楊 健 孟禮飛 肖海波

(上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院心胸外科，上海 200092)

漏斗胸是最常見的胸壁畸形，嬰兒中發(fā)病率為1/400，男女比例 4∶1[1～3]。大多數學者認為漏斗胸為先天性畸形，實際上并非如此[2]。缺陷被認為是由于前胸壁的肋軟骨區(qū)域非均衡增長，導致對稱和不對稱化異常病變[4]。患者常常表現為運動時呼吸困難，運動耐量減低以及胸痛。糾正漏斗胸能夠明顯的提高病人生活質量，改善他們的心肺功能[5，6]。手術矯形仍是漏斗胸最有效的治療手段,然而，由于初次手術方式、患者年齡、切口感染、對初次手術效果不滿意等因素，存在漏斗胸復發(fā)以及二次手術可能，2%～11%的漏斗胸患者需要二次手術[7]。我院2012年1月～2014 年12月采用不同手術方式治療23例復發(fā)漏斗胸，取得滿意效果，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組23例，男18例，女5例。年齡8～34歲，平均20.5歲。術前臨床表現包括1例切口感染，1例鋼板移位，2例活動耐量下降，其余除胸廓畸形外，無特殊表現。初次手術后復發(fā)時間 1個月～16 年，中位時間2年。初次手術時年齡3～34歲，中位年齡13歲。1例術后1個月發(fā)生鋼板移位再次手術。1例經過2次漏斗胸矯形手術復發(fā)，其余22例經過1次手術。第1次手術采用Ravitch術7例，Nuss術15例，翻轉術1例。21例術后固定裝置取出時間1個月～2年，平均1.6年；2例未取出。均經病史、體檢、影像學檢查確診。所有患者術前常規(guī)接受肺功能、心電圖及心臟彩超等檢查：CT提示胸骨凹陷, Haller指數3.25～3.70，平均3.46；3例有心電圖改變，其中2例房早，1例右束支傳導阻滯；肺功能提示2例限制性通氣功能障礙，其余21例正常。

病例選擇標準：①有漏斗胸矯正手術史；②CT測量 Haller指數>3.2；③胸廓畸形程度和癥狀進行性加重；④排除重度非對稱性漏斗胸，嚴重心肺功能障礙不能耐受手術。

1.2 方法

Nuss術(15例):畸形不重，對稱型漏斗胸選擇Nuss術。靜吸復合全麻成功后，取平臥位，常規(guī)消毒、鋪單。于右腋中線第6肋間打洞進胸，置入胸腔鏡探查，見胸骨近劍突處明顯凹陷。于雙側腋前線各做一長約2 cm縱行切口，深至肋骨外。沿肋骨外間隙向劍突方向分離至胸廓最高點，將超微創(chuàng)組合鋼板前端引導器從右面開始沿此間隙進入，從最高點肋間進右胸，從心包前緣劍突后方(最低點)穿過前縱隔，從左側最高點肋間穿出胸壁并沿左側間隙及左切口引出，牽引引導器，置入矯形鋼板，做胸壁成形，胸骨凹陷立即改觀。移去引導器，上左側固定片，1枚螺絲固定。檢查術野無出血、無漏氣，右胸腔排氣后，間斷縫合切口。

Ravitch術(1例)：伴有胸肋連接處嚴重畸形的復發(fā)漏斗胸選擇Ravitch術。靜吸復合全麻成功后，取平臥位，常規(guī)消毒、鋪單，拆除原固定片。以劍突為中心，做一長約7 cm正中縱切口，切開皮下及胸骨，手指分離胸骨后與心包之間的粘連組織至右縱隔胸膜以及心包裸區(qū)與胸壁間粘連。見胸骨中下段及周圍肋軟骨明顯凹陷，心包與胸骨中段粘連。鋼絲跨第4肋上緣和第6肋上緣間斷縫合2針固定加強第4、5肋。游離胸骨旁瘢痕組織，手指從胸骨后上抬胸骨，切斷胸骨下緣左右肋軟骨各2根，以及胸骨中下1/4處部分截斷，胸骨下沉力量明顯變小。應用旋轉器復位鋼板做胸壁成形，胸骨凹陷立即改觀。鋼絲間斷縫合胸骨3針，固定胸骨。鋼絲固定鎖片。剝離鄰近肋骨骨膜，鋼絲繞肋骨與鋼板捆綁固定。間斷縫合各切口，清除左右胸原切口不健康組織，雙氧水及鹽水沖洗，檢查術野無出血、無漏氣，置左右胸皮下引流各1根，逐層縫合關閉切口。

Nuss聯(lián)合截骨(1例)：胸骨近劍突處凹陷較深，且胸骨順應性較差者行Nuss聯(lián)合截骨。靜吸復合全麻成功后，取平臥位。在第1次手術切口處做約2 cm切口，深至肋骨外。逐層分離至漏斗胸矯治鋼板表面，分別取出左右側2根固定鋼絲。從右側切口旁另做一3 mm切口，置入胸腔鏡探查，胸腔少許粘連。劍突下做一縱行約1 cm切口，分離劍突下和心包外粘連。將胸骨凹陷最低點上方約3 cm處橫斷胸骨，將微創(chuàng)鋼板左側固定片取材，重新接上引導器，抬舉漏斗胸矯治鋼板及引導器，并下壓胸骨兩側，胸壁成形，見胸廓外形明顯改觀。取下引導器，上左側固定片，左、右兩邊分別用2根鋼絲將鋼板固定于肋骨上，防止鋼板發(fā)生移位。檢查術野無出血、無漏氣，右胸腔放置引流管1根，胸部正中切口放置負吸引流管2根。逐層關胸，皮內縫合切口。

改良Nuss術(6例)：對于胸骨后粘連較重，行輔助劍突下小切口改良Nuss術。患者靜吸復合全麻成功后，取平臥位，常規(guī)消毒、鋪單；劍突下做一長約4 cm正中縱切口，切開皮下及腹直肌白線，手指分離胸骨后與心包之間的粘連組織至右縱隔胸膜以及心包裸區(qū)與胸壁間粘連。右腋中線第6肋間打洞進胸，置入胸腔鏡探查，以腋前線第5肋間為中心，做一長約2.5 cm斜切口，分離胸腔粘連后置入胸腔鏡探查。見胸骨中下段及周圍肋軟骨明顯凹陷，右肺與胸骨中段輕度粘連。游離胸骨旁瘢痕組織，手指從胸骨后上抬胸骨。沿肋骨外間隙向劍突方向分離至胸廓最高點，將超微創(chuàng)組合鋼板前端引導器從左面開始沿第5肋間隙進入左胸，引導器從右側最高點穿出胸壁并沿左側間隙及右切口引出，牽引引導器，置入矯形鋼板，做胸壁成形，胸骨凹陷立即改觀。移去引導器，螺絲固定。雙側鋼板鋼絲固定。檢查術野無出血、無漏氣，逐層縫合關閉切口。

2 結果

23例均順利完成手術，無術中并發(fā)癥。術中出血量10～150 ml,中位20 ml。術后住院4～15 d，平均7.1 d。不同術式術中、術后情況見表1。術后2例引流較多，其中1例600 ml，1例800 ml，積極胸腔引流加強營養(yǎng)等治療治愈。23例隨訪2年，效果保持良好，術后2年拆除鋼板，均無復發(fā)。

表1 不同術式術中及術后情況

*術后效果評價以病人主觀感覺為主

3 討論

漏斗胸術后復發(fā)的原因很多。漏斗胸與患有單基因遺傳傾向的結締組織疾病有關[8]，最常見的為Marfan綜合征和Noonan 綜合征。曾騏等[9]認為這類患者胸肋骨及管狀骨過度生長是造成漏斗胸二次復發(fā)的重要因素。部分患者與手術方式及內固定穩(wěn)定性和取出時間等有關。如Ravitch術需要切除畸形的肋軟骨及截斷胸骨，再縫合后畸形的肋軟骨未發(fā)育完全，患者年齡小、骨質軟易復發(fā)[10]；胸骨翻轉術后第1、2肋骨生長不協(xié)調，代償擠壓胸骨體引起復發(fā)[11]；Nuss術固定鋼板與胸壁的鋼絲斷裂或鎖片滑脫導致鋼板移位以及內固定裝置長時間放置未取出導致斷裂刺破心臟[12]等原因都可能導致漏斗胸復發(fā)而需要再次手術。其他復發(fā)原因還可能與術者的經驗、技術等有關。

我們認為為避免漏斗胸復發(fā)，除術者提升自身手術技術外，初次手術術前應科學的評估，把握各種手術方式的適應證，合理地選擇相應手術方式。對于畸形不重，對稱型漏斗胸建議選擇Nuss手術[13]。妥善固定是預防支撐鋼板移位的重要保障，李國慶等[14]對鋼板進行改進，鋼板弧頂的平臺設計及網格狀打磨，增加鋼板與胸骨的接觸面積及摩擦力，穩(wěn)定性更好，兩邊用鋼絲將鋼板固定于肋骨上防止鋼板移位,效果顯著。我們推薦術后2年取出鋼板，患者矯形效果較滿意及復發(fā)概率低，與文獻[15]報道一致。另外，應加強術后管理、抗生素預防傷口感染等，出院后6 周內不要進行彎腰、翻滾等姿勢，術后2年內避免劇烈的體育運動以及撞擊胸骨。

復發(fā)性漏斗胸患者往往前胸壁畸形及胸骨旋轉較初次手術前更嚴重，并且復發(fā)者常常伴有胸腔粘連，肋軟骨發(fā)生骨化融合，胸廓順應性差等，手術難度大。對于復發(fā)者二次手術選擇何種最佳手術方法目前尚無定論，Antonoff等[16]認為二次手術方式應不同于初次手術方法，無論是術后并發(fā)癥還是矯形效果，均優(yōu)于二次手術仍選擇初次手術方法者。

改良Ravitch 術是Nuss術出現前應用最廣泛的手術方式，王磊等[17]報道將改良Ravitch 術用于成人復發(fā)漏斗胸，平均年齡21 歲，術中無并發(fā)癥發(fā)生，術后無死亡，平均住院 11.5 d，矯形滿意，胸廓穩(wěn)定性好，然而肺功能僅輕度改善。Pasrija等[18]報道1例初次Ravitch術后漏斗胸復發(fā)，再次手術采用改良Ravith術，術后6個月患者肺功能改善，右心室受壓減輕。 然而例數偏少，隨訪時間較短，無法得出確切的結論。Kelly等[19]認為小兒的肺功能在 Nuss術后可以得到改善，但是目前尚無成人Nuss術后肺功能得到改善的報道。本組1例因術后切口感染進行Ravitch術，再次手術時年齡34歲，術中出血約150 ml,手術順利，術后住院13 d,胸廓塑形良好，無其他嚴重并發(fā)癥。

Aran等[23]對Ravitch、 Nuss術相關文獻進行系統(tǒng)分析，認為術后氣胸、出血、切口感染、二次手術以及肺炎等并發(fā)癥方面兩者總體無顯著差異，然而在成人組，Ravitch術具有較少的并發(fā)癥，Nuss術二次手術概率更高。Nuss術適用于大部分漏斗胸復發(fā)患者，并且不受年齡、初次手術方式等限制，手術安全，矯形效果滿意。然而對于伴有胸肋連接處嚴重畸形漏斗胸復發(fā)患者，首選Ravitch術[24]。另外，白潔等[25]認為漏斗胸合并嚴重脊柱側彎者不宜行Nuss術。

我們的結果表明,Nuss術可作為漏斗胸修復失敗患者再次矯正的首選術式，療效滿意，嚴重畸形漏斗胸復發(fā)患者，首選Ravitch術。由于本組例數較少，尚無法得出確切的結論，還有待進一步積累病例。

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