肖立萍，汪 迎，陳霞琳，張 凱，高胡進(jìn)，覃小芳

(柳州市柳鐵中心醫(yī)院，柳州 545007)

翼狀胬肉是眼科的常見病及多發(fā)病，引起異物感、影響外觀甚至威脅視力。翼狀胬肉生長(zhǎng)可引起結(jié)膜鱗狀上皮化生，減少杯狀細(xì)胞密度，影響淚膜的穩(wěn)定性，導(dǎo)致眼表功能的改變，嚴(yán)重者可形成干眼[1]。有研究證實(shí)，眼表功能的改變對(duì)翼狀胬肉的發(fā)生和發(fā)展有促進(jìn)作用，是胬肉生長(zhǎng)或復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素之一[2]。本文通過回顧性分析翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)后患者的眼表功能,比較眼表癥狀評(píng)分、淚膜破裂時(shí)間(BUT)和淚液分泌試驗(yàn)(STI)、角膜熒光素染色(CSF)檢查情況,評(píng)估手術(shù)對(duì)淚膜功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2013年2月～2016年12月在我院住院治療的翼狀胬肉患者40例(52只眼)，其中男16例，女24例，年齡45～77歲，平均57.4歲，均為原發(fā)性翼狀胬肉，排除角結(jié)膜干燥癥、瞼緣炎、過敏性結(jié)膜炎、眼瞼閉合不全、角膜炎和各種原因引起的干眼癥及其他眼表病，并排除近期或長(zhǎng)期眼部用藥史。

1.2手術(shù)方法：患者術(shù)前常規(guī)0.3%鹽酸左氧氟沙星滴眼液(亞邦藥業(yè))，0.1%氟甲松龍滴眼液(Santen)，4次/d，清潔結(jié)膜囊及抗炎，手術(shù)前0.5%丙美卡因滴眼液(Alcon)術(shù)前10分鐘點(diǎn)3次表面麻醉，2%利多卡因注射液1 ml加布比卡因1 ml混合液予翼狀胬肉體部球結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉，顯微鏡下自距離胬肉頭部0.5 mm處做角膜淺層切開，鈍性分離胬肉至角膜緣，分離角鞏緣組織及鞏膜上組織，燒灼暴露鞏膜表層粗大血管，分離結(jié)膜下胬肉組織，并剪除之，剪除已變性結(jié)膜組織，從顳上象限按照結(jié)膜缺損的大小取帶角膜緣干細(xì)胞的結(jié)膜瓣平鋪在缺損的鞏膜表面，植片角膜緣與植床角膜緣側(cè)相吻合，以10-0尼龍線間斷縫合固定植片。術(shù)畢氧氟沙星眼膏(沈陽興齊眼藥股份有限公司)加牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子眼用凝膠(珠海億勝生物制藥有限公司)涂術(shù)眼，加壓包扎。患者術(shù)后予0.3%左氧氟沙星眼液,牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子滴眼液(珠海億勝生物制藥有限公司)，4次/d，待上皮愈合后停用牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子滴眼液,改用0.1%氟甲松龍眼液點(diǎn)眼 4次/d，術(shù)后2周拆線。

1.3記錄患者術(shù)前，術(shù)后第3天、第2周、第4周淚液功能變化，觀察指標(biāo)如下。

1.3.1淚膜破裂時(shí)間：在檢查者結(jié)膜囊內(nèi)滴入無防腐劑熒光素鈉1滴，囑其瞬目3次后向前注視并且不眨眼，裂隙燈鈷藍(lán)光觀察，末次眨眼至角膜表面出現(xiàn)黑斑或黑線時(shí)的時(shí)間即為淚膜破裂時(shí)間，重復(fù)3次取平均值記錄。

1.3.2角膜熒光素染色：鈷藍(lán)光觀察角膜熒光素染色情況，角膜劃分為4個(gè)象限，每個(gè)象限根據(jù)染色程度評(píng)為0～3分，0分為無染色，<5個(gè)點(diǎn)為2分，>5個(gè)點(diǎn)并有絲狀或塊狀染色為3分，采用0～12分制記錄整個(gè)角膜得分。

1.3.3淚液分泌試驗(yàn)：患者在無風(fēng)、背光，20～25℃，濕度50%～60%環(huán)境下，無表面麻醉下用SIT試紙至于結(jié)膜囊內(nèi)中外1/3交界處，輕閉眼瞼，記錄5 min后濾紙濕長(zhǎng)。

1.3.4眼部癥狀評(píng)分:包括眼疲勞、異物感不適、眼痛、干澀感、燒灼感、視物模糊、眼紅等。0分代表沒有癥狀；2分代表1周內(nèi)偶爾出現(xiàn)癥狀，且休息后緩解；4分代表1周內(nèi)至少3次出現(xiàn)癥狀，需使用藥物緩解，未影響日常生活；6分代表癥狀頻繁出現(xiàn)且影響日常生活，使用藥物后有所緩解；8分代表癥狀一直存在，嚴(yán)重影響日常生活，即使使用藥物尚不能緩解癥狀。以上檢查由同一名醫(yī)生操作完成。

2 結(jié)果

角膜創(chuàng)面愈合時(shí)間平均3.2 d。術(shù)后第2周CSF較術(shù)前明顯下降，BUT、STI持續(xù)升高，眼部癥狀評(píng)分有下降趨勢(shì)，與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第2周，術(shù)后第4周CSF下降與眼部癥狀評(píng)分較術(shù)前明顯下降，BUT、STI升高，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

項(xiàng)目BUT(s)STI(mm/5 min)眼部癥狀評(píng)分CSF術(shù)前5.57±3.236.54±2.533.2±0.121.25±0.12術(shù)后第2周8.54±3.228.76±2.213.5±0.320.82±0.13術(shù)后第4周9.88±4.45①10.45±3.32①2.0±0.20①0.41±0.10①

注：與術(shù)前比較，①P<0.05

3 討論

臨床普遍認(rèn)為環(huán)境因素如煙霧、紫外線以及風(fēng)塵等的刺激和角膜緣干細(xì)胞缺乏與翼狀胬肉發(fā)病具有直接關(guān)系[3]。翼狀胬肉的形成導(dǎo)致結(jié)膜杯狀細(xì)胞減少,致使眼表正?；《雀淖?表面不平滑,影響了淚膜表面張力，導(dǎo)致淚膜不穩(wěn)定。翼狀胬肉首選手術(shù)治療，但許多眼部手術(shù)后由于淚液的質(zhì)和量異?；驕I液的動(dòng)力異?？梢饻I膜不穩(wěn)定及眼表的損害。有研究報(bào)道翼狀胬肉切除術(shù)后淚膜不穩(wěn)定[4]，甚至引起干眼癥。淚膜是眼表抵御環(huán)境傷害第一道防護(hù)機(jī)制，淚膜功能的異常會(huì)加重角膜緣干細(xì)胞的損害，由此推測(cè)淚膜不穩(wěn)定也是引起或加速翼狀胬肉復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。翼狀胬肉頸部缺乏干細(xì)胞，而自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)為病變角膜緣提供了健康的干細(xì)胞，能分化為正常的角膜上皮細(xì)胞及結(jié)膜上皮及杯狀細(xì)胞，重建眼表正常結(jié)構(gòu)及微環(huán)境，減少炎性反應(yīng)及其他因素之刺激，改善了淚膜穩(wěn)定性[5-7]。本組病例中，手術(shù)后第2周四項(xiàng)指標(biāo)與術(shù)前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),這可能與手術(shù)操作對(duì)眼表機(jī)械性損傷，眼表創(chuàng)面修復(fù)需要一個(gè)相當(dāng)漫長(zhǎng)的過程，眼表炎性反應(yīng)及角結(jié)膜表面的欠光滑等導(dǎo)致淚膜的穩(wěn)定性下降。術(shù)后第4周BUT延長(zhǎng)，STI增加，CSF評(píng)分下降，眼部癥狀評(píng)分明顯下降，提示術(shù)后眼表結(jié)構(gòu)趨于正常，炎性反應(yīng)明顯減輕，淚膜功能有明顯的恢復(fù)趨勢(shì)。由于翼狀胬肉病灶區(qū)缺乏干細(xì)胞，角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)的手術(shù)方式為病變的角膜緣提供了健康的干細(xì)胞。角膜緣干細(xì)胞具有更新細(xì)胞和再生組織的作用，易分化為正常的角膜上皮細(xì)胞及結(jié)膜上皮杯狀細(xì)胞，修復(fù)受損的角膜上皮表面，使角膜緣獲得解剖和生理上的重建。綜上所述，翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植對(duì)眼表功能改善有著重要作用。

4 參考文獻(xiàn)

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