施 佳 鄔文杰 吳曄明

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院小兒外科，上海 200092)

麥克爾憩室是胚胎期卵黃管退化不全，腸端未閉合所致，是兒童期常見的先天性消化道畸形之一，患病率2%～4%[1]，其中僅2%～6%的患者發(fā)生炎癥、出血、穿孔、梗阻等并發(fā)癥而引起臨床癥狀[2～4]。手術(shù)是麥克爾憩室的首選治療方法，隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的日趨成熟，腹腔鏡輔助下憩室切除已成為治療該病的首選術(shù)式[5]。在腹腔鏡手術(shù)入路的選擇上，傳統(tǒng)三孔腹腔鏡逐漸被經(jīng)臍腹腔鏡取代[6]。本研究比較經(jīng)臍腹腔鏡與傳統(tǒng)三孔腹腔鏡手術(shù)治療小兒麥克爾憩室的療效，為臨床治療選擇術(shù)式提供參考。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

我科2010年1月～2015年12月收治單純性麥克爾憩室患兒41例，男25例，女16例。年齡7個月～11歲，中位年齡3歲。所有患兒均有暗紅色血便，9例中、重度貧血(50～82 g/L，平均65.1 g/L)術(shù)前需要輸血糾正，5例伴有嘔吐、腹脹等不全性腸梗阻表現(xiàn)。術(shù)前通過同位素異位胃黏膜顯像診斷31例，腸鏡診斷2例，B超診斷1例，7例除下消化道便血外未有特異性檢查明確，經(jīng)腸鏡排除結(jié)腸病變，反復(fù)發(fā)作2次及以上者通過腹腔鏡手術(shù)探查獲得診斷。根據(jù)腹腔鏡手術(shù)入路將患兒分為2組，2010年1月～2013年5月采用傳統(tǒng)三孔腹腔鏡法(傳統(tǒng)三孔腹腔鏡組)，2013年6月起采用經(jīng)臍腹腔鏡手術(shù)(經(jīng)臍腹腔鏡組)，不同術(shù)者按照個人習慣選擇經(jīng)臍兩孔腹腔鏡(7例)和經(jīng)臍單孔腹腔鏡(11例)。2組一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

病例選擇標準：暗紅色血便，經(jīng)同位素異位胃黏膜顯像、腸鏡或B超獲得明確診斷；同位素異位胃黏膜顯像或B超未獲得明確診斷，但反復(fù)解暗紅色血便2次及以上，經(jīng)腸鏡檢查排除結(jié)腸病變行腹腔鏡探查。排除其他腹部手術(shù)時意外發(fā)現(xiàn)的麥克爾憩室。

表1 經(jīng)臍腹腔鏡組與傳統(tǒng)三孔腹腔鏡組一般資料比較

1.2 方法

經(jīng)臍兩孔腹腔鏡手術(shù)：氣管插管麻醉后，留置導(dǎo)尿排空膀胱。取平臥位，常規(guī)術(shù)野消毒鋪巾。在臍下緣左右兩側(cè)分別取0.6～0.7 cm切口，兩者間隔0.5 cm左右，分別置入5 mm trocar作為觀察孔和操作孔。建立CO2氣腹，壓力8～10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。無損傷抓鉗自回盲部起探查回腸，找到憩室后嵌夾固定，撤除氣腹及trocar，切開2個切口之間的組織，將憩室及其兩端腸管拖出臍下緣切口，切除憩室及兩端少量腸管，4-0可吸收線間斷內(nèi)翻吻合腸管，4-0可吸收線間斷縫合漿肌層加強吻合口，檢查無誤后還納入腹腔，關(guān)閉切口，皮膚用膠水粘合。

經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)：手術(shù)準備同經(jīng)臍兩孔腹腔鏡。在臍下緣取2 cm左右弧形切口，置入專用三通道套管，建立氣腹。置入鏡頭及2把操作器械，找到憩室后嵌夾固定，撤除氣腹及專用三通道套管，將憩室直接自切口拖出。后續(xù)手術(shù)步驟與經(jīng)臍兩孔腹腔鏡相同。

傳統(tǒng)三孔腹腔鏡手術(shù)：手術(shù)準備同經(jīng)臍兩孔腹腔鏡。在臍下緣取0.6～0.7 cm切口，置入5 mm trocar作為觀察孔，建立氣腹，在左下腹和恥骨上分別取0.6～0.7 cm切口，置入5 mm trocar作為操作孔。找到憩室后嵌夾固定，撤除氣腹及trocar。將臍下緣切口擴大至2 cm左右，將憩室自臍下緣切口拖出。后續(xù)手術(shù)步驟與經(jīng)臍兩孔腹腔鏡相同。

1.3 觀察指標

手術(shù)時間(切開皮膚至切口縫合完畢)，術(shù)中出血量(負壓吸引和紗布擦拭出血之和)，術(shù)后并發(fā)癥(切口感染、腸漏、吻合口狹窄等)，術(shù)后住院時間(恢復(fù)正常飲食、排便，無嘔吐、腹脹、發(fā)熱出院)，住院費用(包括術(shù)前檢查、麻醉、手術(shù)、藥品、床位、護理、治療等各項費用)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

術(shù)后均無切口感染、腸漏、吻合口狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。經(jīng)臍腹腔鏡組與傳統(tǒng)三孔腹腔鏡組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后住院時間均無顯著差異(P>0.05)，住院費用經(jīng)臍腹腔鏡組明顯低于傳統(tǒng)三孔腹腔鏡組(P<0.05)，見表2。41例隨訪5個月～5年，中位隨訪時間35個月，無血便，血紅蛋白均高于90 g/L，經(jīng)臍腹腔鏡組術(shù)后僅留有臍部瘢痕，較傳統(tǒng)三孔腹腔鏡手術(shù)更為美觀。

表2 經(jīng)臍腹腔鏡組與傳統(tǒng)三孔腹腔鏡組觀察指標的比較

3 討論

大多數(shù)人麥克爾憩室終生無并發(fā)癥而呈隱匿性發(fā)病。對于無臨床癥狀的患者，往往不需要特殊治療，且絕大多數(shù)無法明確診斷。消化道出血是麥克爾憩室最常見的并發(fā)癥，往往表現(xiàn)為無痛性的暗紅色血便，偶有大量便血致失血性休克[7]。合伴炎癥、穿孔時可出現(xiàn)腹膜炎體征。對于暗紅色血便的患兒均需警惕麥克爾憩室的可能性，因多數(shù)麥克爾憩室內(nèi)含有異位胃黏膜，故可通過99mTc同位素掃描獲得較高的診斷率，特異性95%，敏感性85%[8]，檢查前應(yīng)用抑酸藥物可能降低診斷率。對于同位素陰性的患兒，尚需與其他下消化道出血相鑒別，故常規(guī)行結(jié)腸鏡排除結(jié)腸病變，如血管瘤、炎癥性腸病等。本組2例憩室病變距回盲部較近，腸鏡通過回盲部后明確診斷。Xinias等[9]報道經(jīng)肛置入雙氣囊小腸鏡可探查遠端200 cm小腸，診斷率高，發(fā)現(xiàn)憩室后取小切口，經(jīng)光源引導(dǎo)將憩室提出體外進行切除。對于不明原因的下消化道出血，膠囊內(nèi)鏡也有很好的作用[10]，但限于膠囊尺寸，太小的兒童不適宜進行該項檢查。

對于診斷明確且出現(xiàn)癥狀的麥克爾憩室，手術(shù)切除是首選的治療方法。診斷不能明確的患兒，Alemayehu等[11]主張腹腔鏡探查可以作為診斷性措施。本組7例患兒反復(fù)便血，腸鏡排除相關(guān)病變后探查均陽性，故我們對于暗紅色血便2次以上的患兒，在完善腸鏡檢查后也主張手術(shù)探查。

隨著外科新技術(shù)的普及，以及患者對于微創(chuàng)、美觀的需求，麥克爾憩室的手術(shù)治療逐漸以腹腔鏡為主導(dǎo)。腹腔鏡手術(shù)具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、切口美觀等優(yōu)點，同時減少腸管暴露，降低腸粘連、腸梗阻發(fā)生率。傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)包括臍部及臍外切口，發(fā)現(xiàn)病變后通過擴大的臍部切口在體外切除病變[12]，該方法易于掌握，操作簡單，學(xué)習曲線短，與開腹手術(shù)比較創(chuàng)傷明顯減少。在不斷的探索和改進過程中，單孔腹腔鏡手術(shù)應(yīng)運而生[13]，在兒科也得到廣泛開展。通過臍部切口置入專用的trocar，可以同時置入鏡頭及2把操作器械，能完成多種腹部手術(shù)。置入trocar所需切口與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)過程中擴大的臍部切口大小相當，故可減少臍外切口，達到更為理想的美觀效果。單孔腹腔鏡手術(shù)需要大量專用套件及器械，增加投入成本，對于發(fā)展中國家和欠發(fā)達地區(qū)會造成一些負擔[14]，使用普通器械完成一些簡單手術(shù)也可以得到理想效果。但專用的trocar空間較小，覆蓋距離較長，在操作過程中相互間容易干擾，影響操作效率，增加手術(shù)時間[15]。因此，我們在實踐中省卻單孔專用trocar，直接經(jīng)臍下緣置入2枚5 mm trocar，通過單手進行操作。因減少trocar，同時trocar間僅有腹壁間隔，操作器械的活動度大大增加，手術(shù)時間明顯縮短，與傳統(tǒng)三孔法相當。5 mm trocar無須另外購買，節(jié)約投入。術(shù)后瘢痕同單孔腹腔鏡一致，較傳統(tǒng)三孔腹腔鏡更為美觀。此外，若探查結(jié)果陰性，臍部切口間有部分組織間隔，切口范圍較單孔腹腔鏡略小，超過10 mm切口有發(fā)生腹腔鏡相關(guān)臍疝的風險[16]，故兩孔腹腔鏡探查陰性可預(yù)防該并發(fā)癥。住院費用上，三孔腹腔鏡需要3枚trocar，帶來較高的手術(shù)費用,兩孔腹腔鏡需要的troacr更少，單孔腹腔鏡專用trocar暫未納入收費范圍，故經(jīng)臍腹腔鏡組住院費用較低,但單孔腹腔鏡專用trocar故并不能降低醫(yī)療成本。

綜上所述，經(jīng)臍腹腔鏡手術(shù)治療小兒麥克爾憩室較傳統(tǒng)三孔腹腔鏡手術(shù)住院費用低，切口少，更為美觀。

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