張明山，許志強，張富山

腦梗死(CI)可分為血栓形成性CI和栓塞性CI，前者是供應腦部血液動脈出現(xiàn)粥樣硬化和血栓形成，使得管腔狹窄或閉塞，引起局灶性急性腦供血不足；后者是因異常物體沿血液進入腦動脈或供應腦血液循環(huán)的頸部動脈，造成血流阻斷或血流量驟減而引起的相應區(qū)域腦組織軟化壞死。CI出血性轉(zhuǎn)化(HT)是指缺血性腦卒中梗死區(qū)內(nèi)，因自發(fā)或藥物作用而引起的繼發(fā)性出血，是常見的CI急性期并發(fā)癥，嚴重者可引起死亡[1]。因此，CI疾病在臨床治療上存在用藥矛盾，發(fā)生HT后，應立即更改治療方案。因此，為了加強藥物治療的安全性及CI治療的療效，研究HT發(fā)生的時間規(guī)律，并在此基礎上調(diào)整治療和預后方案有著非常重要的意義。MRI能夠清晰地對顱腦進行成像檢查，在診斷微小出血病灶方面有明顯優(yōu)勢[2]，但是臨床缺少HT的MRI分型。因此，觀察并研究HT的MRI影像特征并提出相應分型，有利于此類疾病的臨床診斷和治療。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇醫(yī)院2011～2016年收治的93例HT患者，均符合CI和HT的診斷標準，并排除患有明顯凝血功能障礙和肝腎功能不良者，收集其MRI影像及其他相關資料。93例患者中男54例，女 39 例，年齡 38～78（57.2±11.7）歲，根據(jù) CI病因分為栓塞性組35例和血栓形成性組58例。

1.2 檢查方法 CT檢查采用西門子Emotion16層螺旋 CT 機，參數(shù)：120 kV，380 mA，F(xiàn)OV250 mm，層厚2.4 mm。MRI掃描使用西門子Avanto1.5T超導型，頭顱8通道陣列線圈，參數(shù)設置為：T1WI，TR/TE 400 ms/15 ms；T2WI，TR/TE 4040 ms/114 ms； 層厚6.0 mm；層間距 1.5 mm；FOV 180 mm ×240 mm。DWI，b 值 1000 s/mm2，TR/TE 10 000 ms/75 ms，層厚6.0 mm，層間距1.5 mm，F(xiàn)OV240 mm ×240 mm。 均在兩名經(jīng)驗豐富的影像診斷醫(yī)師操作下進行CT和MRI診斷。

1.3 HT診斷標準 根據(jù)歐洲急性中風合作研究協(xié)會（ECASS）制定的診斷標準[3]，CT表現(xiàn)為低密度梗死灶內(nèi)出現(xiàn)點狀、斑片狀和條索狀混雜密度影或小團塊高密度影；MRI掃描顯示DWI高信號，且該信號梗死病灶內(nèi)存在短T1或等T1短T2的病灶(以CT結(jié)果為基礎排除鈣化灶)，可判斷為HT發(fā)生。

1.4 觀察指標 （1）記錄不同CI類型患者自CI發(fā)病到HT發(fā)生（根據(jù)HT診斷標準判斷）時間；（2）觀察記錄MRI圖像中HT發(fā)生部位；（3）記錄MRI圖像中不同部位CI出血形態(tài)。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例和百分率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組自發(fā)病到發(fā)生HT的時間 栓塞性組自發(fā)病到發(fā)生HT時間明顯短于血栓形成性組（P＜0.05），前者發(fā)生HT的時間集中在發(fā)病后的1～3 d，而集中在4～7 d。見表1。

表1 兩組自發(fā)病到發(fā)生HT時間比較

2.2 HT發(fā)生部位分布 93例中，HT發(fā)生部位僅位于幕上區(qū)者77例，占82.8%；僅位于幕下區(qū)者12例，占12.9%；幕上幕下區(qū)都發(fā)生HT者4例，占4.3%。僅腦葉發(fā)生HT者39例，僅基底節(jié)者12例，二者同時發(fā)生者22例，腦葉和丘腦同時發(fā)生者3例，發(fā)于腦干4例，發(fā)于小腦10例，同時發(fā)于腦葉與小腦3例。

2.3 HT出血形態(tài)與發(fā)生部位的關系 93例中，腦回樣、線樣出血主要在腦葉區(qū)，斑點樣、斑片樣出血主要在腦葉和基底節(jié)區(qū)，血腫形成以腦葉區(qū)為多。見表2。

表2 93例CI的HT出血形態(tài)與發(fā)生部位分布（例)

3 討論

CI又稱腦卒中，是神經(jīng)系統(tǒng)的常發(fā)病和多見病，主要是因為大腦局部組織的血液供應障礙而造成組織的缺血性壞死，從而引起神經(jīng)功能缺失，根據(jù)其發(fā)病原因，主要分為栓塞性和血栓形成性兩種[4]。HT是指CI區(qū)在發(fā)病后自然或因藥物作用的繼發(fā)性出血，是CI的自然轉(zhuǎn)歸之一。據(jù)2010年中國缺血性卒中診治指南[5]，CI患者的HT發(fā)生率為8.5%～30%；而在HT發(fā)生患者中，8%～10%的患者會因此加重病情甚至死亡。因此，觀察并研究HT發(fā)生的時間規(guī)律和MRI影像特征，有利于加深臨床對HT的認知，幫助改善患者預后。目前，HT的發(fā)生機制尚不明確，一般認為其與血腦屏障(BBB)的損傷、缺血再灌注損傷和炎癥反應、側(cè)支循環(huán)開放等有關[6]。腦部缺血后，氧自由基對基底膜產(chǎn)生損害，從而影響膠質(zhì)細胞和血管內(nèi)皮細胞的結(jié)構(gòu)和功能，引起B(yǎng)BB的破壞，血管通透性增加，因而出現(xiàn)繼發(fā)性出血。

分析本組93例CI患者發(fā)生HT的時間規(guī)律和MRI影像學表現(xiàn)，有如下特征。

3.1 HT的發(fā)生時間規(guī)律 國內(nèi)外有較多學者對HT發(fā)生的高峰時間進行了研究，一致認為HT多發(fā)于發(fā)病后1～2 w內(nèi)[7]，本研究結(jié)果中1 w內(nèi)發(fā)生HT比例為93.5%，與其相符。同時本研究還發(fā)現(xiàn)，栓塞性CI和血栓形成性CI發(fā)生HT的高峰時間不同，前者為 1～3 d，后者為 4～7 d，該差異可能與栓塞性CI的發(fā)病原因有關：栓子遷移[8]。栓塞性CI患者栓子疏松附著于血管壁上，容易破碎且漂移，因此早期易發(fā)HT。此外，缺血區(qū)的基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9），功能為降解和重塑細胞外基質(zhì)動態(tài)平衡，在缺血后3 h就開始增加，24 h后達到最大值逐漸下降[9]。研究顯示，MMP-9與HT的發(fā)生有關，其含量增長可能是導致HT早發(fā)的原因之一。因此，血栓形成性CI患者需在1 w內(nèi)進行MRI復查，觀察腦部的影像情況以防HT的發(fā)生。而栓塞性CI患者則需在發(fā)病3 d后進行復查。一旦有HT發(fā)生，需立即暫停抗凝、擴血管等藥物，防止藥物作用繼續(xù)惡化。

3.2 HT的發(fā)生部位特點 本研究93例患者MRI影像顯示，HT好發(fā)于灰質(zhì)區(qū)，其可能原因如下：（1）灰質(zhì)區(qū)梗死易引起大范圍的水腫，水腫擠壓毛細血管影響周邊的血供、甚至引起缺血。待血腫消退側(cè)支循環(huán)開放，可引發(fā)HT。而白質(zhì)區(qū)梗死水腫范圍小，不易引起缺血及再灌注損傷[10]。（2）灰質(zhì)區(qū)梗死常為栓塞性梗死，栓子疏松附著于血管壁上易于再通；而白質(zhì)區(qū)梗死多為血栓形成性梗死或動脈硬化。（3）灰質(zhì)區(qū)相較白質(zhì)區(qū)，有更豐富的側(cè)支循環(huán)。因此，CI患者的MRI復查，對灰質(zhì)區(qū)應給予更高度的重視和更細致的檢查。

3.3 HT出血形態(tài)與發(fā)生部位的聯(lián)系 研究顯示，腦回樣、線樣出血多發(fā)于腦葉，而斑點樣、斑片樣出血多發(fā)于皮質(zhì)下，血腫形成發(fā)生率較低。出血形態(tài)的不同可能與梗死的部位和梗死面積有關。腦皮質(zhì)區(qū)梗死多為缺血性，周邊的皮質(zhì)血管卻因為栓子移動等原因能夠適度再通。待水腫消退，血液進入壞死的毛細血管就會產(chǎn)生皮質(zhì)區(qū)的點樣出血。皮質(zhì)下的動脈側(cè)支少，發(fā)生出血后不易調(diào)整止血，易形成片狀。同時，梗死面積大的患者，梗死后更容易出血，因為大范圍的腦水腫會壓迫小血管，血管內(nèi)膜變性斷裂在再灌注時就會滲血。腦血腫的發(fā)生率，國外報道約為3%[11]，而在本研究為5.4%，與之相近。

3.4 HT的MRI影像特征及分型建議 目前臨床常使用CT表現(xiàn)對HT進行分型，分為點狀出血性梗死（Ⅰ型）、中等出血性梗死（Ⅱ型）、大出血性CI（Ⅲ型）、顱內(nèi)血腫（Ⅳ型）共4型。隨著MRI技術的發(fā)展，MRI在敏感度和準確度上有了大幅的提升，對比CT在診斷微小病灶方面有著獨到的優(yōu)勢[1]。但隨著敏感度的提高，MRI影像所顯示的結(jié)果與CT偶有不同，分級略有偏高，因此，需要建立HT的MRI分型標準診斷標準。過去幾年中，有學者就提出過此類標準[12]，將HT的MRI影像分為4型：腦葉HT、腦深部(基底節(jié)及丘腦)HT、小腦HT、混合型(腦葉+腦深部)HT。但本研究發(fā)現(xiàn)，有2例HT發(fā)于腦干，且存在其他混合型HT。因此，基于本研究結(jié)果，結(jié)合出血形態(tài)和部位，提出以下MRI分型：幕上非血腫型（Ⅰ型）、幕下非血腫型（Ⅱ型）、血腫形成型（Ⅲ型）、混合(幕上+幕下)非血腫型（Ⅳ型）。該分型方法不僅更全面涵蓋了HT發(fā)病部位，而且更清晰地區(qū)別了血腫分型，直接且簡便，易于記憶。

綜上所述，HT的發(fā)生時間具有規(guī)律性，栓塞性多發(fā)于發(fā)病后 1～3 d，血栓形成性為 4～7 d，不同病因的CI患者應對應不同的MRI復查時間，以便及時調(diào)整治療和預后方案。此外，本研究提出的MRI分型標準有助于了解HT的發(fā)生部位、出血形態(tài)和血腫情況，對臨床診療具有一定指導意義。

[1] 范治國,林鳴,戴捷,等.多層螺旋CT血管造影診斷顱內(nèi)自發(fā)性出血的研究[J].中國醫(yī)學裝備,2016,13(11):54-57.

[2] 韓曉芳,郭愛紅,王丙聚,等.MRI和CT檢查在腔隙性腦梗死中的應用分析[J].中國醫(yī)學裝備,2017,14(1):42-44.

[3] 楊飛,崔書君,劉懷軍,等.腦梗死后出血性轉(zhuǎn)變的CT、MRI比較[J].實用放射學雜志,2011,27(11):1632-1635.

[4] MaeshimaS,OkamotoS,OkazakiH,etal.Hemorrhagic transformation in patients with cerebral infarction referred to a rehabilitation hospital[J].Interv Neurol,2016,4(3-4):69-74.

[5] 李翠寧,劉懷軍,耿左軍,等.腦梗死出血性轉(zhuǎn)化的磁共振擴散張量成像參數(shù)圖特點分析[J].中國全科醫(yī)學,2013,16(24):2845-2847.

[6] ?cek L,Güner D,Uludag IF,et al.Risk factors for hemorrhagic transformation in patients with acute middle cerebral artery infarction[J].Noro Psikiyatr Ars,2015,52(4):342-345.

[7] 田洪,劉磊,郝磊,等.急性腦梗死后出血性轉(zhuǎn)化48例臨床特點分析[J].重慶醫(yī)學,2015,44(2):183-185.

[8] 張艷利,郭順林,雷軍強,等.腦梗死出血性轉(zhuǎn)化的發(fā)生時間及MRI分型[J].實用放射學雜志,2015,31(2):186-188.

[9] 王健楠,南光賢.腦梗死出血性轉(zhuǎn)化的相關因素[J].中國老年學雜志,2015,35(20):5976-5978.

[10] 徐海如.磁敏感加權成像在腦梗死出血性轉(zhuǎn)化的臨床應用價值[J].醫(yī)學影像學雜志,2014,24(2):190-192.

[11] 田洪,張玉波.腦梗死出血性轉(zhuǎn)化的研究進展[J].微循環(huán)學雜志,2012,22(3):61-63.

[12] Malhotra K,Khunger M,Ouyang B,et al.Interaction of incidental microbleeds and prior use of antithrombotics with early hemorrhagic transformation:causative or protective [J]?Ann Indian Acad Neurol,2016,19(4):467-471.