梁俊杰 由 田 劉志龍 胡友主

(暨南大學附屬第一醫(yī)院普通外科，廣州 510630)

急性闌尾炎是普通外科的常見病、多發(fā)病，闌尾切除術是首選的治療方法。首例腹腔鏡闌尾切除術(laparoscopic appendectomy, LA)由Seem[1]1983年報道，隨后LA被逐漸廣泛應用于臨床，具有安全、微創(chuàng)、術中靈活度大、切口感染風險低、術后腸粘連輕等優(yōu)點。目前報道的LA主要有傳統(tǒng)三孔[2]、經臍三孔[3]、經臍單切口(常規(guī)器械、自制防漏氣裝置、多通道trocar)[4～6]等術式。隨著患者美容需求的日益增長，外科醫(yī)師對LA的不斷改進和優(yōu)化勢在必行。我們基于傳統(tǒng)LA的經驗，開展更具美容效果的瘢痕隱藏式LA，該術式相關報道很少。為探討瘢痕隱藏式LA的應用價值，現對我科2011年7月～2016年6月107例因急性闌尾炎行瘢痕隱藏式LA(瘢痕隱藏組)與134例傳統(tǒng)LA(傳統(tǒng)組)進行比較，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

根據術者意愿選擇手術方式。瘢痕隱藏組107例，傳統(tǒng)組134例，2組患者一般資料比較差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性(表1)。

病例選擇標準：經臨床癥狀(右下腹痛或轉移性右下腹痛)、臨床體征(麥氏點壓痛、反跳痛)、實驗室檢查(白細胞計數升高或正常)、彩超或CT檢查(闌尾腫脹增粗、糞石堵塞、局部滲出、盆腹腔積液等)診斷為急性闌尾炎(包括急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、急性壞疽性闌尾炎及穿孔)；急性發(fā)作≤72 h。排除標準：急性發(fā)作超過72 h；闌尾周圍膿腫形成；合并妊娠；聯合手術；既往有腹部手術史或放療史；嚴重器質性疾病無法耐受全麻手術。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

瘢痕隱藏組：氣管插管全麻，取仰臥位。常規(guī)皮膚消毒、鋪巾。在臍凹陷的下壁取一長約10 mm切口作為觀察孔(臍較深者取縱切口，較淺者取橫切口)，刺入氣腹針，注入CO2氣體，維持氣腹壓力12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。與腹壁水平面成約75°穿刺置入10 mm trocar，置入10 mm 30°腹腔鏡。分別于恥骨聯合上方的陰毛覆蓋區(qū)域左右兩側沿皮紋各做一長約5 mm切口并穿刺置入5 mm trocar，作為主輔操作孔(圖1)。探查腹腔，吸凈盆腹腔積液或膿液，調整體位為頭低足高，左側傾斜。將右下腹回腸向左側推開，沿結腸帶找到闌尾。彈簧鉗提拉闌尾，超聲刀凝斷闌尾中段系膜，分離闌尾系膜至根部(圖2)。一次性圈套線套扎闌尾根部2圈牢固(圖3)，距套扎處遠端約0.5 cm處剪開闌尾，吸取糞石，再用超聲刀完全凝斷闌尾，標本置入袋內取出送檢。闌尾根部壞疽者用3-0可吸收線在根部行“8”字縫合。嚴重化膿性或壞疽穿孔者用無菌生理鹽水徹底沖洗盆腹腔，并留置盆腔引流管?？p合腹壁各穿刺孔。

傳統(tǒng)組：麻醉方式、體位同瘢痕隱藏組。臍上方做一長約10 mm切口作為觀察孔，右側鎖骨中線平臍水平、腹正中線臍下方約5 cm處各做一長約5 mm切口并置入5 mm trocar，為主輔操作孔。余手術操作基本同瘢痕隱藏組。

1.3 觀察指標

手術時間、術中出血量、術后排氣時間、疼痛評分(術后24 h)、術后并發(fā)癥(包括術后出血、切口感染、切口脂肪液化、腹腔膿腫、闌尾殘端漏、闌尾殘株炎、腸梗阻、切口疝等)、術后住院時間、美容評分(術后3個月)。疼痛評分參考視覺模擬評分量表(Visual Analogue Scale，VAS)，0分為無痛，10分為最痛[7]。美容評分參考美容滿意度評分，1分為非常不滿意，5分為非常滿意[8]。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2組患者均手術成功，無中轉開放手術。2組手術時間、術中出血量、術后排氣時間、疼痛VAS評分、術后并發(fā)癥發(fā)生率、術后住院時間差異均無顯著性(P>0.05)，瘢痕隱藏組美容評分明顯高于傳統(tǒng)組(P<0.05)，見表2。瘢痕隱藏組107例隨訪(3.6±0.4)月，癥狀、體征消失，術后切口感染1例(經抗感染、切口換藥治療后治愈)；傳統(tǒng)組134例隨訪(3.7±0.5)月，癥狀、體征消失，術后切口感染1例、切口脂肪液化1例(經抗感染、切口換藥治療后治愈)。瘢痕隱藏組術后腹壁切口瘢痕隱蔽性良好(圖4、5)。

表2 2組觀察指標比較

圖1 瘢痕隱藏式LA的trocar分布 圖2 瘢痕隱藏式LA鏡下分離闌尾系膜 圖3 瘢痕隱藏式LA鏡下用一次性圈套線套扎闌尾根部 圖4 瘢痕隱藏式LA術后7 d腹壁切口外觀 圖5 瘢痕隱藏式LA術后7 d切口瘢痕被隱藏

3 討論

隨著微創(chuàng)、美容的觀念流行及腹腔鏡技術的進步，LA的應用日益廣泛，已被認為是治療急性闌尾炎的標準術式[9]。國內外已有多個研究[10～13]表明相對于開放闌尾切除術，LA具有安全、微創(chuàng)、美容、快速康復等優(yōu)勢。

LA已衍生出多種術式，主要體現在切口(trocar)數目與位置的不同，通常有傳統(tǒng)三孔[2]、經臍三孔[3]、經臍單切口(常規(guī)器械、自制防漏氣裝置、多通道trocar)[4～6]等術式。傳統(tǒng)三孔LA效果確切，但穿刺孔位置較高，切口隱蔽性不足，美容效果有待提高。經臍三孔LA通常在臍周做3個切口，分別置入trocar，臍周切口未完全隱蔽于臍內，美容效果仍有所不足，而且緊湊的trocar使腹腔鏡與操作器械互相干擾，手術難度增加，對于復雜性闌尾炎如闌尾炎穿孔的應用受限。經臍單切口法主要有常規(guī)器械經臍單切口LA、自制防漏氣裝置LA、經臍單切口多通道LA 3種術式，這3種術式均將切口隱蔽于臍內，美容效果有一定提高，但經臍的單切口需要同時容納腹腔鏡及操作器械，因此，切口往往較常規(guī)切口大，增加術后臍疝發(fā)生的風險[14，15]，縫合時還需要行臍部重建，手術時間增加使費用間接增加，如臍部重建不美觀將嚴重影響美容效果。自制防漏氣裝置LA通常采用無菌手套進行制作，增加手術步驟，使手術時間有所延長，間接增加患者的住院費用。經臍單切口多通道LA需要采用特殊的多通道trocar，必要時還需要使用可拐彎器械，增加醫(yī)療費用。另外，經臍單切口LA同樣存在器械互相干擾的問題。

隨著患者的美容需求日益增長，對LA技術的不斷改進和優(yōu)化勢在必行。我們基于傳統(tǒng)三孔LA的經驗，探索一種具美容效果、操作方便靈活，盡量不影響臍部外觀，不增加臍疝風險，不增加手術時間，不增加住院費用的術式。我們將觀察孔從臍上移至臍孔下壁，位于臍內壁的切口隱蔽，同時trocar穿刺角度與腹壁水平面成約75°，盡量避免垂直穿刺破壞臍眼皮下深部結構進而影響臍部外觀。主、輔操作孔移至恥骨聯合上方的陰毛覆蓋區(qū)域左右兩側，此處位置較低，患者康復后切口瘢痕內褲遮擋，不影響泳裝穿著，同時，恥骨上陰毛再生后使切口瘢痕的隱蔽性更高，但需要注意術前排空膀胱，術中直視下穿刺，避開膀胱及腹壁下動脈，若鏡下發(fā)現膀胱充盈應及時導尿。對于闌尾根部的處理，我們不采用結扎夾夾閉闌尾根部，采用一次性圈套線進行闌尾根部套扎，操作孔切口僅需要5 mm，未發(fā)生闌尾殘端漏。在傳統(tǒng)LA的手術視角下，闌尾位置位于術者1～2點鐘方向，在瘢痕隱藏式LA的手術視角下，闌尾位置則位于術者9～0點鐘方向，因此，術者需要適應這種手術視角的改變。

本研究中瘢痕隱藏組采用常規(guī)器械，3個trocar呈三角分布，術中操作靈活，與傳統(tǒng)組比較，瘢痕隱藏組手術時間、術中出血量、術后排氣時間、疼痛VAS評分、術后并發(fā)癥發(fā)生率、術后住院時間無明顯增加；同時，瘢痕隱藏組巧妙利用臍孔下壁、陰毛及服裝隱蔽切口，大大提高美容效果，瘢痕隱藏組美容評分明顯高于傳統(tǒng)組(t=3.949,P=0.000)。綜上所述，瘢痕隱藏式LA安全可行，美容效果極佳，值得臨床推廣應用。

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