黃 政，胡 偉，賈業(yè)貴

肝硬化并發(fā)上消化道出血患者由于長期基礎(chǔ)疾病及出血后的禁食，普遍存在不同程度的營養(yǎng)不良，既往研究報道，這類患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高達60%以上[1]。營養(yǎng)狀況與上消化道出血患者的再出血、院內(nèi)死亡不良預后密切相關(guān)[1]，因此，早期有效糾正營養(yǎng)不良狀況有重要意義。腸內(nèi)營養(yǎng)不僅能改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，還能促進胃腸蠕動、增強患者免疫力[2-3]。但目前臨床上消化內(nèi)鏡止血后，大多采取禁食的措施，早期應用腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療及護理還較少。本研究評估肝硬化并發(fā)上消化道出血患者營養(yǎng)狀況，并分析早期應用腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療及護理的療效，以期為臨床應用積累經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 病例資料 納入筆者醫(yī)院及武漢市第一醫(yī)院消化科2015年9月～2017年1月收治的95例肝硬化并發(fā)上消化道出血患者，入選患者均經(jīng)胃鏡檢查診斷為上消化道出血，并予以內(nèi)鏡下止血治療，病情穩(wěn)定。排除其他類型上消化道出血以及合并嚴重心腦血管疾病、腎損害等其他基礎(chǔ)疾病患者。其中男性 58 例，女性 37 例，年齡 53～77（63.5±9.8）歲。依據(jù)患者入組日期分組，單號為營養(yǎng)組（48例），雙號為對照組（47例），兩組一般資料等及治療前NRS2002評分均無顯著差異（P＞0.05）。本研究得到醫(yī)院倫理委員會的批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組均給予內(nèi)鏡下止血治療。對照組術(shù)后采用常規(guī)護理方法，包括督導患者禁食水2～3 d，待患者病情穩(wěn)定后，指導患者逐漸開始流質(zhì)飲食，并且密切觀察患者生命體征及病情變化，積極行心理疏導。營養(yǎng)組在對照組基礎(chǔ)上，于術(shù)后12 h內(nèi)開始給予腸內(nèi)營養(yǎng)，具體措施：常規(guī)留置鼻胃管，輸注營養(yǎng)制劑瑞能（華瑞制藥有限公司，國藥準字H20040723），第 1 d 輸注量為 5～8 ml，輸注速度 20 ml/h。輸注時密切觀察患者不良反應，如出現(xiàn)不耐受情況則立即停止輸注；以后根據(jù)患者營養(yǎng)狀況逐日增加劑量至20～25 ml，輸注速度可增加為100 ml/h。治療4 d后，如患者病情平穩(wěn)，無再出血發(fā)生，則可逐漸添加流質(zhì)飲食，并根據(jù)患者營養(yǎng)狀態(tài)適當調(diào)整營養(yǎng)制劑輸注劑量，共治療14 d。

1.3 觀察指標 在患者入組時，評估患者的體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢測血漿白蛋白（ALB）、總蛋白（TP）等營養(yǎng)指標，根據(jù)NRS2002營養(yǎng)風險評分量表評估患者營養(yǎng)狀況。治療1 w及2 w后，再重復測量患者BMI指數(shù)、ALB、TP等營養(yǎng)指標的變化。統(tǒng)計患者住院時間及治療期間再出血及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以平均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例和百分率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后營養(yǎng)指標變化 治療前兩組的ALB、TP水平均偏低，NRS2002評分＞3分者占70.5%。治療1 w后，營養(yǎng)組BMI指數(shù)、ALB、TP水平開始較治療前升高；治療2 w后，以上指標與治療前比較均有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），且ALB、TP水平均明顯高于對照組。而對照組治療1 w和2 w后，以上指標與治療前相比均無明顯變化（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后營養(yǎng)指標比較

2.2 兩組住院時間及并發(fā)癥比較 營養(yǎng)組平均住院（15.8±4.2）d，顯著少于對照組的（18.3±4.6）d（P＜0.05）。兩組治療期間腹瀉、惡心嘔吐、肺部感染、胃儲留等并發(fā)癥的發(fā)生率無明顯差異（P＞0.05），但營養(yǎng)組持續(xù)性腹水及再出血發(fā)生率較對照組低（P＜ 0.05），見表 2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生比較［n（%）］

3 討論

本研究結(jié)果提示，肝硬化并發(fā)上消化道出血患者營養(yǎng)不良發(fā)生率較高，NRS2002≥3分的比率為70.5%。文獻報道，上消化道出血患者中，61.5%存在營養(yǎng)風險，而肝硬化并發(fā)上消化道出血患者的營養(yǎng)不良風險則高達69.4%[1]，與本研究結(jié)果一致。內(nèi)鏡止血治療術(shù)后通常要求患者禁食，這進一步加重了患者營養(yǎng)不良風險。營養(yǎng)狀況與患者預后密切相關(guān)，周嘉寧等[4]研究表明，白蛋白濃度＞31.5 g/L為肝硬化食管靜脈曲張?zhí)自笤缙谠俪鲅谋Ｗo因素。韓菊平等[1]研究也證實，NRS2002升高可以有效預測患者住院期間再出血和院內(nèi)死亡。因此，改善患者營養(yǎng)狀況具有重要意義。

腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）是通過正常生理途徑補充營養(yǎng)，能有效改善患者營養(yǎng)狀況，促進術(shù)后胃腸功能的恢復，提高患者免疫力，降低炎性反應，改善各類重癥患者預后[2，5-6]。較多研究均證實，EN改善患者營養(yǎng)狀態(tài)的療效優(yōu)于腸外營養(yǎng)，且能有效促進胃腸功能的恢復，對肝腎功能影響較小[7-8]。本研究營養(yǎng)組于消化內(nèi)鏡止血后12 h內(nèi)給予EN支持治療和護理。治療2 w后，營養(yǎng)組營養(yǎng)狀態(tài)明顯改善，ALB、TP均較治療前水平明顯提高，而且均明顯高于對照組，提示早期EN治療及護理能改善患者營養(yǎng)狀況。營養(yǎng)組平均住院時間較對照組顯著縮短，且持續(xù)性腹水及再出血發(fā)生率也顯著低于對照組，證實早期EN支持治療能促進患者康復，可降低持續(xù)性腹水及再出血的發(fā)生。

本研究營養(yǎng)組EN制劑的輸注采取逐漸增量的方式，并密切關(guān)注患者的不良反應。EN輸注4 d后，如患者無再出血，生命體征平穩(wěn)，盡量開始流質(zhì)飲食，并根據(jù)患者營養(yǎng)狀況逐漸減少EN劑量。本研究結(jié)果顯示，營養(yǎng)組并發(fā)癥的發(fā)生率與對照組無明顯差異，提示早期EN較為安全。危娟等[9]研究發(fā)現(xiàn)，EN期間EN制劑日用量、EN實施天數(shù)等為腹瀉的危險因素，而逐漸增量輸注可以降低腹瀉的發(fā)生。因此，在實施腸內(nèi)營期間，護理人員需要嚴密觀察患者并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是實施EN的第1 w，EN制劑不宜輸注過快，使用天數(shù)不宜過長。

總之，肝硬化并發(fā)上消化道出血患者營養(yǎng)狀況普遍較差，早期EN支持治療和護理能改善患者營養(yǎng)狀況，降低再出血發(fā)生率，促進患者康復。

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