○[美]史蒂夫·福布斯 伊麗莎白·埃姆斯 文 馬睿 譯

過去的10年里,醫(yī)保費用暴漲(這種情況引起公憤,催生了奧巴馬醫(yī)改),主要原因是保險法規(guī)帶來高昂的成本,迫使小型保險公司退出市場,更少的競爭,必然導致價格上漲。

高度集中

2009年,白宮前高級顧問大衛(wèi)·艾索洛承認:“在這個國家,很多州的市場,整體上由一家保險公司主宰。在阿拉巴馬州,一家保險公司主導了87%的市場;在北達科他州,一家保險公司完全占據(jù)了整個市場?！庇腥藛柕?“為什么不打破各州之間的障礙,讓保險公司在全國開展競爭,而只是拘泥于一個州呢?”

如今,很多希望奧巴馬醫(yī)改下馬的人,也在提出這個問題。

2014年,美國醫(yī)學協(xié)會(AMA)發(fā)布的報告顯示:388個城市的保險市場中,有72%缺乏行業(yè)競爭,保險產(chǎn)業(yè)都“高度集中”。

保險法規(guī)還不是這個爛攤子的全部。政府對醫(yī)生和醫(yī)院能做什么、不能做什么的約束,堪比蘇聯(lián)時代的中央計劃。其中,最糟糕的是所謂的“需求證明書”。在美國,超過半數(shù)的州,任何人想要修建新的醫(yī)院、養(yǎng)老院、燒傷病房,必須先取得需求證明書。一些州已經(jīng)宣布暫停某些設施。2014年,特拉華州宣布:將不再新建任何提供醫(yī)療/外科或產(chǎn)科床位的醫(yī)院。路易斯安那州已經(jīng)叫停修建長期護理設施。如果人們需要這些設施,怎么辦?三星和蘋果進行競爭,并不需要取得什么需求證明書;唐恩都樂在星巴克附近開店,也不需要申請什么需求證明書。這就說明了我們的觀點:我們對需求證明書毫無需求。

取消需求證明書和其他抑制競爭的法規(guī)后,替代性醫(yī)保供給系統(tǒng)將加速擴張,例如以低廉的價格向人們提供重要服務的免預約診所和中心。各大零售商已經(jīng)推出這樣的服務,例如,CVS連鎖藥店開設一分鐘診所,由執(zhí)業(yè)護士診治咽喉炎、膀胱炎等常見病。如果沒有監(jiān)管障礙,CVS或者沃爾格林等供應方,可以更加方便地為其他地區(qū)提供創(chuàng)新和廉價的服務。

價格回落

如果為醫(yī)保付費的是患者,而不是第三方大企業(yè)和政府,醫(yī)保會變得便宜得多,也會更加物美價廉。即使是在技術(shù)先進的醫(yī)療保健領域,消費主義依然會魔力四射。

在那些以消費者為導向的小規(guī)模醫(yī)保市場,價格已經(jīng)穩(wěn)步回落,服務得到改善。以激光視力矯正術(shù)為例,有數(shù)百萬人做過這個手術(shù),雖然很少有保險會覆蓋這項手術(shù),但供應方和客戶沒有脫節(jié)。因此,供應方必須通過改善手術(shù)成果、讓手術(shù)費用更加平價來吸引消費者。現(xiàn)在,這項手術(shù)的成本比10年前更低。《福布斯》雜志出版商里奇·卡爾加德,在10年前花了5000美元做激光視力矯正術(shù)。最近只需2500美元,就能做同樣的手術(shù),效果甚至更好。

整容手術(shù)是另一個沒有被保險覆蓋的產(chǎn)業(yè)。在過去20年,需求增加了6倍多,有了巨大的技術(shù)突破。整容手術(shù)并沒有像醫(yī)療領域的其他產(chǎn)業(yè)那樣,經(jīng)歷毀滅性的通貨膨脹?，F(xiàn)在想整容的人,在哪里都能很方便地做整容手術(shù)。

政府醫(yī)保的支持者十分反感消費者自付保健費用或保險的想法。建設以消費者為導向的市場,卻是實現(xiàn)降低成本和支出這一目標的唯一途徑。2015年3月,國家經(jīng)濟研究局(NBER)研究所謂的以消費者為導向的健康計劃(CDHPs)在3年間帶來的影響。這里的政策,由雇主提供,結(jié)合高免賠額和健康儲蓄賬戶(HSAs)。健康儲蓄賬戶就是類似個人退休金賬戶(IRA)的免稅賬戶。雇主會為你設立這個賬戶,用于支付日常的醫(yī)保費用。這些計劃的優(yōu)點是,如果你省下吃藥和看醫(yī)生的錢,這些錢就屬于你,而不是你的雇主或政府。你省下的錢會滾存到下一年,還能產(chǎn)生利息。

這些以消費者為導向的計劃,對支出有什么影響呢?

國家經(jīng)濟研究局的研究表明:“提供以消費者為導向的健康計劃的公司,其開支都有減少……減少的動因是門診保健和藥品開支的下降,也沒有證據(jù)說明急診或住院保健開支有任何增加?！边@些發(fā)現(xiàn),有力地回擊政府的擁躉,他們堅稱沒有政府進行成本控制和配給,就無法降低醫(yī)保成本。

戰(zhàn)爭產(chǎn)物

你可能會疑惑:如果以消費者為導向的市場,是醫(yī)保的最佳解決方案,為何我們現(xiàn)在沒有施行這樣的方案呢?今天的制度是“二戰(zhàn)”期間,政府對于資金和價格進行控制的意外產(chǎn)物。數(shù)以百萬計的美國人參軍,造成國內(nèi)勞動力短缺。山姆大叔(美國)不希望公司因此提高工資、抬升價格。雇主無法用高薪吸引職工,轉(zhuǎn)而提供醫(yī)保等附加福利。

戰(zhàn)爭結(jié)束后,華盛頓正式允許雇主將這些保險支出作為無須納稅的費用,而非員工的應稅收入。此舉使得第三方付費制度化。政府通過稅收激勵來鼓勵雇主為員工支付醫(yī)保。后果,員工與承保成本和醫(yī)療保健斷絕了聯(lián)系。

20世紀60年代,醫(yī)療保險和醫(yī)療補助這兩個巨型政府保險項目成立,放大了第三方付費對市場的扭曲。在最大的醫(yī)保細分市場(向窮人和老人提供保險)中禁止運作市場力量。

多年以來,員工需要支付更高的共付醫(yī)療費和免賠額,即為自己的醫(yī)?；ǜ噱X。大家基本上還是與醫(yī)保的實際成本沒有聯(lián)系。奧巴馬醫(yī)改增加了聯(lián)邦約束,導致已經(jīng)很糟糕的情況急劇惡化。不過,這項法律有一個意想不到的積極效果:由于政府對奧巴馬關于醫(yī)保交易所的補貼計劃產(chǎn)生了巨額免賠額,它在不經(jīng)意間創(chuàng)造了一個更大的消費市場。

從天價的免賠額中恢復過來,數(shù)以百萬計的美國人,都在用自己的錢支付各項費用,他們成為更加注重醫(yī)保成本的消費者。因此,一心想要建立起真正的單一付費系統(tǒng)的貝拉克·奧巴馬,在無意中已經(jīng)鋪平了自由市場改革的道路。在他的培養(yǎng)下,美國人更加能夠接受在以消費者為導向的市場中支付醫(yī)保。