孫海濤， 王艷秋， 沈婷婷， 郭英龍， 嚴(yán)誠， 侯君， 周建軍

原始神經(jīng)外胚層腫瘤(primitive neuroectodermal tumor,PNET)是起源于原始神經(jīng)管胚基細(xì)胞的向原始神經(jīng)分化的高度惡性的小圓細(xì)胞腫瘤。根據(jù)起源不同，可分為外周型(peripheral PNET,pPNET)和中樞型(central PNET,cPNET)。cPNET好發(fā)于小腦，pPNET好發(fā)于肺、脊柱和四肢，而發(fā)生在腎臟罕見。Seemayer[1]于1975年首次報道了腎臟原發(fā)PNET，既往多為小宗病例或個案報道[2,3]。同時文獻(xiàn)報道的腎臟PNET較起源于其他部位的PNET惡性程度更高[4]。及早診治對于患者預(yù)后有極大幫助。筆者搜集經(jīng)手術(shù)病理證實的6例腎臟PNET的臨床病理及影像學(xué)資料，旨在探討其影像學(xué)及病理特點(diǎn)，以提高對本病的診斷水平，為臨床診療提供幫助。

材料與方法

1.一般資料

搜集我院2009年1月-2017年3月經(jīng)手術(shù)病理證實的6例腎臟PNET患者的臨床病理及影像學(xué)資料。6例患者男2例，女4例，年齡19～48歲，平均30.3歲。臨床表現(xiàn)：4例腹痛，2例血尿，其中1例為腹痛伴血尿，1例腰部不適。6例均行手術(shù)切除及病理確診。

2.檢查方法

4例行CT檢查，1例行MRI檢查，1例同時行CT及MRI掃描。

CT檢查：采用GE Light speed 64排CT機(jī)，西門子Sensation 16排、128排螺旋CT機(jī)，禁飲食4～6 h，檢查前訓(xùn)練患者呼吸，以避免呼吸運(yùn)動偽影。管電壓120 kV，管電流300 mA，層厚5 mm。每例均行腹部平掃和雙期增強(qiáng)掃描。增強(qiáng)掃描對比劑選用優(yōu)維顯或歐乃派克(30 mg I/mL)，劑量按1.5 mL/kg體重計算，經(jīng)肘靜脈注射，注射流率3.0 mL/s。皮髓質(zhì)期掃描延遲25～30 s，實質(zhì)期掃描延遲75～90 s。

MRI檢查：采用GE Signal 1.5T磁共振掃描儀，體表線圈。禁飲食4～6 h，檢查前訓(xùn)練患者呼吸，以避免呼吸運(yùn)動偽影。掃描序列及參數(shù)：脂肪抑制SE-T1WI(TR 500 ms，TE 25 ms)；脂肪抑制FSE-T2WI(TR 3500 ms，TE 80 ms)；GRE-T1WI動態(tài)增強(qiáng)掃描(TR 150 ms，5 ms，翻轉(zhuǎn)角90°，層厚4.0 mm，間隔1.0 mm)。對比劑采用Gd-DTPA，于肘前靜脈注射，劑量15～20 mL或0.15～0.20 mmol/kg，注射流率1.5～2 mL/s。

3.圖像分析

由2名具有高級職稱的影像醫(yī)師共同對6例腎臟PNET圖像進(jìn)行觀察分析，主要觀察征象：①病灶部位、形態(tài)、大小及內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征；②病灶CT平掃密度及MRI信號特點(diǎn)，增強(qiáng)掃描病灶強(qiáng)化程度及方式。增強(qiáng)后密度/信號與肌肉相近為輕度強(qiáng)化；明顯高于肌肉，類似于腎皮質(zhì)為中度強(qiáng)化；高于腎皮質(zhì)接近血管強(qiáng)化密度/信號為顯著強(qiáng)化；③腫瘤邊界、累及范圍及繼發(fā)改變等。

結(jié) 果

1.一般表現(xiàn)

6例腎臟原發(fā)PNET均單發(fā)，位于左腎4例，位于右腎2例；病灶大小不等，直徑7.0～20.9 cm，平均13.4 cm。病灶形態(tài)多樣，1例呈類圓形；2例呈橢圓形；1例呈葫蘆形；2例呈不規(guī)則形。2例邊界不清楚，4例清楚，6例均為囊實性腫塊，6例均出現(xiàn)范圍不等的壞死、囊變、出血。1例病灶內(nèi)有點(diǎn)狀鈣化，其余5例均無鈣化。

2.CT表現(xiàn)

5例行CT平掃及增強(qiáng)掃描。

5例腎臟PNET均為囊實性腫塊，其中4例囊變、壞死明顯，另1例囊變、壞死輕微。平掃呈混雜程度不等的低密度，實質(zhì)部分平均CT值為37.6 HU；增強(qiáng)掃描皮髓質(zhì)期5例實質(zhì)部分均呈輕度強(qiáng)化，強(qiáng)化方式為分隔狀、條片狀、絮狀和不均質(zhì)強(qiáng)化(圖1)，平均CT值為59.3 HU；實質(zhì)期3例呈持續(xù)性強(qiáng)化，與皮髓質(zhì)期強(qiáng)化程度相近，2例實性部分呈輕度延遲性強(qiáng)化，平均CT值為66.2 HU。壞死囊變區(qū)均無強(qiáng)化。

3.MR表現(xiàn)

2例行MRI平掃及增強(qiáng)掃描，其中1例同時行CT平掃及增強(qiáng)掃描。

2例均為囊實性，其中一例囊變、壞死明顯，另1例囊變、壞死輕微。1例腎臟PNET在抑脂T1WI上病灶呈高低混雜信號，抑脂T2WI呈明顯高信號，內(nèi)伴有條索樣低信號，內(nèi)部類似蜂窩狀(圖2)；另1例抑脂T1WI呈等低信號，抑脂T2WI呈等高信號(圖3)；增強(qiáng)掃描皮髓質(zhì)期實質(zhì)成分均呈輕度強(qiáng)化，強(qiáng)化方式類似于CT，實質(zhì)期均呈持續(xù)性強(qiáng)化，強(qiáng)化程度類似于皮髓質(zhì)期。

4.病灶邊界、對周邊結(jié)構(gòu)侵犯

6例腎臟PNET中，2例邊界不清，4例邊界清楚。6例腎竇均受壓，1例侵犯肝臟和下腔靜脈管壁；1例侵犯脾臟；1例侵犯腸系膜和腹膜后組織；2例侵犯腰大?。?例腎動靜脈、下腔靜脈癌栓(圖4)；1例腹主動脈旁淋巴結(jié)腫大。

5.病理學(xué)特征

5例腎臟PNET行手術(shù)全部切除，1例行部分切除。4例腫塊切面呈灰白灰紅色，2例呈灰黃色，質(zhì)地均較脆，6例均有程度不等的黏液樣變性、灶性出血和壞死。顯微鏡下腫瘤細(xì)胞多為形態(tài)較一致的小圓形細(xì)胞，核深染，核分裂象多見，腫瘤細(xì)胞多呈條索狀、分葉狀排列，可見腫瘤細(xì)胞形成Homer-Wright菊形團(tuán)。免疫組化：CD99(5/6)、Vimentin (4/6)、Syn(3/6)、NSE(4/6)為陽性表達(dá)，S-100、WT-1表達(dá)陰性。

6.隨訪結(jié)果

5例手術(shù)后行化療，隨訪3～8個月，3例無復(fù)發(fā)，1例術(shù)后1個月復(fù)查出現(xiàn)腹膜后、盆腔等多器官轉(zhuǎn)移，1例術(shù)后6個月復(fù)查出現(xiàn)骨骼等多器官轉(zhuǎn)移；1例手術(shù)后未行化學(xué)治療，失訪。

討 論

PNET被認(rèn)為是一種具有多潛能方向分化的高度惡性的小圓細(xì)胞腫瘤，臨床上易誤診為其他類型的小圓細(xì)胞腫瘤、透明細(xì)胞癌、惡性淋巴瘤等[5]。腎臟原發(fā)PNET極為罕見，惡性程度極高，預(yù)后較其他部位PNET差，就診時可觸及腫塊和/或已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者預(yù)后更差。

MPR示腫塊內(nèi)多發(fā)斑片囊變壞死和分隔，冠狀面腫瘤形態(tài)不規(guī)則(箭)。 圖2 女，33歲，右腎上極PNET。a) 抑脂T2WI示右腎上極腫塊呈混雜明顯高信號，呈類圓形，邊界清楚，囊變壞死顯著，類似蜂窩狀(箭)； b) 抑脂T1WI示右腎上極腫塊呈高低混雜信號，囊變顯著(箭)； c) MRI增強(qiáng)皮髓質(zhì)期示腫塊呈不均勻分隔狀輕度強(qiáng)化(箭)； d) MRI增強(qiáng)實質(zhì)脈期示腫塊分隔呈持續(xù)輕度不均勻強(qiáng)化(箭)。

圖1 女，30歲，左腎門處PNET。a) CT平掃示左腎門處混雜低密度病灶(箭)，內(nèi)見點(diǎn)狀鈣化，邊界稍模糊； b) CT增強(qiáng)皮髓質(zhì)期示輕度條片狀強(qiáng)化區(qū)與低密度無強(qiáng)化區(qū)混雜分布(箭)； c) CT增強(qiáng)實質(zhì)期示持續(xù)性強(qiáng)化，強(qiáng)化程度類似于皮髓質(zhì)期(箭)； d) CT增強(qiáng)實質(zhì)期的

1.臨床特點(diǎn)

腎臟PNET可發(fā)生于任何年齡，但兒童和青少年多見，略多見于男性，左右腎發(fā)病率無明顯差異[6]。本研究中6例患者年齡為19～48歲，平均30.3歲，略多見于女性(4/6)和左腎(4/6)，與文獻(xiàn)報道有差異，可能與樣本量較小有關(guān)。腎臟PNET早期無明顯癥狀，多因病灶較大時產(chǎn)生的占位效應(yīng)就診。典型的臨床癥狀為腹痛、血尿，嚴(yán)重者出現(xiàn)腹部腫塊[7]。本研究中6例患者就診時病灶直徑均>7cm，4例腹痛，2例血尿，1例腰部不適，與文獻(xiàn)報道相符。Ivan等[8]報道50%的腎臟原發(fā)PNET術(shù)后出現(xiàn)轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，常見部位有靜脈、骨、腹膜后等，隨訪本組5例術(shù)后3～8個月，其中2例(40%)半年內(nèi)出現(xiàn)廣泛臟器轉(zhuǎn)移，與文獻(xiàn)報道大致相符。

2.病理特點(diǎn)

光鏡下腫瘤主要由大量核圓濃染的、形態(tài)相對一致的、原始小圓細(xì)胞構(gòu)成；瘤細(xì)胞彌漫成片、分葉狀或條索狀分布，可形成典型的、特征性的Homer-Wright菊形團(tuán)，易見核分裂象，部分腫瘤壞死囊變不明顯，部分腫瘤壞死囊變十分顯著，有些腫瘤中可見小灶狀、片狀壞死及出血，確診多依賴免疫組織化學(xué)。文獻(xiàn)報道PNET恒定彌漫表達(dá)CD99，不同程度的表達(dá)Vimentin、Syn和NSE，而S-100和WT-1通常為陰性。本組病例CD99、Vimentin、Syn、NSE多為陽性表達(dá)，S-100，WT-1均表達(dá)陰性，與文獻(xiàn)報道大致相符。

3.影像學(xué)特征

腎臟原發(fā)PNET以巨大腫塊多見，直徑常>5cm。Li等[5]報道了一組腎臟原發(fā)PNET，直徑為4～17.2cm，平均9.8cm，與本組研究結(jié)果大致相符。腎臟PNET邊界常不清楚[9]。本組病例中4例邊界清楚，2例邊界不清楚，邊界清楚者體積多較大，且侵犯鄰近器官和血管，可能與腫瘤惡性程度高，具有浸潤性和侵襲性的特點(diǎn)有關(guān)。本研究4例病灶明顯壞死、囊變、出血，2例壞死、囊變、出血區(qū)極少，6例中只有1例有鈣化，符合腎臟原發(fā)PNET低鈣化率和易囊變壞死出血的特點(diǎn)[10,11]。MRI可以反映病灶內(nèi)的組織成分，本組2例腎臟原發(fā)PNET表現(xiàn)為抑脂T1WI呈高低混雜信號或等高信號，抑脂T2WI呈明顯混雜高信號或等高信號，這與病灶內(nèi)囊變、出血、壞死成分的多少及不同病理階段有關(guān)；腎臟原發(fā)PNET在CT、MRI上的增強(qiáng)表現(xiàn)類似。本組6例病灶實性部分皮髓質(zhì)期均呈輕度強(qiáng)化，可有分隔狀、條片狀、絮狀及不均質(zhì)強(qiáng)化，強(qiáng)化程度低于透明細(xì)胞腎癌但高于乳頭狀腎癌；實質(zhì)期呈持續(xù)性或輕度延遲性強(qiáng)化。病理對照顯示病灶內(nèi)液化壞死出血成分較多，同時由于小圓細(xì)胞排列密集、纖維成分及壞死、出血組織造成病變在T1WI上呈高低混雜信號，T2WI上混雜高信號，部分區(qū)域瘤細(xì)胞被纖維組織分隔可能與腫瘤輕度分隔狀、條片狀強(qiáng)化有關(guān)[12,13]。本組病例5例侵犯周圍臟器，其中2例伴有腎動靜脈、下腔靜脈癌栓，僅1例有腹主動脈旁淋巴結(jié)腫大，符合本病遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移常見而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見的特征[14]。

狀、絮狀輕度強(qiáng)化，腹主動脈旁見腫大淋巴結(jié)(箭)； d) MRI增強(qiáng)實質(zhì)脈期示腫塊呈持續(xù)輕度不均勻強(qiáng)化，病灶囊變壞死不明顯(箭)。 圖4 女，19歲，右腎門處PNET。a) CT增強(qiáng)皮髓質(zhì)期示右腎門處病灶輕度不均勻強(qiáng)化，邊界不清楚，腫塊內(nèi)小片狀低密度壞死區(qū)(箭)； b) CT增強(qiáng)實質(zhì)期示右腎門處病灶輕度持續(xù)性強(qiáng)化，有分隔，病灶囊變壞死不明顯(箭)； c) CT增強(qiáng)實質(zhì)期的MPR清楚顯示右腎靜脈、下腔靜脈明顯瘤栓(箭)； d) 鏡下病理示腫瘤由大量核圓濃染的、形態(tài)相對一致的、原始小圓細(xì)胞構(gòu)成，呈彌漫分布(×200，HE)。

圖3 男，23歲，左腎門處PNET。a) 抑脂T2WI示左腎門處腫塊呈等高信號，內(nèi)見點(diǎn)狀低信號，形態(tài)不規(guī)則，邊界清楚，類似淋巴瘤(箭)； b) 抑脂T1WI示左腎門處腫塊呈等低信號，內(nèi)見點(diǎn)片狀高信號，腹主動脈旁腫大淋巴結(jié)(箭)； c) MRI增強(qiáng)皮髓質(zhì)期示腫塊呈不均勻條片腎臟原發(fā)PNET可有多種影像學(xué)表現(xiàn)，筆者通過復(fù)習(xí)文獻(xiàn)并結(jié)合本組資料，總結(jié)出以下特征：①多見于青少年或兒童；②腫瘤直徑一般>5cm；③實質(zhì)部分呈輕度強(qiáng)化，動態(tài)增強(qiáng)呈持續(xù)或輕度延遲強(qiáng)化；④腫瘤侵襲性明顯，易出現(xiàn)靜脈癌栓，同時壞死囊變種類多樣，可出現(xiàn)極端征象，腫瘤體積巨大但壞死囊變不明顯，或者囊變壞死非常顯著。

綜上所述，筆者認(rèn)為當(dāng)發(fā)現(xiàn)年輕人的腎臟巨大不規(guī)則占位(直徑>5cm)，動態(tài)增強(qiáng)提示與常見腎癌血液動力學(xué)特征不同，囊變、壞死、出血明顯或極少，輕度分隔、條片狀強(qiáng)化，靜脈癌栓、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且無明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，可以考慮本病診斷。

4.鑒別診斷

腎細(xì)胞癌(renal cell carcinoma,RCC)：以透明細(xì)胞癌最常見，好發(fā)于中老年，腫瘤富血供，典型病例增強(qiáng)后皮髓質(zhì)期顯著強(qiáng)化，實質(zhì)期強(qiáng)化下降，強(qiáng)化程度和方式與腎臟PNET均不同；此外，RCC發(fā)生靜脈癌栓、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移幾率較PNET低。

腎淋巴瘤：淋巴瘤也屬于小圓形細(xì)胞腫瘤，雖然淋巴瘤強(qiáng)化程度可類似于腎臟PNET，但淋巴瘤無包膜，壞死少見，且中老年多見，常伴腎門或全身淋巴結(jié)腫大。

成人腎母細(xì)胞瘤：形態(tài)多呈圓形，鈣化率高，可見脂肪成分，而腎臟PNET侵襲性明顯，形態(tài)不規(guī)則，脂肪少見，鈣化率低。

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