朱文軍

死亡醫(yī)學(xué)證明書是醫(yī)療機構(gòu)出具的、說明居民死亡及其原因的醫(yī)學(xué)證明，是衛(wèi)生行政部門開展生命科學(xué)統(tǒng)計的重要信息來源，其填寫內(nèi)容準(zhǔn)確性、完整性關(guān)系到死亡原因的真實性、可靠性，也影響衛(wèi)生工作計劃制定及衛(wèi)生服務(wù)效果評價[1-2]。目前，我國死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫質(zhì)量并不理想，尚存在填報信息不完整、填寫不規(guī)范、上報延時、網(wǎng)絡(luò)直報數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確等問題，導(dǎo)致死亡醫(yī)學(xué)證明書真實性、可靠性降低。PDCA 管理作為醫(yī)學(xué)界常用的工作管理模式，可起到提高工作質(zhì)量及工作效率的作用。目前，關(guān)于PDCA管理模式干預(yù)死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫的相關(guān)研究較少見。因此，2019 年10 月—2020 年5 月，采用PDCA 管理模式干預(yù)我院的死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫，以期提高死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫質(zhì)量，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年10 月—2019 年5 月我院實施PDCA 管理前開具的死亡醫(yī)學(xué)證明書68 份作為對照組，選擇2019 年10 月—2020 年5 月我院實施PDCA 管理后開具的死亡醫(yī)學(xué)證明書71 份作為研究組。

1.2 PDCA 管理方法

1.2.1 設(shè)立小組 組建PDCA 管理小組，由病案室死亡證質(zhì)控人員擔(dān)任組長，組員包括各科室醫(yī)生及病案室2 名工作人員，組長負(fù)責(zé)監(jiān)督及管理死亡醫(yī)學(xué)證明書開具，由組員負(fù)責(zé)死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫與網(wǎng)報。

1.2.2 計劃階段 （1）主題選定：通過PDCA 管理提高死亡醫(yī)學(xué)證明書填報質(zhì)量及效率。（2）活動計劃擬定：2019 年6 月上旬選定主題、擬定計劃，2019 年6 月中旬調(diào)查了解我院以往死亡醫(yī)學(xué)證明書填報缺陷、不規(guī)范發(fā)生情況，分析影響填報質(zhì)量的原因，并設(shè)定工作目標(biāo)，2019 年6 月下旬?dāng)M定改進對策，2019 年7—9 月實施改進對策，2020 年6 月收集數(shù)據(jù)、評價結(jié)果，總結(jié)PDCA管理效果并改進管理措施。（3）現(xiàn)狀把握：收集我院2018 年10 月—2019 年5 月的死亡醫(yī)學(xué)證明書68 份，通過柏拉圖二八定律分析影響死亡醫(yī)學(xué)證明書填報質(zhì)量的主要因素，包括人為因素、管理因素；目標(biāo)設(shè)定我院以往死亡醫(yī)學(xué)證明書患者基本信息填寫完整率、準(zhǔn)確率分別為76.47%、73.53%，根據(jù)計算公式：目標(biāo)值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點×圈能力）=87.36%、85.49%；（4）根本原因分析：通過魚骨圖分析影響死亡醫(yī)學(xué)證明書填報質(zhì)量的因素主要有：①人為因素：部分醫(yī)師未意識到死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫的重要性，忽視填寫質(zhì)量，責(zé)任心不全，工作隨意、敷衍，導(dǎo)致基本信息錯誤填寫或填寫不規(guī)范，疾病診斷名稱、死因書寫不規(guī)范，或死亡原因只填寫?yīng)毩Y狀、癥候群。臨床對死亡原因概念存在混淆，填寫過程中將促進死亡疾病、導(dǎo)致死亡疾病概念混淆；死因鏈因果無邏輯順序關(guān)系，部分醫(yī)師不分析直接將患者多個診斷名稱不分輕重全部羅列造成多條死因鏈；甚至不知道什么情況需要寫調(diào)查記錄及如何寫。網(wǎng)報人員存在上報疏忽，造成網(wǎng)報與證明書原件數(shù)據(jù)不一致、ICD 編碼錯誤，死因上報規(guī)則掌握不熟悉，造成根本死因選擇錯誤。②管理因素：死亡醫(yī)學(xué)證明書管理制度不完善、管理流程不規(guī)范，質(zhì)控工作不具體，溝通、獎懲不到位。造成的死亡醫(yī)學(xué)證明書填報質(zhì)量降低、時效性降低。

1.2.3 實施階段 （1）加強制度建設(shè)：建立、健全我院死亡醫(yī)學(xué)證明書管理制度，包括《急診、病房死亡病例登記上報制度》《死亡證填寫規(guī)范》《死亡證的收發(fā)、補發(fā)制度》《死亡證的網(wǎng)報制度》《死亡證各環(huán)節(jié)質(zhì)控制度》等[3-4]。（2）明確各部門責(zé)任：各科室主任負(fù)責(zé)本科室死亡證的一級質(zhì)控及死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫的培訓(xùn)，由各科室臨床醫(yī)師負(fù)責(zé)規(guī)范、及時填報死亡醫(yī)學(xué)證明書，由病案室質(zhì)控人員負(fù)責(zé)死亡證的二級質(zhì)控。（3）規(guī)范上報流程：進一步規(guī)范死亡信息上報工作流程，醫(yī)師及時填寫死亡醫(yī)學(xué)證明書，病案室人員準(zhǔn)確及時網(wǎng)報死亡數(shù)據(jù)，進行死因診斷ICD-10編碼，確保上報信息的準(zhǔn)確性、完整性、及時性。（4）強化培訓(xùn)：病案室死亡證質(zhì)控人員定期對我院醫(yī)師及網(wǎng)報人員開展死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫、上報等相關(guān)業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)，提高填報人員的專業(yè)知識知曉度及重視程度，強化責(zé)任意識。（5）過程環(huán)節(jié)質(zhì)控：死亡信息上報前由臨床科室主任及病案室死亡證質(zhì)控員負(fù)責(zé)復(fù)核，確保規(guī)范、及時填報死亡醫(yī)學(xué)證明，對于有疑問的信息及時明確，定期開展科室死亡醫(yī)學(xué)證明書質(zhì)量評估，并將評估結(jié)果納入年終個人績效考核中。（6）獎懲并行：對于死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫規(guī)范、及時的醫(yī)師及病案網(wǎng)報人員予以表揚及考核加分，對于死亡醫(yī)學(xué)證明書填報問題較多的相關(guān)人員予以全院網(wǎng)站通報，并予以扣分處理。

1.2.4 檢查階段 由PDCA 管理小組實施隨機抽查、例行檢查、重點考察，了解我院實施PDCA 管理期間的死亡醫(yī)學(xué)證明書填報缺陷及填寫不規(guī)范、不及時等情況，抽查各科室醫(yī)生及網(wǎng)報人員對死亡醫(yī)學(xué)證明書管理的規(guī)定規(guī)章制度了解程度及執(zhí)行情況。

1.2.5 改進階段 在2019 年10 月—2020 年5 月的每月末，由病案室死亡證質(zhì)控人員對我院各科室死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫質(zhì)量進行評估，并組織PDCA 管理小組成員討論死亡醫(yī)學(xué)證明書管理中存在的問題及發(fā)生原因，針對性制定改進措施并在下一個循環(huán)中實施。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察兩組死亡醫(yī)學(xué)證明書患者基本信息填寫完整率、準(zhǔn)確率。（2）觀察兩組死亡醫(yī)學(xué)證明書死因項填寫不規(guī)范。（3）觀察兩組死亡醫(yī)學(xué)證明書網(wǎng)絡(luò)直報數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確。（4）觀察兩組死亡醫(yī)學(xué)證明書填報時效性。（5）自行設(shè)計死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫質(zhì)量評估量表用于測評死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫質(zhì)量，包括信息準(zhǔn)確、填寫完整、書寫規(guī)范、上報及時，各項評分1 ～10 分，評分越高則填寫質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 25.0 計算數(shù)據(jù)，計量資料采用（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，采用（%）表示，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組死亡醫(yī)學(xué)證明書患者基本信息填寫完整率、準(zhǔn)確率比較

研究組71 份死亡醫(yī)學(xué)證明書中基本信息填寫完整66 份（92.96%），基本信息填寫準(zhǔn)確63 份（88.73%），對照組68 份死亡醫(yī)學(xué)證明書中基本信息填寫完整52 份（76.47%），基本信息填寫準(zhǔn)確50 份（73.53%），比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。

2.2 兩組死亡醫(yī)學(xué)證明書死因項填寫不規(guī)范率比較

研究組71 份死亡醫(yī)學(xué)證明書中死因項填寫不規(guī)范8 份（11.27%），包括3 份死因鏈不符合邏輯、2 份損傷中毒外因不準(zhǔn)確、2 份死亡診斷不規(guī)范、1 份調(diào)查記錄書寫不規(guī)范；對照組68 份死亡醫(yī)學(xué)證明書中死因項填寫不規(guī)范18 份（26.47%），包括6 份死因鏈不符合邏輯、4 份損傷中毒外因不準(zhǔn)確、3 份死亡診斷不規(guī)范、5 份調(diào)查記錄書寫不規(guī)范；比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組死亡醫(yī)學(xué)證明書網(wǎng)絡(luò)直報數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確率比較[份（%）]

表2 兩組死亡醫(yī)學(xué)證明書填報時效性比較[份（%）]

表3 兩組死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫質(zhì)量評分比較（分，±s）

表3 兩組死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫質(zhì)量評分比較（分，±s）

組別 患者基本信息準(zhǔn)確填報完整 死因項填寫規(guī)范 網(wǎng)絡(luò)直報數(shù)據(jù)準(zhǔn)確 上報時效研究組（n=71） 8.89±0.52 8.93±0.48 8.67±0.32 9.29±0.31對照組（n=68） 8.15±0.74 8.27±0.33 7.90±0.77 8.45±0.49 t 值 6.845 9.407 7.757 12.132 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組死亡醫(yī)學(xué)證明書網(wǎng)絡(luò)直報數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確率比較

研究組的網(wǎng)絡(luò)直報數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確率低于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.4 兩組死亡醫(yī)學(xué)證明書填報時效性比較

研究組的死亡醫(yī)學(xué)證明書填報延時率低于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.5 兩組死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫質(zhì)量評分比較

研究組的死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫質(zhì)量評分高于對照組（P＜0.05）。見表3。

3 討論

死亡醫(yī)學(xué)證明書不僅是訴訟、司法的法律證據(jù)和群眾性、社會性憑證及公證必備文件，還是為國家提供可靠生命統(tǒng)計數(shù)據(jù)的重要依據(jù)，死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫質(zhì)量直接關(guān)系到死亡統(tǒng)計資料的準(zhǔn)確性，對居民健康水平評價、社會經(jīng)濟發(fā)展規(guī)劃及衛(wèi)生資源配置優(yōu)化有著重要影響[5-6]。但目前各醫(yī)療機構(gòu)死亡醫(yī)學(xué)證明書管理中還存在薄弱環(huán)節(jié)，填寫不準(zhǔn)確、不規(guī)范等現(xiàn)象影響著填寫質(zhì)量[7]。PDCA 管理模式是由美國質(zhì)量管理專家戴明博士提出并運用到質(zhì)量管理工作中的[8]。PDCA 管理是一項合乎邏輯的程序，包括計劃、實施、檢查、處理4 個步驟，在全面治療管理基礎(chǔ)上實施更加規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、制定化的管理措施，注重過程管理、環(huán)節(jié)控制，可使工作更有目的性、計劃性，減少工作盲目性，隨意性[9-10]。

本研究結(jié)果中，研究組的死亡醫(yī)學(xué)證明書患者基本信息填寫完整率、準(zhǔn)確率高于對照組（P＜0.05）。研究組的死亡醫(yī)學(xué)證明書死因項填寫不規(guī)范率、網(wǎng)絡(luò)直報數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確率、填報延時率低于對照組（P＜0.05）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PDCA 管理可有效規(guī)范死亡醫(yī)學(xué)證明書管理及填寫、上報流程，提高各科室醫(yī)師及網(wǎng)報人員的重視程度及專業(yè)知識知曉率，明確各自責(zé)任，可有效提高死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫質(zhì)量及時效性。通過分析影響死亡醫(yī)學(xué)證明書填報質(zhì)量的根本原因，制定并實施完善管理制度、規(guī)范工作流程、明確各自責(zé)任、加強相關(guān)人員培訓(xùn)、加強過程環(huán)節(jié)質(zhì)控等一系列措施可有效減少數(shù)據(jù)填寫缺陷、死因項填寫不規(guī)范、網(wǎng)絡(luò)直報數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確、填報延時[11]。從表3 數(shù)據(jù)可知，研究組的死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫質(zhì)量評分高于對照組（P＜0.05）。結(jié)果說明，在死亡醫(yī)學(xué)證明書管理中實施PDCA 管理模式為證明書填寫質(zhì)量持續(xù)改進打下堅實基礎(chǔ)，PDCA 管理作為一種通用性、實戰(zhàn)性很強的管理工作，為死亡醫(yī)學(xué)證明書管理提供了新的管理模式[12]。

綜上所述，PDCA 管理可保證死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫完整性、準(zhǔn)確性及規(guī)范性，提高填報質(zhì)量，促進了上報的時效性，從而有效提高人口死亡信息登記管理水平。