楊麗平，江宇云，梁陽娣，楊偉青，陳培賢

(廣東省源城區(qū)人民醫(yī)院ICU，廣東 河源 517000)

人工氣道是多種危重癥患者治療過程中的一個(gè)必要措施，其護(hù)理管理涉及方面廣，任一環(huán)節(jié)管理不當(dāng)都可能引起撤機(jī)失敗、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)等，從而延長(zhǎng)患者住院時(shí)間[1-2]。集束化護(hù)理最早由美國(guó)健康促進(jìn)研究所提出，是集合一系列的循證基礎(chǔ)治療護(hù)理措施，用來處理某種難治的疾病，其目的在于最大化地改善護(hù)理服務(wù)結(jié)局[3-4]。本院ICU對(duì)人工氣道患者應(yīng)用集束化護(hù)理取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2015年6月～2016年12月入住本院ICU的人工氣道患者80例，預(yù)計(jì)機(jī)械通氣時(shí)間超過48 h，排除建立人工氣道后1周內(nèi)死亡者。隨機(jī)分組，對(duì)照組40例，男24例，女16例；年齡27～72歲，平均39歲；氣管切開34例，經(jīng)口氣管插管6例；原發(fā)病：顱腦損傷15例，慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作10例，腦血管病15例。試驗(yàn)組40例，男21例，女19例；年齡28～74歲，平均41歲；氣管切開32例，經(jīng)口氣管插管8例；原發(fā)?。猴B腦損傷12例，慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作11例，腦血管病14例，多發(fā)性外傷3例。兩組病例的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：對(duì)照組給予常規(guī)ICU護(hù)理干預(yù)措施，主要為常規(guī)流程的氣道護(hù)理。試驗(yàn)組給予集束化護(hù)理：①培訓(xùn)教育：強(qiáng)化對(duì)ICU醫(yī)護(hù)人員關(guān)于人工氣道護(hù)理管理知識(shí)的培訓(xùn)教育，并以文獻(xiàn)分析、總結(jié)、評(píng)價(jià)為循證依據(jù)，結(jié)合本院ICU患者的實(shí)際情況以及醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)能力，以集中教育方式開展培訓(xùn)教育，使所有醫(yī)護(hù)人員掌握集束化護(hù)理、元素捆綁式措施的流程等，同時(shí)對(duì)于各個(gè)崗位的護(hù)士開展針對(duì)性的專業(yè)操作培訓(xùn)，如聲門下分泌物吸引培訓(xùn)、口腔清潔培訓(xùn)等。要求所有護(hù)理人員嚴(yán)格按照流程執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理措施。②體位管理：在建立人工氣道后的24～48 h，協(xié)助患者取平臥位，若無禁忌證，將床頭抬高30°～45°[5]，鼻飼后30 min內(nèi)禁止翻身、叩背、吸痰等操作，以免反流誤吸。③口腔清潔：由專職護(hù)士進(jìn)行口腔清潔，每次2名護(hù)士配合完成，一人操作，一人固定管理，選擇氯己定護(hù)理液清潔。若患者意識(shí)清醒，則除了口腔沖洗外，每日給予患者棉簽口腔擦拭，刺激咳嗽反射；而昏迷患者每日評(píng)估口腔黏膜狀態(tài)，并結(jié)合口腔pH值、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果等選擇漱口次數(shù)和漱口液。④按需吸痰：選擇一次性吸痰包，根據(jù)患者的呼吸道分泌物情況確定吸痰的時(shí)機(jī)、次數(shù)等，遵照規(guī)定流程吸痰。⑤呼吸機(jī)管道護(hù)理：每周更換一次呼吸機(jī)管道，及時(shí)傾倒冷凝水，消毒供應(yīng)中心集中行呼吸機(jī)管道的清潔滅菌。⑥氣囊管理：用測(cè)壓儀監(jiān)測(cè)氣管導(dǎo)囊壓，維持在25～28 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，每1～2小時(shí)清除一次聲門下氣囊上的分泌物。⑦手衛(wèi)生管理：做好病房?jī)?nèi)的環(huán)境清潔，定時(shí)開窗通風(fēng)，室內(nèi)溫度維持在20～23℃，濕度60%～70%，床旁備快速手消毒液，所有醫(yī)護(hù)人員在各項(xiàng)檢查、護(hù)理操作前后嚴(yán)格依照手衛(wèi)生法進(jìn)行手部清潔。⑧間斷喚醒評(píng)估拔管：機(jī)械通氣期間鎮(zhèn)靜以控制Ramsay評(píng)分在3～4分為宜，間斷性喚醒患者，評(píng)估患者是否具備拔管條件，必要時(shí)可采用無鎮(zhèn)靜方式判斷是否可拔管，盡量縮短機(jī)械通氣時(shí)間。

1.3觀察指標(biāo)：對(duì)比兩組的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間和機(jī)械通氣相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1機(jī)械通氣時(shí)間對(duì)比：在機(jī)械通氣時(shí)間以及ICU入住時(shí)間上試驗(yàn)組均顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

組別機(jī)械通氣時(shí)間ICU入住時(shí)間試驗(yàn)組8.23±2.1612.39±2.76對(duì)照組13.20±2.5417.54±3.15t值9.4278.684P值0.0000.000

2.2機(jī)械通氣相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比：在機(jī)械通氣的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率方面，試驗(yàn)組為5.0%，對(duì)照組為22.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2兩組機(jī)械通氣相關(guān)并發(fā)癥[例(%)]

組別VAP肺部感染意外脫管總并發(fā)癥試驗(yàn)組1(2.5)1(2.5)0(0.00)2(5.0)①對(duì)照組4(10.0)3(7.5)2(5.0)9(22.5)

注：與對(duì)照組比較，①χ2=5.165，P=0.023，P<0.05

3 討論

人工氣道建立是搶救急慢性呼吸衰竭的有效措施，而做好人工氣道的護(hù)理則有助于減少呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，提高搶救成功率。集束化護(hù)理作為一系列循證護(hù)理措施的集合，經(jīng)過證實(shí)每一個(gè)因素都會(huì)直接影響到患者的護(hù)理結(jié)局，集合起來操作更有助于促進(jìn)患者康復(fù)[6]。在人工氣道患者的護(hù)理服務(wù)中，集束化護(hù)理的應(yīng)用是全面、主動(dòng)、有針對(duì)性、有目的性的，其每一項(xiàng)措施都是為了減少相關(guān)并發(fā)癥、促進(jìn)患者早日撤機(jī)而制定的，各項(xiàng)措施是經(jīng)過隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)等論證的，共同操作，集中所長(zhǎng)，相互彌補(bǔ)，從而提高護(hù)理效果[7-8]。而且各個(gè)護(hù)理措施之間銜接得當(dāng)、無縫隙，并不是間斷的執(zhí)行，這樣才能更好地發(fā)揮出集合的效應(yīng)，提高護(hù)理質(zhì)量[9-10]。本研究結(jié)果顯示：集束化護(hù)理的實(shí)施促進(jìn)了患者的早日撤機(jī)，減少呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥，縮短ICU入住時(shí)間。

綜上所述，對(duì)ICU的人工氣道患者實(shí)施集束化護(hù)理是安全有效的，可加強(qiáng)對(duì)氣道的多個(gè)環(huán)節(jié)無縫隙對(duì)接護(hù)理管理，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者呼吸道功能恢復(fù)。

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