謝異常尤其是糖代謝異常、腦血管結(jié)構(gòu)和功能異常、興奮性氨基酸調(diào)節(jié)失常引起神經(jīng)元凋亡、膽堿能神經(jīng)元系統(tǒng)退化等眾多因素均可能參與發(fā)病[8]。

透析患者體內(nèi)毒素的積聚可影響多種神經(jīng)遞質(zhì)的代謝，常出現(xiàn)大腦前部及基部神經(jīng)節(jié)異常、無(wú)癥狀卒中及腦白質(zhì)變性，從而引起認(rèn)知記憶力的減退[9]。本文分析得出PD患者的透析充分性指標(biāo)Kt/V是記憶功能損害不同于普通人群的危險(xiǎn)因素(OR=0.463，P<0.01)。提示伴隨于腎功能衰竭的毒素代謝紊亂等并發(fā)癥是患者記憶功能損害的非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素。但本研究樣本量有限，仍需前瞻、大樣本研究，并集中分析腎衰竭相關(guān)變量如：透析方式、殘腎功能、血管鈣化、血液黏滯性、營(yíng)養(yǎng)代謝、微炎癥狀態(tài)等可能影響記憶水平的多種臨床因素。

總之，PD患者記憶功能普遍低下，高血壓、糖尿病及透析不充分是該類人群記憶功能損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。積極評(píng)估患者的記憶水平，控制高血壓、控制血糖、提高透析充分性等干預(yù)措施有利于改善其記憶功能水平。

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