崔玉萍

（河南省濟(jì)源市人民醫(yī)院護(hù)理部 濟(jì)源 454000）

重癥胰腺炎是一種高代謝性疾病，治療期間還需消耗大量能量，為避免營養(yǎng)代謝紊亂，臨床在治療重癥胰腺炎需同時(shí)輔以完全胃腸外營養(yǎng)（TPN）支持，但長期TPN治療必然造成營養(yǎng)失衡，不利于患者疾病恢復(fù)，因此對(duì)于危重癥患者，還需予以適當(dāng)?shù)哪c內(nèi)營養(yǎng)（EN）支持[1]。EN的建立需依靠鼻空腸管置入，臨床一般采用床旁盲插被動(dòng)依賴法置入鼻腸管，患者主動(dòng)性較差、痛苦明顯[2]。本研究將改良式胃內(nèi)注氣法應(yīng)用于重癥胰腺炎患者鼻腸管置入術(shù)中，取得良好的臨床效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年6月～2017年12月我院收治的42例重癥胰腺炎患者臨床資料，根據(jù)鼻腸管置入方法不同分為傳統(tǒng)組（23例）、改良組（19例）。傳統(tǒng)組男18例、女5例；年齡22～71歲、平均（45.6±8.7）歲；Balthazar CT 分級(jí)：Ⅱ級(jí) 11例，Ⅲ級(jí)7例，Ⅳ級(jí)5例。改良組男15例，女4例；年齡23～72歲，平均（46.8±9.3）歲；Balthazar CT 分級(jí)：Ⅱ級(jí)9例，Ⅲ級(jí)6例，Ⅳ級(jí)4例。兩組患者病情、性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)指定的《中國急性胰腺炎診治指南》中有關(guān)重癥胰腺炎診治標(biāo)準(zhǔn)；伴不可逆性（＞48 h）器官功能障礙者；入院72 h內(nèi)進(jìn)行鼻腸管EN治療；患者及其家屬均知曉本研究，并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：明顯喉部或食道狹窄者；幽門梗阻、腸梗阻者；代謝性昏迷者；雙側(cè)鼻腔異常存在置管禁忌者。

1.3 方法 傳統(tǒng)組予以床旁盲插被動(dòng)依賴法。改良組予以改良式胃內(nèi)注氣鼻腸管置管術(shù)：（1）向患者及家屬解釋該操作步驟及意義，操作前囑患者禁食6 h，吸凈口鼻分泌物，測量耳垂至鼻尖再至劍突的距離，并做好標(biāo)記，以此標(biāo)記點(diǎn)50 cm處再做一標(biāo)記；（2）使用無菌生理鹽水濕潤導(dǎo)管頭，選擇一側(cè)鼻腔將鼻導(dǎo)管緩慢插入15 cm，到達(dá)咽部，180°旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管；（3）慢慢推進(jìn)鼻腸管，將鼻腸管推進(jìn)至第一個(gè)標(biāo)志處，如能抽出胃液，則說明導(dǎo)管頭端在胃內(nèi)，協(xié)助患者取右側(cè)45℃平臥位，夾閉胃腸減壓管，向胃內(nèi)注入10 ml/kg的空氣，最多不超過500 ml，繼續(xù)隨患者呼吸緩慢推送鼻腸管過幽門，若推送過程受阻，說明鼻腸管可能盤曲，應(yīng)緩慢回撤，變換管道頭端方向后繼續(xù)插入至第二標(biāo)記處，快速注入20 ml空氣，聽診胃內(nèi)如無氣過水聲，右下腹聞及氣過水聲則說明鼻腸管可能已進(jìn)入十二指腸降段，左肋腹聞及氣過水聲則初步確定鼻腸管進(jìn)入十二指腸空腸段，隨后向鼻腸管注入20 ml生理鹽水，抽出導(dǎo)絲，將外露鼻腸管固定于鼻翼部，行X線腹部平片檢查確認(rèn)管道位置。兩組患者置管后均予以腸內(nèi)營養(yǎng)，以40 ml/h速度滴入腸內(nèi)營養(yǎng)液，并根據(jù)患者體質(zhì)量（BMI）、鐵蛋白、白蛋白、前白蛋白、淋巴計(jì)數(shù)等指標(biāo)進(jìn)行營養(yǎng)液攝入量的調(diào)整。

1.4 觀察指標(biāo) （1）記錄兩組置管時(shí)間及置管成功率。（2）記錄兩組置管后1、3、7 d內(nèi)早期腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施正常情況。（3）統(tǒng)計(jì)兩組置管期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，如出血、誤吸、返流、異位等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組置管情況比較 傳統(tǒng)組置管時(shí)間（24.7±4.5）min，改良組置管時(shí)間（8.4±1.6）min，組間比較，P＜0.05；傳統(tǒng)組一次性置管成功率 47.8%（11/23），顯著低于改良組 94.7%（18/19），P＜0.05。

2.2 兩組早期腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施正常情況比較 傳統(tǒng)組1 d內(nèi)、7 d內(nèi)腸內(nèi)營養(yǎng)使用正常率均顯著低于改良組，P＜0.05，兩組3 d內(nèi)使用正常率比較無顯著性差異，P＞0.05。見表1。

表1 兩組早期腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施正常情況比較[例（%）]

2.3 兩組置管期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組置管期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較無顯著性差異，P＞0.05。見表2。

表2 兩組置管期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討論

重癥胰腺炎患者需長期臥床，胃腸蠕動(dòng)能力較差，幽門張力高，食物殘留在胃內(nèi)可引發(fā)胃張力升高，刺激迷走神經(jīng)，引起反射性惡心，加重嘔吐，形成惡性循環(huán)[3]。此外患者留置置管期間可出現(xiàn)較多的并發(fā)癥，如腹脹、胃潴留、食物反流、誤吸等，影響腸內(nèi)營養(yǎng)的正常進(jìn)行[4～5]。通過鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，其導(dǎo)管頭端越過胃、幽門，直接進(jìn)入小腸，可減少食物刺激胃液分泌[6]。目前臨床應(yīng)用較多的置管法有床旁盲插被動(dòng)依賴法法，B超及胃鏡下胃內(nèi)注氣法，前者耗時(shí)較長，依賴于患者胃腸蠕動(dòng)能力，且成功率較低，后者成功率較高，相對(duì)X線、胃鏡等，損傷小、無輻射，且操作步驟簡單、費(fèi)用低[7]。本研究結(jié)果顯示，改良組置管時(shí)間低于傳統(tǒng)組，且一次性置管成功率高于傳統(tǒng)組，充分體現(xiàn)了改良式注氣法鼻腸管的主動(dòng)性，可顯著縮短置管流程，手法上采用180°旋轉(zhuǎn)鼻腸管，調(diào)整導(dǎo)管前端位置貼近咽后壁，避開食管起始狹窄部位，提高置管成功率。此外，改良組腸內(nèi)營養(yǎng)使用正常率明顯高于傳統(tǒng)組，這可能與改良置管注氣后可將幽門口打開，促進(jìn)胃蠕動(dòng)有關(guān)。

因鼻空腸管留置時(shí)間較長，置管期間需給予有效的護(hù)理措施，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生，（1）置管時(shí)：置管前充分評(píng)估患者是否符合置管指征，如腹痛、腹脹癥狀是否減輕，腸鳴音是否恢復(fù)、血淀粉酶是否降至正常，有無合并嚴(yán)重并發(fā)癥；根據(jù)患者具體情況選擇合適長度的鼻腸管；插入食道、幽門、空腸時(shí)均需聽診確認(rèn)鼻腸管頭端位置，置管完成后需行X線腹部平片證實(shí)鼻腸管頭端在空腸內(nèi)。（2）體位護(hù)理：置管后協(xié)助患者取半坐臥位，每次鼻飼時(shí)頭部抬高30°～45°，完成后維持該體位 30 min。（3）基礎(chǔ)護(hù)理：重癥胰腺炎腸內(nèi)營養(yǎng)支持患者因禁口腔進(jìn)食、臥床，易繼發(fā)口腔炎、口腔黏膜異常等問題，每日需進(jìn)行口腔護(hù)理1～2次，留置鼻腸管一側(cè)鼻孔需每日用清水，保持鼻腔清潔，同時(shí)避免損傷鼻黏膜；注意保持管道固定部位皮膚的完整性。（4）管道護(hù)理：每日需測量鼻腸管外露部分長度，觀察管道是否松動(dòng)、脫落，輸注營養(yǎng)前后注意先用溫開水或生理鹽水沖洗導(dǎo)管，避免營養(yǎng)液結(jié)塊、殘留堵塞鼻腸管；密切觀察置管期間管道是否扭曲、滑脫，同時(shí)每4小時(shí)沖管1次。綜上所述，改良式注氣法置入鼻腸管可快速完成置管，早期腸內(nèi)營養(yǎng)使用正常率高，且未增加不良反應(yīng)，具有較高的安全性、有效性，具有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。

[1]劉芳,劉翼,廖婧媛,等.早期腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)重癥急性胰腺炎患者免疫功能的影響[J].成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2016,11(1):88-91,95

[2]林賢超,黃鶴光,王孫建,等.X線引導(dǎo)下螺旋型鼻空腸管在重癥急性胰腺炎腸內(nèi)營養(yǎng)中的應(yīng)用[J].中華胰腺病雜志,2015,15(1):46-47

[3]劉陽,潘麗英,洪宗元,等.經(jīng)鼻胃管與鼻空腸管營養(yǎng)在重癥急性胰腺炎中應(yīng)用的Meta分析[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2017,32(4):292-295

[4]蔡斌,董朝妮,代海鵬.重癥急性胰腺炎經(jīng)鼻空腸管腸內(nèi)營養(yǎng)治療的作用分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊,2015,17(9):910-911

[5]周勇,廖南生.早期腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)急性胰腺炎腸道屏障功能的保護(hù)作用研究[J].中國基層醫(yī)藥,2017,24(17):2573-2576

[6]馮凱祥,楊培,周孟君,等.推進(jìn)型鼻腸管在重癥胰腺炎腸內(nèi)營養(yǎng)中的應(yīng)用研究[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2014,11(4):196-198

[7]郁慧杰,徐小琴,許嵩翱,等.B超監(jiān)視聯(lián)合胃內(nèi)注氣法在神經(jīng)外科危重患者鼻空腸管留置中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2015,95(7):527-529