吳 君，楊 芳

心律震蕩（HRT）指一次伴有代償間期的室性前收縮后出現(xiàn)竇性心律先加速后減速的現(xiàn)象[1]，其檢測方法簡單無創(chuàng)。心肌梗塞溶栓治療血流分級（TIMI）根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果評價急性心機(jī)梗死（AMI）患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）后冠狀動脈再灌注的情況，常用于評估PCI效果，但屬于有創(chuàng)檢測[2]。而HRT可用于評估心臟自主神經(jīng)狀態(tài)，可間接反映PCI術(shù)后冠狀動脈再灌注情況。目前關(guān)于AMI患者PCI后不同TIMI分級HRT參數(shù)變化的研究不多[3]。因此，本研究分析了AMI患者PCI后不同TIMI分級的HRT的變化，以期為PCI效果的評估尋找一種簡便、無創(chuàng)、可重復(fù)的方法提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇醫(yī)院2015年1月～2016年12月收治的64例經(jīng)冠脈造影證實(shí)的AMI患者為觀察組，排除房撲、心肌病、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房顫等會影響HRT的患者，排除糖尿病、甲亢等影響自主神經(jīng)者。其中男34例，女30例，年齡36～74（58.1±11.5）歲。另選擇同期經(jīng)心電圖、胸片、心臟彩超等檢查排除重要臟器病變及心血管疾病者59例，作為對照組。其中男36例，女23例，年齡36～78（60.9±11.2）歲。 兩組性別、年齡、血脂、血壓、血糖、體重指數(shù)情況等比較，均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 TIMI分級標(biāo)準(zhǔn) 觀察組患者在入院24 h后，通過橈動脈或股動脈穿刺，常規(guī)行冠狀動脈造影、支架植入術(shù)。術(shù)后根據(jù)心肌梗塞溶栓治療血流分級（TIMI），對PCI效果進(jìn)行評價。TIMI 0級：血管完全閉塞，閉塞處遠(yuǎn)端血管無前向血流充盈；TIMIⅠ級：僅有少量造影劑通過閉塞部位，使遠(yuǎn)端血管隱約顯影，但血管床充盈不完全；TIMIⅡ級：部分再灌注或造影劑能完全充盈冠狀動脈遠(yuǎn)端，但造影劑前向充盈和排空的速度均較正常冠狀動脈慢；TIMIⅢ級：完全再灌注，造影劑在冠狀動脈內(nèi)能迅速充盈和排空。TIMI達(dá)Ⅲ級表示PCI成功。

1.3 HRT的測量 HRT是一次室性早搏后竇性心率先加速后減速的變化，其中TO可以反映室性早搏后心率加速情況，TS可反映室性早搏后心率減速的情況，二者是HRT的兩個主要觀察指標(biāo)。兩組入院后均行24 h動態(tài)心電圖檢查，此外，觀察組分別于PCI后24 h和1 w復(fù)查24 h動態(tài)心電圖。采用HRTX分析系統(tǒng)自動檢出符合HRT檢測條件的室性期前收縮，計算震蕩初始（TO）及震蕩斜率（TS），TO=[(RR1+RR2）-(RR-1+RR-2)]/(RR-1+RR-2)。 (RR1+RR2）為室性期前收縮后第1、2個竇律RR間期，(RR-1+RR-2)為室性期前收縮前兩個竇律的RR間期。TO中值為0，TO＜0表示室性期前收縮后初始竇性心率加速，為正常；TO≥0表示室性期前收縮后初始階段竇性心率減慢，為異常。TS計算方法：先測定室性期前收縮后前20個竇性心律的RR間期值，橫坐標(biāo)為RR間期序號，縱坐標(biāo)為RR間期值，繪制RR間期分布圖，任選其中5個竇性心律RR值作回歸曲線，TS值為正向的最大斜率。TS＞2.5 ms/RR表示竇性心律存在減速現(xiàn)象，為正常；TS≤2.5 ms/RR表示竇性心律無減速現(xiàn)象，為異常。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以±s表示，采用單因素方差分析及t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組HRT比較 觀察組術(shù)前TO為-(0.9±2.7)%，TS 為（3.4±0.7）ms/RR； 對照組 TO 為-(6.3±2.0)%，TS 為（9.5±2.9）ms/RR，觀察組術(shù)前 TO 明顯高于對照組（P＜ 0.05），TS明顯低于對照組（P＜ 0.05）。

2.2 觀察組術(shù)后不同TIMI分級患者HRT變化比較 本組 64例 PCI后，TIMIⅡ級者共 9例，TIMIⅢ級者共55例。術(shù)后TIMIⅡ級者，其術(shù)前與術(shù)后24 h及1 w的TO及TS值均無顯著變化（P＞0.05）。而術(shù)后TIMIⅢ級者，與術(shù)前比較，其術(shù)后24 h和1 w的TO及TS值均明顯增加（P＜0.05），而術(shù)后24 h與術(shù)后1 w比較，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表1。

3 討論

HRT為心臟發(fā)生一次室性期前收縮后，竇性心律先加速，隨后減速的現(xiàn)象，其可以反映竇房結(jié)的雙向變時功能，低危心肌梗死及正常人中存在典型的HRT現(xiàn)象，但有猝死風(fēng)險的高危患者，HRT則會減弱甚至消失，且其減弱或消失表明患者的死亡風(fēng)險會增加[4]。

TO和TS是HRT的兩個重要的參數(shù)，TO反映一次室性期前收縮后是否出現(xiàn)的竇性心律加速的現(xiàn)象，TS反映室性期前收縮后是否存在竇性心律減速的現(xiàn)象。本研究兩組比較結(jié)果顯示，觀察組術(shù)前TO明顯高于對照組，TS明顯低于對照組，表明AMI患者HRT現(xiàn)象明顯變的鈍化，即TO變大，TS變小，提示患者心臟自主神經(jīng)功能受到損害?？赡苁怯捎谛募」Ｋ篮螅凸嘧^(qū)和壞死心臟搏動的幾何形狀發(fā)生改變，感受器末端發(fā)生變形，迷走神經(jīng)及迷走神經(jīng)傳入的緊張性沖動遠(yuǎn)超過正常人，而此類變態(tài)神經(jīng)激活狀態(tài)，會導(dǎo)致壓力反射遲鈍，神經(jīng)活性明顯降低，心臟迷走神經(jīng)功能受損，從而導(dǎo)致AMI后HRT減弱或消失[5]。

本研究結(jié)果表明，AMI患者PCI術(shù)后TIMIⅡ級的患者，其術(shù)前和術(shù)后24 h及1 w的TO及TS值無顯著變化，提示對于PCI術(shù)不成功的患者，HRT值術(shù)后無明顯變化（表1）。而術(shù)后TIMIⅢ級者，與術(shù)前對比，其術(shù)后24 h和1 w的TO及TS值均明顯增加 （P＜0.05），表明AMI患者PCI術(shù)成功后，HRT會有明顯增加?？赡苁怯捎诠跔顒用}病變會導(dǎo)致血供中斷或急劇減少，使得心肌缺血、缺氧，進(jìn)而壞死，使得心肌內(nèi)各種感受器隨之變形，導(dǎo)致心臟自主神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)生異常，打破神經(jīng)平衡，導(dǎo)致竇性心率震蕩現(xiàn)象消失或減弱。而PCI術(shù)會使得心肌得到再灌注，恢復(fù)感受器敏感性，從而使得HRT明顯改善[6]。

表1 觀察組術(shù)后不同TIMI分級患者HRT變化比較

PCI是應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)來解除冠脈狹窄、閉塞，恢復(fù)心肌再灌注的一種治療方法[7]。TIMI是用冠狀動脈造影評價AMI患者PCI后冠狀動脈再灌注的情況，常用于評估PCI效果，但冠狀動脈造影是有創(chuàng)操作，且費(fèi)用較高，不適合普遍采用。本研究結(jié)果表明，HRT作為一種的無創(chuàng)方法，可用于評估AMI患者PCI術(shù)后的效果，且該方法簡便、可重復(fù)測量，適合在臨床推廣應(yīng)用。

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