單凱， 李職躍

腫塊型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌是指發(fā)生于肝內(nèi)膽管二級(jí)分支以下的肝內(nèi)膽管上皮腫瘤，且大體病理為腫塊型[1]。肝內(nèi)腫塊型膽管細(xì)胞癌早期臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查均缺乏特異性，晚期病灶發(fā)展迅速，預(yù)后差[2]。因此，對(duì)于臨床及影像診斷醫(yī)師來(lái)說，早期診斷對(duì)于提高患者預(yù)后具有非常重要臨床意義。腫塊型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌常常以肝內(nèi)占位性病變出現(xiàn)，影像學(xué)表現(xiàn)差異較大，診斷及鑒別診斷都相對(duì)困難[3]。另一方面，關(guān)于腫塊型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌影像學(xué)研究，很少有將其按照WTO病理分級(jí)分類進(jìn)行影像總結(jié)的報(bào)道；而病理分級(jí)與影像學(xué)表現(xiàn)、患者預(yù)后均有一定關(guān)系。本研究回顧性搜集39例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的腫塊型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌，根據(jù)其病理分級(jí)不同，對(duì)其進(jìn)行影像學(xué)總結(jié)，以期提高臨床及影像學(xué)認(rèn)識(shí)。

材料與方法

1.一般資料

搜集2012年9月-2017年7月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的腫塊型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①腫塊型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用盛若凡[4]及Watadani[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②首次診斷均與治療前行MRI或CT掃描；③所有患者均有完整穿刺及手術(shù)病理證實(shí)，并有影像學(xué)資料；④病例納入均征得患者同意，并符合倫理規(guī)范。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝臟手術(shù)史；②合并肝內(nèi)膽管結(jié)石、感染者；③合并肝臟其它惡性占位性病變；④合并肝臟急性或慢性肝膿腫。

據(jù)WTO病理分級(jí)不同將39例腫塊型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌分為高分化組(n=10)、中分化組(n=18)及低分化組(n=11)。高分化組：男6例，女4例，平均年齡(55.3±4.1)歲，其臨床表現(xiàn)分別為上腹不適1例，9例為體檢或入院行其它疾病治療偶然發(fā)現(xiàn)。中分化組：男10例，女8例，平均年齡(56.7±8.1)歲，其臨床表現(xiàn)分別為上腹部疼痛、不適2例，黃疸并上腹部疼痛1例，15例為體檢或入院行其它疾病治療偶然發(fā)現(xiàn)。低分化組：男6例，女5例，平均年齡(55.9±4.3)歲，其臨床表現(xiàn)上腹部疼痛、不適1例，黃疸并上腹部疼痛2例，2例體重減輕，6例為體檢或入院行其它疾病治療偶然發(fā)現(xiàn)。3組患者在平均年齡、性別比方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義具有可比性(P>0.05)。

2.檢查方法

39例患者中30例行CT平掃加增強(qiáng)，12例行MRI平掃及增強(qiáng)掃描，5例行MRI及CT平掃加增強(qiáng)。

檢查前常規(guī)禁食、禁水(空腹)12 h。所有患者均采用仰臥位，掃描前練習(xí)配合屏氣訓(xùn)練，掃描范圍膈頂?shù)揭阮^鉤突下方。CT機(jī)型及掃描方法：采用西門子公司Somatom Sensation 64排螺旋CT成像設(shè)備檢查，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流150～200 mA，層厚6.0 mm，層間隔6.0 mm，螺距1.0。增強(qiáng)掃描采用非離子型對(duì)比劑(300 mg I/mL碘海醇)100 mL，流率3.5～4.5 mL/s。動(dòng)脈期采用自動(dòng)跟蹤觸發(fā)技術(shù)掃描，門脈期60 s開始掃描，平衡期90 s掃描，延長(zhǎng)期4 min掃描。MRI機(jī)型及掃描方法：采用西門子公司Magnetom Essenza 1.5T超導(dǎo)磁共振成像設(shè)備檢查?；颊咝袡M斷面呼吸觸發(fā)快速自旋回波T2WI抑脂序列；二維快速擾相梯度回波序列T1WI及T1WI抑脂序列。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，采用Vibe序列(TR 5.66 ms，TE 2.39 ms，矩陣256×192)，對(duì)比劑采用釓噴酸葡胺(用量15 mL，注射流率2.5 mL/s)，高壓注射器注射后25 s、55 s、3～5 min進(jìn)行多期掃描。

3.研究方法

影像學(xué)研究方法:2名高年資的主治醫(yī)師按照事先制定的項(xiàng)目表內(nèi)容，單獨(dú)逐一評(píng)價(jià)；最后將所評(píng)估結(jié)果對(duì)比，有異議的部分，請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師決定。

影像學(xué)評(píng)估內(nèi)容包括：部位、形態(tài)、大小、密度或信號(hào)均勻性(病灶有小灶性囊變、壞死或鈣化，其體積不超過腫塊體積的1/4即判定為信號(hào)不均勻)、邊緣是否清晰、強(qiáng)化模式(強(qiáng)化模式分為4型，Ⅰ型：動(dòng)脈期病灶外周部呈環(huán)狀、花環(huán)樣強(qiáng)化，隨時(shí)間延遲逐漸向中央充填樣強(qiáng)化；Ⅱ型：病灶整體逐漸輕度均勻或不均勻強(qiáng)化；Ⅲ型：邊緣輕中度強(qiáng)化，內(nèi)部液化壞死或大片不強(qiáng)化區(qū)域散在點(diǎn)、片狀輕度強(qiáng)化灶；Ⅳ型，病灶整體動(dòng)脈期強(qiáng)化明顯，靜脈期及延遲期強(qiáng)化減退)及伴隨征象(膽管結(jié)石、膽管擴(kuò)張、病灶周圍異常灌注及肝包膜回縮)。

病理學(xué)研究方法:病理分級(jí)采用WTO病理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將其分為高分化、中分化及低分化；對(duì)于HE染色無(wú)法確定的類型，進(jìn)一步免疫組化鑒別診斷。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 16.5軟件分析包進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料(病灶部位、形態(tài)、密度或信號(hào)均勻性、邊緣是否清晰、強(qiáng)化模式及伴隨征象)采用行×列表的確切概率法分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表述，病灶大小及平均年齡采用方差分析；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié) 果

1.不同病理分級(jí)的腫塊型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌一般影像學(xué)征象對(duì)比

高分化組腫塊型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌發(fā)生于肝左葉8例(8/10，圖1)，中分化腫塊型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌發(fā)生于肝左葉15例(15/18)，低分化腫塊型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌發(fā)生于肝左葉9例(9/11，圖2)；高分化組以類圓形腫塊多見(8/10，圖1)，低分化組以不規(guī)則多見(7/11，圖2)，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。高分化組腫塊最大直徑(40.4±4.7)mm，中分化組最大直徑(41.2±6.5)mm，低分化組最大直徑(39.9±4.5)mm，不同病理分級(jí)腫塊型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌在病灶大小方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，F(xiàn)=0.204)；不同病理分級(jí)腫塊型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌在密度或信號(hào)均勻性、邊緣是否清晰方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖1、2，P>0.05)。

呈不均勻強(qiáng)化，病灶周圍見局限性擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管(黑箭)； e) 病理圖腫瘤組織形態(tài)符合高分化膽管細(xì)胞癌；肝切緣未見癌組織殘留(×60，HE)。

圖1 患者，男，47歲，高分化腫塊型膽管細(xì)胞癌。MRI圖像。a) 軸面T1WI 示病灶位于肝左外葉，類圓形，信號(hào)均勻，T1WI呈稍低信號(hào)，邊緣模糊； b) 軸面T2WI脂肪抑制序列示病灶T2WI呈稍高信號(hào)，邊緣模糊(箭)； c) 軸面T1WI增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期示病灶強(qiáng)化不明顯； d) 軸面T1WI增強(qiáng)掃描靜脈期

2.不同病理分級(jí)的腫塊型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌強(qiáng)化模式對(duì)比

高分化組以Ⅰ型及Ⅱ型強(qiáng)化為主(8/10，圖1c、d)，中分組以Ⅱ型為主(9/18)，低分化組以Ⅲ及Ⅵ型為主(8/11，圖2b、c)，3組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；高分化組與低分化組強(qiáng)化模式，兩兩比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1，P<0.05)。

表1 不同病理分級(jí)的腫塊型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌強(qiáng)化模式對(duì)比

注：P值=0.025#；0.030##。#為3組間強(qiáng)化模式的比較；##為高分化及低分化組間強(qiáng)化模式比較。

3.不同病理分級(jí)的腫塊型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌伴隨征象對(duì)比

高分化組出現(xiàn)伴隨征象3例(3/10)，中分化組7例(7/18)，低分化組出現(xiàn)伴隨征象3例(3/11)，3組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2，P>0.05)。

表2 不同病理分級(jí)的腫塊型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌伴隨征象對(duì)比

注：P值=0.830。

討 論

1.腫塊型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的臨床及病理特點(diǎn)

多數(shù)早期腫塊型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者，常無(wú)特征性臨床癥狀；早期發(fā)現(xiàn)主要依靠影像學(xué)檢查，包括CT、MRI及B超。這與本組病例臨床特點(diǎn)是符合的。肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者常常無(wú)肝硬化病史，這與肝炎、肝硬化所致肝癌有著明顯區(qū)別。這也是影像學(xué)診斷腫塊型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的重要依據(jù)。肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌，病因尚不明確；一般認(rèn)為與寄生蟲及膽管及時(shí)所致末梢膽管反復(fù)感染有關(guān)。晚期膽管細(xì)胞癌患者常伴隨CA199、CEA升高，但是上述指標(biāo)缺乏特異性，對(duì)于膽管細(xì)胞癌的診斷價(jià)值有限[6]。

經(jīng)典的腫塊型膽管細(xì)胞癌有大量的纖維間質(zhì)，通常瘤體外周部瘤細(xì)胞增生活躍，較為密集，纖維間質(zhì)較為稀疏，而瘤體中央部分纖維間質(zhì)密集，硬化明顯，腫瘤細(xì)胞相對(duì)稀疏。本組病例提示上述典型肝內(nèi)腫塊型膽管細(xì)胞癌，常見于高分化型及中分化型；低分化型腫塊瘤細(xì)胞相對(duì)較多，部分腫塊病灶內(nèi)伴有片狀壞死。高分化組及中分化組另外一種相對(duì)常見的形式是，腫瘤細(xì)胞與纖維間質(zhì)混雜分布，無(wú)明顯壞死、出血及鈣化。這表明腫塊型膽管細(xì)胞癌病理特征相對(duì)復(fù)雜，其影像學(xué)表現(xiàn)也必然表現(xiàn)多樣，這與部分文獻(xiàn)是一致的[7，9]。

2.不同病理分級(jí)的腫塊型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的影像學(xué)表現(xiàn)

不同病理分級(jí)腫塊型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌在形態(tài)學(xué)上是有差別的。本組高分化組以有8/10的病灶表現(xiàn)為類圓形腫塊，而低分化組只有4/11表現(xiàn)為類圓形。這可能是由于高分化癌膽管癌顯微鏡下常常為均一的管狀或乳頭狀結(jié)構(gòu)，癌灶侵襲周圍能力相對(duì)較差，生長(zhǎng)相對(duì)較慢，更易以發(fā)病部位為中心生長(zhǎng)的緣故。不同病理分級(jí)腫塊型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌在好發(fā)部位、邊緣、最大直徑、密度或信號(hào)均勻性及伴隨征象方面差異不大。這可能由于腫塊型肝內(nèi)細(xì)胞癌的發(fā)病原因仍然主要由于肝左葉肝內(nèi)膽管相對(duì)引流不暢有關(guān)；肝左葉仍然是膽管細(xì)胞癌的好發(fā)部位。大多數(shù)腫塊型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌邊緣不清，這與腫瘤侵犯周圍組織、無(wú)明顯假包膜形成密切相關(guān)。不同病理分級(jí)的腫塊型膽管細(xì)胞癌本質(zhì)上仍然是惡性腫瘤，邊緣模糊是其共有的征象。腫塊的最大直徑、密度或信號(hào)均勻性，主要與腫瘤生長(zhǎng)時(shí)間、是否存在壞死、囊變有關(guān)。理論上低分化組膽管細(xì)胞癌生長(zhǎng)更快，更容易出現(xiàn)囊變及壞死，但是本組統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果尚不能得出上述結(jié)果。這可能與樣本量相對(duì)較少有關(guān)，值得進(jìn)一步研究。

異常灌注(箭)； c) 軸面CT增強(qiáng)靜脈期示病灶外周部分繼續(xù)強(qiáng)化，中央部分呈斑點(diǎn)樣，斑片強(qiáng)化，病灶內(nèi)部壞死未見強(qiáng)化，強(qiáng)化模式為Ⅲ型； d) MRI T2WI脂肪抑制序列示病灶信號(hào)不均勻，邊緣模糊； e) 病理圖鏡下腫瘤組織形態(tài)符合低分化膽管細(xì)胞癌(×100，HE)。

圖2 患者，男，50歲，低分化腫塊型膽管細(xì)胞癌。a) 軸面CT平掃示病灶位于肝左葉見團(tuán)片狀低密度影，密度不均勻，邊緣模糊并見膽管擴(kuò)張及膽管結(jié)石； b) 軸面CT增強(qiáng)動(dòng)脈期示病灶外周部分強(qiáng)化，中央部分強(qiáng)化不明顯，臨近肝組織可見

伴隨征象是診斷肝內(nèi)腫塊型膽管細(xì)胞癌的一個(gè)重要依據(jù)。本組病例伴隨征象總的出現(xiàn)率約33.3%；與王淑賢的研究結(jié)果有差異，其可能的原因是王淑賢病例入選標(biāo)準(zhǔn)是結(jié)節(jié)樣周圍性肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌，而本組病例包括不規(guī)則類型的膽管細(xì)胞癌。伴隨征象包括膽管結(jié)石、膽管擴(kuò)張、病灶周圍異常灌注及肝包膜回縮，其中最重要的是病灶內(nèi)膽管擴(kuò)張[8]。對(duì)于不同病理分級(jí)的肝內(nèi)腫塊型膽管細(xì)胞癌，伴隨征象的發(fā)生幾率相對(duì)一致，其可能的原因是：①肝內(nèi)膽管結(jié)石是誘發(fā)腫塊型膽管細(xì)胞的原因，而膽管細(xì)胞癌繼發(fā)鈣化的報(bào)告相對(duì)較少。②臨近膽管擴(kuò)張主要由癌灶直徑侵犯及癌灶壓迫造成。癌灶直徑侵犯膽管造成膽管繼發(fā)擴(kuò)張的原因是多因素共同左右結(jié)果，并不完全取決于癌灶分化程度[9]。癌灶壓迫主要與病灶大小、生長(zhǎng)速度及毗鄰膽管的關(guān)系有關(guān)。③灶周異常灌注的病理基礎(chǔ)是胖瘤引起肝動(dòng)脈門靜脈異常分流。還可能與肝實(shí)質(zhì)本身的改變有關(guān)，如炎癥反應(yīng)，充血纖維化。上述原因不包括病理分級(jí)。④肝包膜回縮主要與病灶內(nèi)富含纖維間質(zhì)，當(dāng)病灶位于肝臟邊緣部位時(shí)，繼發(fā)牽拉肝包膜所致。

3.不同病理分級(jí)的腫塊型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的強(qiáng)化模式

高分化組以Ⅰ型及Ⅱ型強(qiáng)化為主(8/10)，中分組以Ⅱ型為主(9/18)，低分化組以Ⅲ及Ⅵ型為主(8/11)，這與病理分級(jí)有一定關(guān)系。高、中分化組腫塊型癌灶內(nèi)富含纖維間質(zhì)，部分病例外周瘤細(xì)胞密集，內(nèi)部纖維間質(zhì)聚集。增強(qiáng)掃描細(xì)胞密集的瘤體外周部分早期強(qiáng)化明顯，并隨時(shí)間延遲逐漸向中央充填樣強(qiáng)化(Ⅰ型)。這與多數(shù)學(xué)者研究結(jié)果一致[10，11]。部分病例纖維間質(zhì)與瘤細(xì)胞混雜分布，腫瘤細(xì)胞與纖維間質(zhì)無(wú)明顯分布特異性。增強(qiáng)掃描對(duì)比劑的進(jìn)入癌灶各個(gè)部位均相對(duì)緩慢，強(qiáng)化模式為Ⅱ型。低分化組以Ⅲ型為主，癌灶內(nèi)瘤細(xì)胞豐富，纖維間質(zhì)相對(duì)較少，且相對(duì)集中于腫瘤外周部位，中央部位常常為片狀壞死。增強(qiáng)掃描病灶外周部位強(qiáng)化相對(duì)明顯，且早期強(qiáng)化，中央部份不強(qiáng)化[12]。Ⅳ型強(qiáng)化模式是典型典型惡性腫瘤快進(jìn)快出的模式，其病理基礎(chǔ)為癌灶內(nèi)瘤細(xì)胞豐富，纖維間質(zhì)少，且無(wú)壞死發(fā)生。增強(qiáng)掃描難以同其它肝臟惡性腫瘤鑒別。

總之，不同病理分級(jí)的腫塊型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的影像學(xué)表現(xiàn)有一定差異，值得影像科醫(yī)生進(jìn)一步研究，以提高影像學(xué)認(rèn)識(shí)，避免誤診及漏診。

參考文獻(xiàn)：

[1] 王淑賢,郭華,高劍波，等.MSCT聯(lián)合腫瘤標(biāo)志物對(duì)肝內(nèi)腫塊型膽管細(xì)胞癌的診斷價(jià)值[J].放射學(xué)實(shí)踐,2017,32(1):43-47.

[2] 陳駿,何健,仇毓東，等.細(xì)膽管細(xì)胞癌的研究進(jìn)展[J].中華肝膽外科雜志,2016,22(11):784-787.

[3] 王愛華.腫塊型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌與肝膿腫的CT特征及鑒別診斷[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2016,32(10):1549-1551,1555.

[4] 盛若凡,曾蒙蘇,饒圣祥，等.小肝細(xì)胞肝癌和腫塊型肝內(nèi)小膽管細(xì)胞癌的MRI表現(xiàn)特征[J].中華放射學(xué)雜志,2014,48(4):288-293.

[5] Watadani T,Akahane M，Yoshikawa T,et al.Preoperative assessment of hilar cholangiocarcinoma using multidetector-row CT:correlation with histopathological findings[J].Radiat Med,2008,26(7):402-407.

[6] 荀曉冬,李強(qiáng),陳星，等.肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌104例外科治療的回顧[J].中華肝膽外科雜志,2016,22(6):382-385.

[7] 周易,曾蒙蘇,紀(jì)元，等.結(jié)節(jié)樣周圍型膽管細(xì)胞癌的CT和MRI表現(xiàn)[J].放射學(xué)實(shí)踐,2009,24(3):287-290.

[8] 錢海珍,林光武,嵇鳴等.肝臟T1、T2期末梢型膽管細(xì)胞癌的MRI特征[J].中華肝膽外科雜志,2014,20(6):435-439.

[9] 王越,侴偉平,沈春鍵，等.49例肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的臨床病理特征與預(yù)后分析[J].肝膽外科雜志,2012,20(1):61-63.

[10] 王淑賢,郭華,高劍波，等.MSCT聯(lián)合腫瘤標(biāo)志物對(duì)肝內(nèi)腫塊型膽管細(xì)胞癌的診斷價(jià)值[J].放射學(xué)實(shí)踐,2017,32(1):43-47.

[11] 任巖,冷冰,周鵬，等.螺旋CT多期增強(qiáng)掃描在肝內(nèi)周圍型膽管細(xì)胞癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2013,24(7):512-514.

[12] 黃向陽(yáng),蘇丹柯,康巍，等.腫塊型膽管細(xì)胞癌的CT強(qiáng)化特點(diǎn)與病理特征對(duì)照研究[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2013,29(7):1102-1104,1111.