葉芷君， 寧剛， 李學勝

產(chǎn)前診斷胎兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常中，胼胝體發(fā)育不全(agenesis of corpus calosum，ACC)是一種十分常見的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常。在胎兒胼胝體發(fā)育過程中，可以發(fā)生胼胝體缺如、胼胝體部分缺如或伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育畸形的改變。超聲作為產(chǎn)前診斷的最常用手段，通常很難直接的觀察到胼胝體，而常常需要通過腦室擴大或顯示不清的透明隔來輔助診斷胼胝體發(fā)育不全[1-2]。雖然國內(nèi)已經(jīng)越來越多的將MRI應(yīng)用于胎兒神經(jīng)系統(tǒng)的產(chǎn)前檢查，但如何系統(tǒng)有效的觀察以及判斷胼胝體發(fā)育不全和伴發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)病變還有待研究。筆者回顧性分析了64例ACC胎兒的胼胝體改變以及伴發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)畸形，初步探討了MRI診斷ACC的方法及價值。

材料與方法

自2014年4月-2016年5月，經(jīng)臨床或產(chǎn)前超聲疑似為中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常，于我院行胎兒頭部MRI檢查者1163例，診斷為ACC共64例胎兒。孕婦年齡19～41歲，中位數(shù)年齡27歲；孕周23+1～38+1周，中位數(shù)孕周29周。所有病例均在出生后隨訪。

采用Philips Achieva Nova Dual 1.5T雙梯度超導(dǎo)磁共振儀。掃描采用大視野相控體部線圈。孕婦采取仰臥位或左側(cè)臥位，足先進；掃描時囑受檢者平靜呼吸。主要參數(shù)：三維容積內(nèi)插快速T1WI序列THRIVE (視野290 mm，TR 4.5 ms，TE 2.1 ms)，單次激發(fā)快速自旋回波序列SSTSE (視野300 mm，TR 1300 ms，TE 100 ms)，平衡式穩(wěn)態(tài)自由進動序列B-TFE (視野300 mm，TR 5.3 ms，TE 2.7 ms)。掃描層厚3～4 mm，層間隔0 mm。SSTSE與B-TFE均行行軸面、冠狀面和矢狀面掃描。圖像的定量分析包括軸位上側(cè)腦室直徑的測量和相鄰側(cè)腦室旁腦實質(zhì)的厚度。定性分析包括側(cè)腦室的形態(tài)，胎兒大腦信號的變化，胼胝體形態(tài)是否完整，以及是否伴發(fā)其他神經(jīng)系統(tǒng)異常。

結(jié) 果

在診斷為ACC的64例胎兒中，胼胝體完全缺如者有49例，胼胝體部分缺如者15例(表1)；其中胼胝體壓部缺如者5例，胼胝體體部后份合并壓部缺如者7例，胼胝體體部、壓部及嘴部缺如(僅膝部可見)者3例。

表1 胎兒胼胝體缺如的部分及伴發(fā)畸形

所有的ACC均伴有側(cè)腦室形態(tài)異常、后角變鈍或飽滿，體部平行分離或第三腦室上移，且能發(fā)生側(cè)腦室不同程度的擴大。64例ACC中8例不伴有腦室擴大，56例ACC伴有側(cè)腦室擴大，其中輕度側(cè)腦室擴大者34例，中度側(cè)腦室擴大者15例，重度側(cè)腦室擴大者7例。

完全型ACC的49例胎兒中，側(cè)腦室輕度擴大者27例，中度擴大者14例，重度擴大者5例，不擴大者3例；部分型ACC的15例胎兒中，側(cè)腦室輕度擴大者7例，中度擴大者1例，重度擴大者2例，不擴大者5例。4例表現(xiàn)為后顱窩池增寬(>10mm)。

64例ACC胎兒中，伴小腦蚓部發(fā)育不良者7例，伴中線部位蛛網(wǎng)膜囊腫者6例，伴半球間裂囊腫者5例，伴半球間裂脂肪瘤者2例(圖1)，伴小腦發(fā)育不全者1例，伴腦室內(nèi)出血者1例，伴神經(jīng)元移行障礙者1例(圖2)，伴顱后窩囊性占位者1例，伴腦膜膨出及小腦蚓部發(fā)育不者1例，伴室管膜下囊腫者1例，伴chiari畸形者1例。

順產(chǎn)13例，引產(chǎn)51例。順產(chǎn)13例中，患兒年齡范圍10+月～2歲5+月，出生后行頭部磁共振顯示結(jié)果與產(chǎn)前磁共振結(jié)果一致(圖3)，并且由經(jīng)驗豐富的兒科醫(yī)生判斷其生長發(fā)育情況，其中12例沒有明顯生長發(fā)育落后或延遲，1例運動發(fā)育稍落后于正常年齡范圍；12例生長發(fā)育正常患兒中有1例患有食管裂孔疝。

引產(chǎn)51例中，伴發(fā)其他神經(jīng)系統(tǒng)畸形者27例，不伴發(fā)其他神經(jīng)系統(tǒng)畸形的胎兒24例中，重度側(cè)腦室擴大者2例，中度側(cè)腦室擴大者10例，輕度側(cè)腦室擴大者9例；胼胝體完全缺如者19例，胼胝體部分缺如者2例，側(cè)腦室不擴大中胼胝體完全缺如者1例，胼胝體部分缺如者2例。

討 論

1.胼胝體發(fā)育不全的胚胎發(fā)育過程、臨床表現(xiàn)及預(yù)后

胼胝體作為連接左右兩側(cè)大腦半球最大的連合纖維，由2億到8億個神經(jīng)纖維構(gòu)成[3]。DTI纖維示蹤技術(shù)表明，胼胝體是由兩部分分別發(fā)育而成，腹側(cè)由膝部和體部構(gòu)成，連接額葉；背側(cè)由胼胝體壓部和所附的海馬連合構(gòu)成，連接頂葉和穹窿[4]。胼胝體早在胚胎時期就開始發(fā)育，孕12周時胼胝體纖維跨過中線，首先形成膝部，隨后形成體部和壓部，最后形成嘴部，整個過程到孕20周完成[5-7]。因此當觀察到20周以后的胎兒(通常行MRI的胎兒在20～22周以后[8])胼胝體膝部未發(fā)育時，它的整個胼胝體都是缺如的；或胼胝體體部部分缺如者，它的壓部和嘴部也應(yīng)當是缺如的。觀察胼胝體時，應(yīng)特別注意胼胝有無嘴部，從而判斷胼胝體發(fā)育的完整性。

胼胝體發(fā)育不全的發(fā)生率可以達到活胎的0.02%[9]。胼胝體發(fā)育不全的病因復(fù)雜，包括染色體異常、基因突變、宮內(nèi)感染、酒精和環(huán)境因素等。如AMPD2基因突變可以造成胼胝體完全缺如[10]。研究表明患ACC的胎兒大腦與正常胎兒相比顯示了全腦的連接網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的改變，證明在胎兒大腦發(fā)育的早期，異常病理途徑就已經(jīng)在大多數(shù)腦白質(zhì)內(nèi)存在[11]。但是這些基因基礎(chǔ)的改變很難在早期被檢測，形態(tài)學檢查作為影像學檢查的一個重要方面，可以為臨床提供有效的信息。患ACC的患兒認知功能的變化非常多，包括完全正常的病例到重度認知障礙，可以表現(xiàn)為學習障礙、發(fā)育遲緩或精神疾病。研究表明ACC的患兒與自閉癥患兒具有顯著的一致性[12]。認知障礙的嚴重程度常和伴發(fā)的其它畸形相關(guān)。MRI能夠直觀的的發(fā)現(xiàn)胼胝體發(fā)育不全的類型和其伴發(fā)的畸形。本文順產(chǎn)的13例患兒中，出生后行頭部磁共振顯示結(jié)果與產(chǎn)前磁共振結(jié)果均一致，顯示了MRI的高度一致性。

圖1 孕33+6周。a) T1WI軸面，中線部位大腦半球間可見類圓形長T1異常信號影(箭)； b) 雙側(cè)側(cè)腦室前后角平行分離，大腦半球間類圓形長T2異常信號影，考慮脂肪瘤(箭)； c) 正中矢狀面，胼胝體未見顯示，大腦內(nèi)側(cè)面的腦溝腦回呈放射狀排列(箭)。 圖2 孕35+6周。a) 雙側(cè)側(cè)腦室體部平行、分離及擴大，皮質(zhì)增厚，腦溝淺，腦回寬大，考慮神經(jīng)元移行障礙； b) 正中矢狀面，胼胝體壓部及嘴部未見顯示(箭)，為部分性胼胝體發(fā)育不全； c) 雙側(cè)側(cè)腦室前后角平行分離。

2.胼胝體發(fā)育不全的影像學檢查表現(xiàn)

ACC在矢狀面、冠狀面及軸面上均可以表現(xiàn)為胼胝體不顯示或部分不顯示，而觀察胼胝體較好的體位為正中矢狀面及冠狀面，可以直接觀察到胼胝體的全貌，同時利用間接征象，如：透明隔腔變窄或消失、扣帶回及扣帶溝消失、正中矢狀面上大腦內(nèi)側(cè)面的腦溝腦回呈放射狀排列、腦室增大或形態(tài)異常等作出明確判斷。除了胼胝體完全缺如，胼胝體部分缺如的患兒也可以直觀的觀察到缺如的部位，如壓部、體部或嘴部。本文中有15例胼胝體部分缺如的患兒，均明確診斷出缺如的部位以及伴發(fā)的畸形。

3.胼胝體發(fā)育不全與側(cè)腦室擴大的關(guān)系

側(cè)腦室一側(cè)或雙側(cè)測量直徑超過10mm稱為側(cè)腦室擴大；10～15mm為輕度側(cè)腦室擴大，>15mm且側(cè)腦室旁腦實質(zhì)>3mm者為中度側(cè)腦室擴大，>15mm且側(cè)腦室旁腦實質(zhì)<3mm者為重度側(cè)腦室擴大[13]。64例ACC中56例ACC伴有側(cè)腦室擴大，其中輕度側(cè)腦室擴大者34例，中度側(cè)腦室擴大者15例，重度側(cè)腦室擴大者7例。當胎兒表現(xiàn)為中或重度的側(cè)腦室擴大時，提示胎兒的預(yù)后可能較輕度側(cè)腦室擴大差，因此應(yīng)行羊水穿刺確認染色體核型有無異常，定期隨訪MRI和超聲，以判斷是否終止妊娠[14]。

胼胝體組成了側(cè)腦室的頂壁，因此胼胝體發(fā)育不全會引起側(cè)腦室形態(tài)的改變，大多數(shù)ACC造成側(cè)腦室擴大。本文中所有的病例都有側(cè)腦室形態(tài)異常，而僅有8例沒有發(fā)生側(cè)腦室擴大。這8例ACC中，有4例表現(xiàn)為小腦蚓部發(fā)育不良，由于第四腦室與后顱窩相通，或因小腦蚓部體積減小而造成第四腦室增寬，從而影響腦室系統(tǒng)的引流，造成側(cè)腦室不擴大。一些個案報道也表明伴有小腦蚓部發(fā)育不良的ACC側(cè)腦室沒有擴大。還有3例沒有伴發(fā)其它的神經(jīng)系統(tǒng)畸形，1例有后顱窩池增寬，直徑約1.1cm。因此胼胝體發(fā)育不全不一定會造成側(cè)腦室的擴大。

圖3 患兒10+月，胼胝體缺如。a) DTI成像冠狀面未見雙側(cè)大腦半球間有神經(jīng)纖維連接； b) DTI成像矢狀面未見胼胝體區(qū)域有神經(jīng)纖維形成； c) T2WI正中矢狀面胼胝體未見顯示； d) 胎兒時期，孕24+2w，胼胝體缺如，雙側(cè)側(cè)腦室體部平行、分離。

4．磁共振診斷胼胝體發(fā)育不全的優(yōu)勢

雖然產(chǎn)前超聲是胎兒神經(jīng)系統(tǒng)檢查的首選方法，但超聲僅對早期妊娠的神經(jīng)系統(tǒng)顯示較好，而早期神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育并不完善。中晚期由于胎位或顱骨骨化等原因，通常難以直觀的顯示胼胝體[15]，研究表明MRI能更好的顯示胎兒腦組織的發(fā)育情況和伴有的其它畸形[16]。超聲醫(yī)師通常利用一些間接征象，如側(cè)腦室的擴大、透明隔腔的變窄等來提示胼胝體的發(fā)育異常。而MRI不受胎位和孕期影響，能直觀的顯示出胼胝體是否缺如以及缺如的部位，同時還能直觀的顯示出伴有的其他神經(jīng)系統(tǒng)畸形。因此，當產(chǎn)前超聲提示一些異常征象，如側(cè)腦室增寬、透明隔腔變窄，或有其他神經(jīng)系統(tǒng)畸形導(dǎo)致胼胝體顯示不清或懷疑有ACC時，使用MRI對這類胎兒進行檢查，以便能直觀的觀察到胎兒是否患有ACC,以及胼胝體缺如的具體情況，或其它神經(jīng)系統(tǒng)的畸形。

當胎兒發(fā)生ACC時，伴有其他的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育畸形的比例很大，稱為復(fù)雜性ACC。本文中復(fù)雜性ACC占比為44%，甚至有一些研究表明復(fù)雜性ACC較單純性ACC的比例更高[ 17-18]。本研究發(fā)現(xiàn)最常見的是小腦蚓部發(fā)育不良，包括小腦蚓部體積變小，小腦原裂變淺等，其次是蛛網(wǎng)膜囊腫，尤其好發(fā)于腦中線部位。復(fù)雜性ACC的預(yù)后不及單純性的ACC[19]，因此，鑒別是單純性的ACC還是復(fù)雜性的對于臨床決定非常重要。

MRI作為胼胝體發(fā)育不全的直觀明確的診斷指標，對于臨床具有重要的參考價值，但是當MRI診斷為ACC時，是否終止妊娠需要參考多種綜合因素，包括但不限于伴發(fā)的其它畸形、隨訪的超聲結(jié)果和染色體核型分析等。但是目前臨床上還缺乏一個客觀統(tǒng)一的指標來分析產(chǎn)婦繼續(xù)妊娠的安全性。

總之，胎兒MRI可以明確診斷ACC及其類型，是否伴發(fā)顱內(nèi)其他畸形，對于胎兒胼胝體發(fā)育不全產(chǎn)前診斷及預(yù)后評價具有重要價值。

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