吳 君,楊 芳
心律震蕩(HRT)指一次伴有代償間期的室性前收縮后出現(xiàn)竇性心律先加速后減速的現(xiàn)象[1],其檢測方法簡單無創(chuàng)。心肌梗塞溶栓治療血流分級(TIMI)根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果評價急性心機(jī)梗死(AMI)患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)后冠狀動脈再灌注的情況,常用于評估PCI效果,但屬于有創(chuàng)檢測[2]。而HRT可用于評估心臟自主神經(jīng)狀態(tài),可間接反映PCI術(shù)后冠狀動脈再灌注情況。目前關(guān)于AMI患者PCI后不同TIMI分級HRT參數(shù)變化的研究不多[3]。因此,本研究分析了AMI患者PCI后不同TIMI分級的HRT的變化,以期為PCI效果的評估尋找一種簡便、無創(chuàng)、可重復(fù)的方法提供依據(jù)。
1.1 研究對象 選擇醫(yī)院2015年1月~2016年12月收治的64例經(jīng)冠脈造影證實(shí)的AMI患者為觀察組,排除房撲、心肌病、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房顫等會影響HRT的患者,排除糖尿病、甲亢等影響自主神經(jīng)者。其中男34例,女30例,年齡36~74(58.1±11.5)歲。另選擇同期經(jīng)心電圖、胸片、心臟彩超等檢查排除重要臟器病變及心血管疾病者59例,作為對照組。其中男36例,女23例,年齡36~78(60.9±11.2)歲。 兩組性別、年齡、血脂、血壓、血糖、體重指數(shù)情況等比較,均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。
1.2 TIMI分級標(biāo)準(zhǔn) 觀察組患者在入院24 h后,通過橈動脈或股動脈穿刺,常規(guī)行冠狀動脈造影、支架植入術(shù)。術(shù)后根據(jù)心肌梗塞溶栓治療血流分級(TIMI),對PCI效果進(jìn)行評價。TIMI 0級:血管完全閉塞,閉塞處遠(yuǎn)端血管無前向血流充盈;TIMIⅠ級:僅有少量造影劑通過閉塞部位,使遠(yuǎn)端血管隱約顯影,但血管床充盈不完全;TIMIⅡ級:部分再灌注或造影劑能完全充盈冠狀動脈遠(yuǎn)端,但造影劑前向充盈和排空的速度均較正常冠狀動脈慢;TIMIⅢ級:完全再灌注,造影劑在冠狀動脈內(nèi)能迅速充盈和排空。TIMI達(dá)Ⅲ級表示PCI成功。
1.3 HRT的測量 HRT是一次室性早搏后竇性心率先加速后減速的變化,其中TO可以反映室性早搏后心率加速情況,TS可反映室性早搏后心率減速的情況,二者是HRT的兩個主要觀察指標(biāo)。兩組入院后均行24 h動態(tài)心電圖檢查,此外,觀察組分別于PCI后24 h和1 w復(fù)查24 h動態(tài)心電圖。采用HRTX分析系統(tǒng)自動檢出符合HRT檢測條件的室性期前收縮,計算震蕩初始(TO)及震蕩斜率(TS),TO=[(RR1+RR2)-(RR-1+RR-2)]/(RR-1+RR-2)。 (RR1+RR2)為室性期前收縮后第1、2個竇律RR間期,(RR-1+RR-2)為室性期前收縮前兩個竇律的RR間期。TO中值為0,TO<0表示室性期前收縮后初始竇性心率加速,為正常;TO≥0表示室性期前收縮后初始階段竇性心率減慢,為異常。TS計算方法:先測定室性期前收縮后前20個竇性心律的RR間期值,橫坐標(biāo)為RR間期序號,縱坐標(biāo)為RR間期值,繪制RR間期分布圖,任選其中5個竇性心律RR值作回歸曲線,TS值為正向的最大斜率。TS>2.5 ms/RR表示竇性心律存在減速現(xiàn)象,為正常;TS≤2.5 ms/RR表示竇性心律無減速現(xiàn)象,為異常。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件分析,計量資料以±s表示,采用單因素方差分析及t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 兩組HRT比較 觀察組術(shù)前TO為-(0.9±2.7)%,TS 為(3.4±0.7)ms/RR; 對照組 TO 為-(6.3±2.0)%,TS 為(9.5±2.9)ms/RR,觀察組術(shù)前 TO 明顯高于對照組(P< 0.05),TS明顯低于對照組(P< 0.05)。
2.2 觀察組術(shù)后不同TIMI分級患者HRT變化比較 本組 64例 PCI后,TIMIⅡ級者共 9例,TIMIⅢ級者共55例。術(shù)后TIMIⅡ級者,其術(shù)前與術(shù)后24 h及1 w的TO及TS值均無顯著變化(P>0.05)。而術(shù)后TIMIⅢ級者,與術(shù)前比較,其術(shù)后24 h和1 w的TO及TS值均明顯增加(P<0.05),而術(shù)后24 h與術(shù)后1 w比較,無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表1。
HRT為心臟發(fā)生一次室性期前收縮后,竇性心律先加速,隨后減速的現(xiàn)象,其可以反映竇房結(jié)的雙向變時功能,低危心肌梗死及正常人中存在典型的HRT現(xiàn)象,但有猝死風(fēng)險的高危患者,HRT則會減弱甚至消失,且其減弱或消失表明患者的死亡風(fēng)險會增加[4]。
TO和TS是HRT的兩個重要的參數(shù),TO反映一次室性期前收縮后是否出現(xiàn)的竇性心律加速的現(xiàn)象,TS反映室性期前收縮后是否存在竇性心律減速的現(xiàn)象。本研究兩組比較結(jié)果顯示,觀察組術(shù)前TO明顯高于對照組,TS明顯低于對照組,表明AMI患者HRT現(xiàn)象明顯變的鈍化,即TO變大,TS變小,提示患者心臟自主神經(jīng)功能受到損害??赡苁怯捎谛募」K篮螅凸嘧^(qū)和壞死心臟搏動的幾何形狀發(fā)生改變,感受器末端發(fā)生變形,迷走神經(jīng)及迷走神經(jīng)傳入的緊張性沖動遠(yuǎn)超過正常人,而此類變態(tài)神經(jīng)激活狀態(tài),會導(dǎo)致壓力反射遲鈍,神經(jīng)活性明顯降低,心臟迷走神經(jīng)功能受損,從而導(dǎo)致AMI后HRT減弱或消失[5]。
本研究結(jié)果表明,AMI患者PCI術(shù)后TIMIⅡ級的患者,其術(shù)前和術(shù)后24 h及1 w的TO及TS值無顯著變化,提示對于PCI術(shù)不成功的患者,HRT值術(shù)后無明顯變化(表1)。而術(shù)后TIMIⅢ級者,與術(shù)前對比,其術(shù)后24 h和1 w的TO及TS值均明顯增加 (P<0.05),表明AMI患者PCI術(shù)成功后,HRT會有明顯增加??赡苁怯捎诠跔顒用}病變會導(dǎo)致血供中斷或急劇減少,使得心肌缺血、缺氧,進(jìn)而壞死,使得心肌內(nèi)各種感受器隨之變形,導(dǎo)致心臟自主神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)生異常,打破神經(jīng)平衡,導(dǎo)致竇性心率震蕩現(xiàn)象消失或減弱。而PCI術(shù)會使得心肌得到再灌注,恢復(fù)感受器敏感性,從而使得HRT明顯改善[6]。
表1 觀察組術(shù)后不同TIMI分級患者HRT變化比較
PCI是應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)來解除冠脈狹窄、閉塞,恢復(fù)心肌再灌注的一種治療方法[7]。TIMI是用冠狀動脈造影評價AMI患者PCI后冠狀動脈再灌注的情況,常用于評估PCI效果,但冠狀動脈造影是有創(chuàng)操作,且費(fèi)用較高,不適合普遍采用。本研究結(jié)果表明,HRT作為一種的無創(chuàng)方法,可用于評估AMI患者PCI術(shù)后的效果,且該方法簡便、可重復(fù)測量,適合在臨床推廣應(yīng)用。
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