王俊， 王水， 王艷， 李輝

腸道腫瘤是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，嚴(yán)重威脅人類的健康和生命。近年來其發(fā)病率和死亡率均有上升趨勢(shì)。手術(shù)是一種有效的治療腸道腫瘤的方法，如果在手術(shù)前較準(zhǔn)確的對(duì)腫瘤進(jìn)行分期，將決定手術(shù)方式，并可較準(zhǔn)確的得知患者的預(yù)后情況。淋巴結(jié)是腸道腫瘤轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位。而常規(guī)形態(tài)學(xué)方法難于鑒別直徑<1 cm的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)及>1 cm的反應(yīng)性增生淋巴結(jié)。雙源CT雙能量成像實(shí)現(xiàn)了物質(zhì)分離技術(shù)，可得到碘分布偽彩圖，測(cè)得物質(zhì)的碘含量，可以反映組織內(nèi)血流灌注的情況以及其自動(dòng)生成的能譜曲線圖像可以反映不同能量下病變的特征。雖然通過碘含量、能譜曲線等能譜參數(shù)的研究在國內(nèi)外都有過相關(guān)報(bào)道，近年來，臨床上通過雙源CT雙能量掃描技術(shù)對(duì)胃癌術(shù)前分期的有相關(guān)報(bào)道研究，而有關(guān)腸道腫瘤的研究相對(duì)較少。

本研究旨在探索雙源CT能譜參數(shù)在腸道腫瘤轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)及反應(yīng)增生性淋巴結(jié)鑒別中的價(jià)值，提高利用CT診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的準(zhǔn)確率，達(dá)到更加準(zhǔn)確的術(shù)前分期，為臨床診療提供更加詳細(xì)的信息。

材料與方法

1.一般資料

搜集2016年5月-2017年2月在我院行DSCT小腸造影檢查的患者25例，其中男15例，女10例，年齡30～79歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者無其他腹部疾??；②患者術(shù)前未行放療、化療；③病灶周圍發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)；④檢查日期與手術(shù)日期間隔不超過一周的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病灶周圍無淋巴結(jié)病變者；②無完整手術(shù)資料者。

2.掃描前準(zhǔn)備

所有患者檢查前禁食至少6 h，檢查前至少45 min，以70 mL腸道陰性對(duì)比劑(2.5%甘露醇溶液)+500 mL溫水混勻，共3份，囑患者每15 min勻速口服一份，在候診室等候并憋尿，對(duì)于無禁忌證的患者在開始檢查前靜脈注射山莨菪堿20 mg。上機(jī)前以40 mL 2.5%甘露醇溶液+210 mL溫開水囑患者口服，喝完即上機(jī)進(jìn)行雙能量掃描。

3.掃描參數(shù)

Siemens Somatom FLASH雙源CT機(jī)。掃描范圍自肝頂起始至生殖器結(jié)束，掃描序列包括平掃期，雙能量動(dòng)、靜脈增強(qiáng)期。平掃參數(shù)：120 kV，螺距0.7，0.5 s/r，準(zhǔn)直器的寬度128×0.6 mm，重建層厚1 mm，間距0.7 mm。完成平掃后，經(jīng)肘前靜脈的留置針， 注入碘帕醇(350 mg I/mL)90 mL，流率4.0 mL/s。采用對(duì)比劑示蹤法(bolus tracking)確定動(dòng)脈期延遲時(shí)間，在降主動(dòng)脈內(nèi)放置感興趣區(qū)(ROI)，ROI的閾值為100 HU ，達(dá)到閾值后，延遲7 s自動(dòng)觸發(fā)動(dòng)脈期掃描。延遲35 s進(jìn)行靜脈期掃描。雙能量掃描參數(shù)：A、B管球分別為140 kVp、178 mAs和100 kVp、230 mAs，視野32 cm，余同平掃參數(shù)。

4.碘圖及能譜曲線的獲得

雙能掃描可獲得100 kV、Sn140 kV、融合圖像(融合比0.5)。采用Siemens MMWP(Syngo MMWP，Siemens Medical Solutions)工作站，將動(dòng)脈期及靜脈期雙能量薄層(100 kV、Sn140 kV)圖像調(diào)入雙能選項(xiàng)卡(Dual-Energy)，選擇Abdomen(CA)，再啟動(dòng)Liver VNC，通過下方滑塊，使調(diào)整融合比例為100%得到碘分布偽彩圖；啟動(dòng)Mono Energetic，可以得到40～190 keV的單能量圖像，自動(dòng)生成對(duì)應(yīng)的能譜曲線。

5.圖像客觀評(píng)估數(shù)據(jù)的測(cè)量

病灶及腹部區(qū)域淋巴結(jié)碘值及能譜曲線斜率。觀察范圍為腸道腫瘤發(fā)生的部位以及與手術(shù)清掃范圍一致的所有可見區(qū)域淋巴結(jié)。結(jié)腸的淋巴管穿出腸壁后伴隨血管分布，其中有4組淋巴結(jié)：①腸壁上淋巴結(jié)：數(shù)量極少；②結(jié)腸旁淋巴結(jié)：沿結(jié)腸邊緣血管分布；③中間淋巴結(jié)：沿腸系膜，各結(jié)腸動(dòng)脈走行分布；④腸系膜上、下淋巴結(jié)：主要位于腸系膜根部。由于結(jié)腸壁上淋巴結(jié)分布很少，所以本研究淋巴結(jié)分為3站：Ⅰ站為腸旁淋巴結(jié)，Ⅱ站為中央淋巴結(jié)，Ⅲ站為腸系膜根部淋巴結(jié)。手術(shù)患者均全結(jié)腸系膜切除，取材時(shí)同樣分為3站，在與靶平面ROI一致的區(qū)域行淋巴結(jié)取材，對(duì)每一站分別裝入編號(hào)號(hào)碼的袋中，分別行病理學(xué)檢查，以確保每個(gè)區(qū)域進(jìn)行病檢的淋巴結(jié)與所測(cè)定的淋巴結(jié)一一對(duì)應(yīng)。ROI選擇標(biāo)準(zhǔn)：選取原發(fā)病灶及淋巴結(jié)實(shí)性部分，避開血管、壞死、鈣化及組織邊緣，若淋巴結(jié)較大時(shí)則選取2個(gè)以上同樣大小的ROI，取平均值，感興趣區(qū)的測(cè)量由兩位醫(yī)師共同商討完成?？煞謩e得到原發(fā)灶與二種不同性質(zhì)淋巴結(jié)碘含量及40～190 keV下CT值變化的能譜曲線，計(jì)算曲線斜率，斜率=(40kev CT值-190keV CT值)/100，當(dāng)斜率為負(fù)值時(shí)認(rèn)為曲線為“上升型”，為正值時(shí)，則為“下降型”。

表2 對(duì)原發(fā)病灶、反應(yīng)增生性淋巴結(jié)及轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)碘值與能譜曲線斜率進(jìn)行比較

圖1 升結(jié)腸潰瘍型腺癌患者。a) 回盲部管壁明顯不均勻增厚，周圍多發(fā)滲出； b～d) 分別為圖2中編號(hào)19、20、28增大淋巴結(jié)。

6.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用單個(gè)樣本t檢驗(yàn)比較3組圖像的碘值及能譜曲線斜率，若有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，再采配對(duì)t檢驗(yàn)兩兩之間進(jìn)行比較；采用配對(duì)t檢驗(yàn)對(duì)兩位醫(yī)師分別在所選淋巴結(jié)上畫取ROI的結(jié)果進(jìn)行對(duì)比；所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0軟件分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P≤0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

25例行雙源CT小腸造影的患者。術(shù)后病理證實(shí)，25例腸道腫瘤患者中，原發(fā)灶25個(gè)，共發(fā)現(xiàn)腹部區(qū)域淋巴結(jié)50枚，其中轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)29枚，反應(yīng)性增生淋巴結(jié)21枚(圖1)。表1中兩兩比較，僅原發(fā)病灶與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)間碘含量及曲線斜率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。表2中原發(fā)病灶與反應(yīng)性增生淋巴結(jié)、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)碘含量分別為(1.544±0.302) mg/mL、(2.157±0.505) mg/mL、(1.355±0.254) mg/mL，曲線斜率分別為0.683±0.374、0.553±0.120、0.710±0.351(圖2)，三者碘含量及曲線斜率的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。

采用配對(duì)t檢驗(yàn)對(duì)兩位醫(yī)師

表1 對(duì)碘值兩兩比較的結(jié)果

分別在所選淋巴結(jié)上畫取ROI的結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，共50個(gè)淋巴結(jié)，每一個(gè)淋巴結(jié)均由兩位醫(yī)師分別畫取ROI，對(duì)其結(jié)果進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)(t=2.131，P=0.264)，其差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然ROI的變動(dòng)會(huì)對(duì)結(jié)果造成影響，但是本研究結(jié)果經(jīng)過對(duì)比，排除了由于人為測(cè)量差異造成的誤差。

討 論

淋巴結(jié)情況的評(píng)估是術(shù)前評(píng)估的重要內(nèi)容之一，以往研究表明CT判斷腸道腫瘤分期的準(zhǔn)確度為22%～72%[1,2]，因此可見效果并不理想。因?yàn)槟壳斑€沒有判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相對(duì)準(zhǔn)確的形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，以及單從形態(tài)學(xué)這一方面，判斷一個(gè)增大的淋巴結(jié)為轉(zhuǎn)移性還是炎性有時(shí)候十分困難，以往診斷醫(yī)師通常將直徑>1 cm的淋巴結(jié)視為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)[3]，但是在臨床工作中發(fā)現(xiàn)較多直徑<1 cm的淋巴結(jié)最終病理證實(shí)也是轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，這就給鑒別診斷帶來了很大的困難。

不同病變和組織對(duì)X線衰減系數(shù)不同，根據(jù)不同的衰減系數(shù)，每一種物質(zhì)都有其特有的能譜曲線，這種曲線以CT值的改變?yōu)橐劳斜憩F(xiàn)出來，每個(gè)能量水平都有相對(duì)應(yīng)的CT值[4,5]，根據(jù)不同組織結(jié)構(gòu)相似的物質(zhì)，其能譜曲線也會(huì)表現(xiàn)十分相似或者一致。本研究應(yīng)用此原理，觀察淋巴結(jié)與腸道腫瘤的能譜曲線，將與腸道原發(fā)病灶能譜曲線斜率一致或者接近的淋巴結(jié)視為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。原因主要是由于大量腫瘤細(xì)胞破壞并替代了淋巴結(jié)的正常結(jié)構(gòu)及免疫細(xì)胞，腫瘤細(xì)胞可在淋巴結(jié)內(nèi)停留、分裂增生，導(dǎo)致相應(yīng)的淋巴腫大[6]，所以轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的組織結(jié)構(gòu)就與原發(fā)病灶相似，得到的結(jié)果是能譜曲線斜率一致或者接近。而反應(yīng)增生性淋巴結(jié)其實(shí)質(zhì)上是正常淋巴結(jié)組織，所以與原發(fā)病灶不具有同源性，導(dǎo)致他們的能譜曲線斜率有差異。本項(xiàng)研究通過計(jì)算斜率來量化能譜曲線，原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移性病灶斜率基本一致，而反應(yīng)性淋巴結(jié)增生斜率明顯低于前兩者，統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著性差異。說明利用能譜曲線及斜率來診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的準(zhǔn)確性較高。

圖2 能譜曲線圖像，序號(hào)11為病變，其余皆為病變周圍腫大淋巴結(jié)，淋巴結(jié)曲線均呈“速降型”，而病變的斜率明顯低于腫大淋巴結(jié)。故可以認(rèn)為皆為非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。

CT增強(qiáng)掃描可大致推斷腫瘤血管數(shù)目及通透性高低，微血管數(shù)目越多，強(qiáng)化程度越高，但普通CT成像X線存在康普頓效應(yīng)和光電效應(yīng)，CT值測(cè)定不一定準(zhǔn)確。而雙源CT不同于單能CT，其根據(jù)不同keV下物質(zhì)衰減值的差異，區(qū)分不同物質(zhì)，并獲得碘分布偽彩圖，識(shí)別實(shí)質(zhì)性病變內(nèi)含量極少的碘劑并定量分析碘濃度，對(duì)細(xì)微強(qiáng)化顯示非常敏感，所以比普通CT強(qiáng)化值更能反映病灶微血管數(shù)目、管壁通透性及血管生成等情況[7,8]。

本項(xiàng)研究共計(jì)50枚淋巴結(jié)，原發(fā)病灶與反應(yīng)性增生淋巴結(jié)、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)碘含量分別為(1.544±0.302) mg/mL、(2.157±0.505) mg/mL、(1.355±0.254) mg/mL，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)碘含量低于反應(yīng)性淋巴結(jié)增生，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析兩者有顯著性差異，與以往文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致。本研究中轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的碘值要低于反應(yīng)增生性淋巴結(jié)，主要是因?yàn)槟[瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)、侵襲淋巴結(jié)時(shí)，先從皮質(zhì)邊緣的網(wǎng)狀淋巴竇開始，然后沿著淋巴道直至破壞整個(gè)淋巴組織，腫瘤細(xì)胞替代髓質(zhì)，因無充足血供，髓質(zhì)壞死，導(dǎo)致其攝碘能力較低[9]。

在該研究中，部分假陽性的病例，其原因可能如下：①本次研究病例中有2位患者，鄰近病灶處無腫大淋巴結(jié)，但回盲部有部分腫大淋巴結(jié)，而回盲部本就是反應(yīng)增生性淋巴結(jié)好發(fā)部位，所以較難確定其性質(zhì)，會(huì)造成假陽性。往往影像診斷上可疑的淋巴結(jié)，臨床均主張術(shù)中切除；②部分患者長期腸道慢性炎性病程，所以臨床懷疑其為惡性病變。但實(shí)際是由于長期慢性炎癥性刺激促使淋巴結(jié)腫大，并非為腫瘤性病變轉(zhuǎn)移導(dǎo)致；③有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)大多數(shù)會(huì)增大變硬，但出現(xiàn)腫瘤病變后，局部粘膜屏障出現(xiàn)缺陷，會(huì)引發(fā)炎癥反應(yīng)，也會(huì)刺激淋巴結(jié)腫大，有梗阻發(fā)生時(shí)，淋巴結(jié)會(huì)因?yàn)檠装Y腫大，則檢出數(shù)量會(huì)增加。假陰性病例原因可能如下：①部分患者在第Ⅰ站、Ⅱ站都未發(fā)現(xiàn)符合標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)，但是第Ⅲ站發(fā)現(xiàn)了腫大淋巴結(jié)，我們經(jīng)測(cè)定后認(rèn)為它非轉(zhuǎn)移性，但最后病例結(jié)果是轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移根據(jù)路程先到達(dá)距離腫瘤最近的淋巴結(jié)，然后再轉(zhuǎn)移到距離較遠(yuǎn)的淋巴結(jié)，瘤細(xì)胞在每一站淋巴結(jié)內(nèi)浸潤生長，同時(shí)也向同站內(nèi)鄰近淋巴結(jié)擴(kuò)展。但部分患者也可經(jīng)短路繞過距離腫瘤近的淋巴結(jié)而直接轉(zhuǎn)移到較遠(yuǎn)的淋巴結(jié)，稱為跳躍式轉(zhuǎn)移；②部分淋巴結(jié)<5 mm，我們認(rèn)為非轉(zhuǎn)移，但最后病理結(jié)果是轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。對(duì)于這種病理微轉(zhuǎn)移，是影像學(xué)長期以來的盲端，但是這通常所占比例不大，對(duì)于大部分的病例，還是存在一致性的；③在大網(wǎng)膜、小網(wǎng)膜處發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)，我們認(rèn)為可能是網(wǎng)膜種植轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，其實(shí)是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的。

本研究不足在于樣本量過少，并且未對(duì)不同病理組織類型進(jìn)行區(qū)分分析，CT掃描不能分辨腸壁各層結(jié)構(gòu)，很難明確病灶的準(zhǔn)確邊界。

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