張玉蛟，張振剛，張如意（三門峽市第三人民醫(yī)院，河南472143）

帕金森?。≒D）是以神經(jīng)退行性疾病為主要特征，高發(fā)于60歲以上人群，臨床表現(xiàn)主要以運(yùn)動(dòng)癥狀為主，包括靜止性震顫、肌強(qiáng)直、步態(tài)異常及運(yùn)動(dòng)遲緩等。除此之外，患者還同時(shí)存在非運(yùn)動(dòng)癥狀（NMS），包括抑郁、焦慮、便秘等，對(duì)患者的生活質(zhì)量及預(yù)后有嚴(yán)重影響。本研究針對(duì)早期與中晚期PD患者NMS發(fā)生情況進(jìn)行對(duì)比分析，旨在提高臨床對(duì)NMS的認(rèn)識(shí)，及早治療，改善患者生活質(zhì)量和預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2014年1月至2016年12月住院治療的PD患者120例，年齡62～78歲；男82例，女38例；病程1～10年。所有患者均行頭顱CT或MRI檢查，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)運(yùn)動(dòng)障礙及PD學(xué)組制定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，同時(shí)排除心腦血管疾病、帕金森疊加綜合征、創(chuàng)傷或藥物等所致的帕金森綜合征、不能配合完成量表評(píng)定的患者。

1.2 方法 根據(jù)Hoehn?Yahr（H?Y）分期對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)處理，1～2期為早期（輕度），3～5期為中晚期（中重度）。早期患者55例納入A組，中晚期患者65例納入B組。對(duì)2組患者進(jìn)行PD非運(yùn)動(dòng)癥狀問卷調(diào)查（NMS?Quest）［2］，并做運(yùn)動(dòng)障礙和 NMS 評(píng)價(jià)。

1.2.1 運(yùn)動(dòng)障礙評(píng)價(jià) Ⅰ期：?jiǎn)蝹?cè)運(yùn)動(dòng)受影響；Ⅱ期：雙側(cè)運(yùn)動(dòng)均受影響，但不伴隨姿勢(shì)平衡障礙；Ⅲ期：伴隨姿勢(shì)平衡障礙，容易跌倒；Ⅳ期：獨(dú)立行走受限，需要家人照顧；Ⅴ期：不能獨(dú)立行走、無法起身。

1.2.2 NMSQuest評(píng)分［2］主要針對(duì)消化系統(tǒng)癥狀、心血管系統(tǒng)癥狀、泌尿系統(tǒng)癥狀、幻覺或妄想、記憶障礙或淡漠、抑郁或焦慮、睡眠障礙及其他癥狀（疼痛）等8類癥狀進(jìn)行問答。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者NMS總發(fā)生率比較 A、B組患者NMS總發(fā)生率分別為 74.5%（41/55）、84.6%（55/65），2組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.89，P＞0.05）。

2.2 2組患者NMS發(fā)生頻數(shù)比較 A、B組患者NMS發(fā)生頻數(shù)分別為（9.28±3.75）、（18.75±6.24）次。NMS 發(fā)生頻數(shù)隨臨床分級(jí)嚴(yán)重程度的增加而呈遞增狀態(tài)，2組NMS發(fā)生頻數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 2組患者8類NMS發(fā)生率比較 2組患者8類NMS發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 2組患者8類NMS發(fā)生率比較[n（%）]

3 討 論

以目前醫(yī)學(xué)界對(duì)PD的研究了解，已公認(rèn)其臨床綜合征是由運(yùn)動(dòng)癥狀和NMS共同構(gòu)成的。而且NMS在PD患者中伴隨率較高，或早于運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)[3]。國(guó)際學(xué)者BRAAK等[4]曾提出，NMS的出現(xiàn)是按PD患者病理分期而發(fā)展的，即Ⅰ期累及嗅球、前嗅核、迷走神經(jīng)背核等，可導(dǎo)致患者嗅覺障礙和便秘等癥狀，其中嗅覺障礙多出現(xiàn)在運(yùn)動(dòng)癥狀之前，具有早期診斷價(jià)值。在2015年國(guó)際運(yùn)動(dòng)障礙協(xié)會(huì)修訂的最新PD診斷標(biāo)準(zhǔn)中，更是將存在嗅覺障礙作為支持性診斷標(biāo)準(zhǔn)之一[5]；而PD患者便秘發(fā)生率也相當(dāng)高，SCHRAG等[6]進(jìn)行的一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，PD患者發(fā)病前5～10年便秘發(fā)生率就顯著高于健康人群；但近期研究中，在PD患者的下頜腺、食管下段及結(jié)腸的病理檢查中發(fā)現(xiàn)了α?突觸核蛋白和路易體沉積[7]，有學(xué)者就根據(jù)此類消化系統(tǒng)的變化提出新的假說：PD有可能是因?yàn)榫哂蓄愃齐玫鞍坠δ艿摩?突觸核蛋白經(jīng)迷走神經(jīng)通路轉(zhuǎn)染至中腦及大腦皮質(zhì)所致[8]，而其他支持方SVENSSON等[9]經(jīng)過對(duì)行迷走神經(jīng)干切除術(shù)患者的資料研究證實(shí)，該類患者患PD的發(fā)病率確實(shí)顯著降低，其研究結(jié)果有力地支持了這一假說。Ⅱ期并累及腦橋（藍(lán)斑、中縫核）等，可產(chǎn)生自主神經(jīng)功能失調(diào)、抑郁、睡眠障礙、疲乏等癥狀；Ⅲ、Ⅳ期累及黑質(zhì)、中腦深部核團(tuán)、端腦等部位，可導(dǎo)致患者震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直等典型的臨床運(yùn)動(dòng)癥狀；Ⅴ期累及邊緣系統(tǒng)及新皮質(zhì)，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)認(rèn)知障礙、幻覺等精神類癥狀?？梢?，NMS有可能貫穿于整個(gè)PD過程，早期即有癥狀，并隨病情進(jìn)展而逐漸加重［10］。

根據(jù)本研究早期PD患者NMS的典型臨床表現(xiàn)，依次為消化道癥狀、睡眠障礙、抑郁及心血管癥狀等，而中晚期PD患者NMS的典型臨床表現(xiàn)依次為消化道癥狀、睡眠障礙、記憶障礙、抑郁、心血管癥狀與泌尿癥狀。2組患者NMS總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明NMS在早期就已經(jīng)出現(xiàn)，并伴隨患者整個(gè)病程；但中晚期患者的臨床癥狀更多，且早期癥狀并未減輕或消失。結(jié)合本文中表1數(shù)據(jù)可以得出，B組（中晚期）患者各項(xiàng)NMS發(fā)生率均高于A組（早期），表明在整個(gè)PD病程中，NMS是跟隨PD病程的進(jìn)展而逐漸加重的，這與李靜等[11]研究結(jié)果一致。另外，作者通過研究比較同時(shí)發(fā)現(xiàn)，A、B組患者NMS發(fā)生頻數(shù)分別為（9.28±3.75）、（18.75±6.24）次，提示 NMS 發(fā)生頻數(shù)隨臨床分級(jí)的嚴(yán)重程度增加而呈遞增狀態(tài)。

目前在臨床治療過程中，已表明NMS可先于運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)，但因?yàn)楸忝?、泌尿系癥狀、睡眠障礙等癥狀多無特異性，很容易被醫(yī)患雙方忽視，長(zhǎng)期得不到重視和改善會(huì)影響患者的生活質(zhì)量和精神狀態(tài)，產(chǎn)生或加重焦慮、抑郁等不良情緒，導(dǎo)致與運(yùn)動(dòng)非直接相關(guān)的膽堿能系統(tǒng)及5?羥色胺系統(tǒng)的廣泛區(qū)域變性，從而損害內(nèi)臟和感覺運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)，使NMS及運(yùn)動(dòng)癥狀相繼出現(xiàn)，故應(yīng)該引起臨床重視[12]。作者主張?jiān)谀挲g大于60歲時(shí)，若出現(xiàn)便秘、尿頻等自主神經(jīng)功能障礙時(shí)，要警惕PD的發(fā)生，早檢查、早干預(yù)。干預(yù)措施主要包括以下幾方面。（1）心理干預(yù)：多數(shù)PD患者在整個(gè)病程中均存在一定程度的恐懼、不安等心理情緒，嚴(yán)重者會(huì)產(chǎn)生抑郁、焦慮狀態(tài)。因此，家屬及醫(yī)護(hù)人員要主動(dòng)與患者進(jìn)行有效溝通交流，掌握其心理變化，及時(shí)疏導(dǎo)，同時(shí)告知相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)、常規(guī)治療方法等，幫助患者樹立信心和勇氣，提高其依從性。（2）對(duì)癥治療：對(duì)患者出現(xiàn)的失眠、便秘等生理特征時(shí)，應(yīng)采取必要的藥物及輔助治療。（3）飲食干預(yù)：根據(jù)患者具體情況，制訂個(gè)性化的飲食方案，盡可能為患者提供低熱量、低脂、高纖維、低糖、低鹽的食物，建議患者多吃粥類食物及精細(xì)制作的小塊食物，禁止進(jìn)食腌制類、含鈉高的食物，避免加重病情[13]。

通過研究表明，早期與中晚期PD患者NMS的主要表現(xiàn)是抑郁、便秘、吞咽障礙及睡眠障礙等，這些病癥對(duì)患者正常生活質(zhì)量的影響甚至要高于運(yùn)動(dòng)癥狀的PD患者[14]。姜俊香等[15]研究發(fā)現(xiàn)，在為患者治療的同時(shí)，恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)非常有必要，可改善患者的NMS，且對(duì)遠(yuǎn)期生活質(zhì)量有顯著的積極影響，文中對(duì)觀察組實(shí)施針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，具體從心理、對(duì)癥及飲食方面進(jìn)行，取得非常理想的效果，值得在神經(jīng)內(nèi)科大力普及。

綜上所述，NMS在PD患者的整個(gè)病程中發(fā)生率均高，隨著病程的進(jìn)展，累及機(jī)體多個(gè)方面，同時(shí)其發(fā)生頻數(shù)增加，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。臨床治療過程中，應(yīng)在積極改善患者運(yùn)動(dòng)癥狀的同時(shí)，也應(yīng)早期重視NMS，控制其因素，減少NMS的發(fā)生率和頻次，從而提高患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。

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