茍軍， 胥化虎， 楊桂松， 何曉琴

腋窩淋巴結狀態(tài)對乳腺癌臨床分期、治療和預后判斷有重要作用，術中腋窩淋巴結清掃對于控制局部病變非常重要[1-3]。但是對于前哨淋巴結(sentinel lymph node，SLN)轉移陰性的患者，并不提倡預防性腋窩淋巴結清掃，因為不僅不能提高患者生存率，反而會增加術后并發(fā)癥[4-6]。MRI是近年來應用較為廣泛的乳腺癌診斷和分期的可行性方法，具有無輻射、軟組織對比好、安全性高等優(yōu)點[7-8]。本研究通過回顧性分析乳腺癌患者的臨床資料，探討MRI在乳腺癌腋窩前哨淋巴結轉移中的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

材料與方法

1.一般資料

回顧性分析2015年1月-2017年6月在我院就診的85例乳腺癌患者的臨床資料，年齡25～70歲，平均(46.8±14.1)歲；均為單側發(fā)病，左乳51例，右乳34例。納入標準：①B超引導下穿刺活檢病理檢查證實為乳腺癌；②臨床檢查未見明顯的淋巴或遠隔轉移；③患側無乳腺和(或)腋窩處手術史。排除標準：①臨床確診乳腺癌，但有淋巴或遠隔轉移；②患者曾經接受過新輔助治療、局部復發(fā)者；③MRI檢查禁忌癥，如幽閉恐懼癥、妊娠期婦女、眼球內金屬異物等；④嚴重肝腎功能障礙。

2.檢查方法

所有病例均采用GE Brivo MR355 1.5T超導型MRI掃描儀，8通道專用乳腺線圈，囑患者取俯臥位并保持勻速呼吸，乳腺自然懸垂于線圈的兩個凹槽中，使乳腺處于自然狀態(tài)。掃描范圍包括雙乳及雙側腋中線(含腋窩)。①平掃序列包括：軸面反轉恢復(Ax T2FSE-IDEAL)序列，TR 4990 ms，TE 85 ms，視野32 mm×32 mm，層厚5 mm；②彌散加權成像(DWI)：采用單次激發(fā)自旋回波-平面回波序列，b值取800 s/mm2，TR 6000 ms，TE 93 ms，視野32 mm×32 mm，層厚5 mm。③增強掃描：經前臂肘正中靜脈注射磁共振專用對比劑釓噴酸葡胺注射液，劑量按0.1 mmol/kg計算，流速3 mL/s，后常規(guī)用等量、等速的生理鹽水沖洗，進行連續(xù)8個時相T1WI脂肪抑制動態(tài)增強掃描，TR 4.8 ms，TE 2.2 ms，視野32 mm×32 mm，層厚2 mm，反轉角10°；動態(tài)增強掃描各個時相間無間隔，每一個時相持續(xù)61.5 s，總時間8 min 14 s。

3.圖像分析

掃描完成后數據傳送至同機工作站，由2名長期從事放射診斷且具有高級職稱的醫(yī)師對MRI圖像進行獨立分析。分析淋巴結的形態(tài)大小(長/短徑)、淋巴門和周圍脂肪間隙等，分析DWI信號及病灶強化程度[9]。

4.M-SLN診斷標準

M-SLN淋巴轉移陽性診斷標準：①淋巴結腫大，直徑>10 mm，形態(tài)不規(guī)則或呈圓形，一般以短徑增大衡量淋巴結腫大更有價值；②淋巴結門消失；③DWI彌散受限呈高信號，ADC值降低；④增強掃描明顯強化；⑤腫大淋巴結可融合及液化壞死，邊緣模糊。

5.病理檢查

所有患者在術中均采取美蘭示蹤法行前哨淋巴結活檢，取出的D-SLN行病理檢查，1枚或以上SLN陽性即定義為腋窩前哨淋巴結轉移，否則定義為未轉移。SLN陰性患者行患側乳腺切除術，SLN陽性患者行患側乳腺切除術和腋窩淋巴結清掃。

6.統(tǒng)計學方法

結 果

1.MRI檢測SLN數目

85例患者，MRI檢查共計定位145枚M-SLN，平均(1.71±0.70)枚；美蘭示蹤定位167枚D-SLN，平均(1.96±0.87)枚。美蘭示蹤法檢出SLB的數目明顯多于MRI檢查，差異有統(tǒng)計學意義(Z=-4.017，P<0.05)，但Spearman分析顯示兩種方法檢出SLB的數目存在明顯相關性(Rs=0.773，P<0.05)。

2.MRI特征表現(xiàn)

MRI診斷M-SLN陽性92枚，陰性53枚。淋巴結形態(tài)大小(長、短徑)、淋巴門是否存在、周圍脂肪間隙、DWI信號及ADC值、強化程度等方面差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表1)。

表1 MRI診斷乳腺癌腋窩前哨淋巴結轉移的特征表現(xiàn)

圖1 右側腋窩淋巴結影，形態(tài)不規(guī)則，大小2.03cm×1.22cm。圖2 增強掃描，明顯強化，內部信號不均。圖3 DWI掃描彌散受限，矢狀面多發(fā)腫大淋巴結。圖4 HE染色轉移病灶呈彌散性分布。圖5 腋窩小淋巴結影，形態(tài)規(guī)則，邊緣光滑，大小0.98cm×0.73 cm。圖6 增強掃描輕度強化。圖7 HE染色淋巴結構正常。

乳腺癌腋窩前哨淋巴結轉移陽性：MRI檢查腋窩淋巴結影，形態(tài)不規(guī)則(圖1)；增強掃描明顯強化(圖2)；DWI檢查高信號，彌散受限(圖3)；HE染色可見轉移病灶呈彌散性分布(圖4)。

乳腺癌腋窩前哨淋巴結轉移陰性：MRI檢查見腋窩小淋巴結影，形態(tài)規(guī)則，邊緣光滑(圖5)；增強掃描強化不明顯(圖6)；HE染色淋巴結結構正常(圖7)。

3.MRI診斷效能

MRI診斷M-SLN陽性92枚，病理診斷淋巴轉移91枚，剩余1枚陰性；MRI診斷M-SLN陰性53枚，病理診斷陰性49枚，其余4枚淋巴轉移。MRI診斷乳腺癌腋窩前哨淋巴結轉移的靈敏度為95.8%(91/95)，特異度為98.0%(49/50)，準確度為96.6%(140/145,表2)。

表2 MRI診斷乳腺癌腋窩前哨淋巴結轉移的效能

討 論

Cababas于1977年在闡述陰莖癌時首先提出SLN的概念，他認為前哨淋巴結是癌癥發(fā)生轉移時首先累及的第一淋巴站，乳腺癌SLN通常位于胸大肌外側緣的外側組淋巴結。一般認為如果患者沒有發(fā)生SLN轉移，那么腋窩淋巴結引流區(qū)的其它淋巴結也不會出現(xiàn)轉移[10-11]。所以SLN狀態(tài)是評價乳腺癌腋窩淋巴結轉移的重要手段。

隨著乳腺癌綜合治療研究的不斷進步，乳腺癌的手術在逐漸向微創(chuàng)發(fā)展，在術中盡量減少對身體的傷害、如何保乳，都是臨床醫(yī)師所面臨和亟待解決的問題。Darby等[12]認為對于SLN陰性患者僅行患乳切除聯(lián)合術后放化療就能取得較好的效果，與患乳切除聯(lián)合腋窩淋巴清掃的患者比較，二者生存率并無顯著差異。所以對于SLN陰性患者，并不提倡預防性腋窩淋巴結清掃，以此大大降低患側上肢淋巴水腫、疼痛、麻木等并發(fā)癥的發(fā)生率，明顯提高了患者生活質量[13-14]。因此尋找準確判斷SLN狀態(tài)的方法對乳腺癌患者手術方案的制定和預后判斷均具有重要意義。

大量臨床試驗和研究證實SLN活檢是評價SLN狀態(tài)的重要手段。美蘭示蹤法具有簡便、易行、經濟等優(yōu)勢，但對操作者技術要求較高，否則藍色染料溢出引起假陽性[15]。核素示蹤法準確率較高，但耗時較長，而且增加了輻射風險[16]。此外，連續(xù)切片和免疫組化的方法工作量巨大，在現(xiàn)實工作中難以實現(xiàn)[17-18]。本研究采用MRI檢查和美蘭示蹤法兩種方法定位淋巴結數目并行病理檢查，診斷乳腺癌腋窩淋巴結轉移，觀察其特征表現(xiàn)，并探討其臨床診斷效能。

本研究結果顯示MRI檢查共計定位145枚M-SLN，平均(1.71±0.70)枚；而美蘭示蹤定位167枚D-SLN，平均(1.96±0.87)枚。雖然美蘭示蹤定位SLN的數目明顯大于MRI檢查，但是兩者間存在明顯的強相關性。這說明利用MRI檢查定位SLN是可行的，而美蘭示蹤法定位更多數量的SLN可能是由于藍色染料溢出引起的假陽性。腫瘤細胞經胸大肌外側緣淋巴管侵入同側腋窩淋巴結是乳腺癌淋巴結擴散的主要途徑之一，但是乳腺增生、乳腺纖維腺瘤等良性病變也會導致同側腋窩淋巴結腫大，所以要注意與惡性淋巴結的鑒別[19-20]。本研究結果顯示良惡性淋巴結在形態(tài)大小(長、短徑)，淋巴門是否存在，周圍脂肪間隙，DWI信號和ADC值，強化程度等方面存在顯著差異。據我們的經驗，上述指標中淋巴結形態(tài)、DWI信號在鑒別淋巴結的良惡性時更重要。本研究MRI診斷M-SLN陽性92枚，病理結果陽性91枚，陰性1枚；MRI診斷陰性53枚，病理結果陰性49枚，陽性4枚；MRI診斷敏感度為95.8%(91/95)，特異度為98.0%(49/50)，準確度為96.6%(140/145)。上述數據說明MRI檢查對于乳腺癌腋窩前哨淋巴結轉移，其靈敏度、特異度和準確度均較高。

值得注意的是MRI檢查的假陰性問題，因為假陰性結果會引導并制定不合理的治療方案，這可能會引發(fā)嚴重的不良后果。美國乳腺外科醫(yī)師協(xié)會推薦假陰性率控制在5%以內比較理想，本研究中有4枚M-SLN(4.2%)出現(xiàn)假陰性，尚在推薦范圍之內。出現(xiàn)假陰性可能與以下因素有關：一方面，存在跳躍性淋巴結轉移的可能，Veronesi等學者研究發(fā)現(xiàn)乳腺癌腋窩淋巴結跳躍性轉移的危險率為3%；另一方面，技術規(guī)范、操作者的經驗等也會引起假陰性的結果，這就要求檢驗醫(yī)師必須嚴格掌握適應證，嚴格按照標準手術操作規(guī)范進行，相信隨著經驗的不斷積累，假陰性率會越來越低。

綜上所述，隨著高場強磁共振機與乳腺專用線圈的普及，MRI在乳腺癌病例的檢查中運用日漸成熟。臨床MRI檢查掃描范圍包括了兩側腋窩，這樣不會額外增加患者的經濟負擔，因此MRI在檢查腋窩前哨淋巴結的優(yōu)勢值得臨床專科醫(yī)師及影像科醫(yī)師的重視，應成為臨床醫(yī)師術前常規(guī)檢查方法。

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