曹澗敏 吳凡宇 黃振 劉賢團 胡育萍 李桂寶

泌尿系結(jié)石俗稱尿石癥, 可發(fā)生于腎、輸尿管、膀胱、尿道等部位。結(jié)石無論停留于泌尿系任何部位均可引起阻塞,導致上尿路擴張, 甚至腎積水［1］, 影響腎功能, 嚴重者可導致腎功能衰竭。近年來, 隨著體外沖擊波碎石術(shù)、經(jīng)尿道輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)和經(jīng)皮腎鏡下鈥激光碎石術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)的不斷成熟［2］, 雖然手術(shù)創(chuàng)傷少, 患者術(shù)后恢復快, 但結(jié)石容易復發(fā), 且復發(fā)時間短。據(jù)統(tǒng)計, 術(shù)后6個月復發(fā)率高達5.80%［3］。結(jié)石復發(fā)的難題一直困擾著醫(yī)務(wù)人員及患者,而作者采取紅外線光譜成份分析聯(lián)合飲食干預控制結(jié)石復發(fā)取得了較好的效果, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年8月～2017年1月本院收治461例泌尿系結(jié)石手術(shù)成功患者, 剔除41例鑄型結(jié)石或復雜性結(jié)石患者不作為研究對象, 其余420例符合研究條件的單純性結(jié)石患者作為研究對象。術(shù)前主管醫(yī)生及主管護士充分告知患者紅外線光譜分析結(jié)石成份的目的及檢查費用,由患者及家屬自愿選擇是否檢查, 并簽字知情同意。將其中不同意做該檢查的132例患者作為對照組, 同意做該檢查的288例患者作為觀察組。對照組中男72例, 女60例；年齡21～80歲, 平均年齡(38.92±13.70)歲；結(jié)石部位：腎結(jié)石69例、輸尿管結(jié)石53例、膀胱結(jié)石8例、尿道結(jié)石2例；手術(shù)方式：體外沖擊波碎石術(shù)13例、經(jīng)尿道輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)48例、經(jīng)皮腎鏡下鈥激光碎石術(shù)61例、膀胱鏡取石術(shù)8例、尿道取石術(shù)2例。觀察組中男155例, 女133例；年齡23～77歲, 平均年齡(38.26±12.92)歲；結(jié)石部位：腎結(jié)石138例、輸尿管結(jié)石128例、膀胱結(jié)石19例、尿道結(jié)石3例；手術(shù)方式：體外沖擊波碎石術(shù)35例, 經(jīng)尿道輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)111例, 經(jīng)皮腎鏡下鈥激光碎石術(shù)120例、膀胱鏡取石術(shù)19例、尿道取石術(shù)3例。兩組患者性別、年齡、結(jié)石部位、手術(shù)方式等一般資料比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 干預方法 對照組患者由醫(yī)護人員根據(jù)工作經(jīng)驗以結(jié)石外觀主觀判斷結(jié)石類別進行常規(guī)飲食干預：采用常規(guī)飲食干預, 如禁食辛辣及油膩食物, 大量飲水, 稀釋尿液, 減少尿鹽沉淀, 促進小結(jié)石排除。但腎功能不良患者只能適量飲水。針對不同結(jié)石類型進行干預如下。①草酸鹽結(jié)石：外觀呈褐色或深褐色, 質(zhì)地較硬, 表面粗糙, 有多個隆起呈星芒狀。指導患者少食含草酸鹽的食物。②尿酸結(jié)石：外觀呈黃色,表面光滑, 呈顆粒狀。指導患者低鈣低磷飲食。③感染性結(jié)石：外觀呈灰白色甚至至白色, 表面粗糙, 質(zhì)地較脆, 容易切碎,切面常有薄殼結(jié)構(gòu)。指導患者少食含嘌呤高的食物和動物蛋白。④胱氨酸結(jié)石：外觀呈黃色, 表面蠟樣光滑, 或呈顆粒狀, 切面有向心性分層或放射狀條紋。指導患者少食蛋氨酸食物。觀察組患者以紅外線光譜法分析其結(jié)石成份, 根據(jù)分析結(jié)果判斷結(jié)石類別進行飲食干預：盡量多飲水, 多排尿,起到?jīng)_洗尿路的作用。維持飲水量2000～3000 ml/d。飲水時間：早上起床 200～400 ml、上午 800～1000 ml、下午 1000 ml, 晚餐后500 ml。腎功能不全者采取量出而入的方法進行, 飲水量與尿量保持相對平衡。建立紅外線光譜分析微信群, 由泌尿外科醫(yī)護人員及患者組成, 群主為高年資主管護師, 專業(yè)知識過硬、工作責任心強、具有良好溝通能力?；颊呓Y(jié)石成份分析結(jié)果出來后, 由主管護士邀請患者加入微信群。醫(yī)護人員定期在微信群內(nèi)發(fā)布泌尿系結(jié)石的疾病知識, 如發(fā)病原因、治療方法、預防措施、飲食處方等, 每周三、周六的19:00～21:00集中回答患者的提問, 同時進行健康宣教, 以文字, 語音, 圖片、PPT、視頻等方式進行健康指導?；颊呷缬刑厥馇闆r及時拔打科室電話與醫(yī)護人員取得聯(lián)系, 以便及時處理。針對不同結(jié)石類型進行干預如下。①尿酸鹽結(jié)石：多食堿性的水果和蔬菜, 加速尿酸代謝。限制動物蛋白量的攝入, 包括魚肉、雞肉、豬肉、牛肉、羊肉、蛋類等, 每天總蛋白量不超過175 g, 約3個雞蛋的重量。少食含嘌呤豐富的食物, 如動物內(nèi)臟、甲殼動物、豆類、紅茶、咖啡等。少食海鮮類及河鮮類食物, 如蝦子、螃蟹、海帶、海菜、紫菜等。②草酸鹽結(jié)石：少食含草酸豐富的食物, 如菠菜、芹菜、韭菜、蒜苗、綠蔥、土豆等, 多食大豆、堅果、綠茶、芥藍等,按醫(yī)囑口服適量鎂制劑和維生素B6。③尿酸鹽+草酸鈣結(jié)石：少食含嘌呤高的食物, 多食含枸櫞酸鹽豐富的食物, 如柑橘、檸檬、蘋果和山楂等食物, 防止尿液過度堿化而形成磷酸鈣結(jié)石。④胱氨酸結(jié)石：少食含蛋氨酸的食物, 如蛋類、奶類、肉類、小麥類、花生等。按醫(yī)囑適量口服堿性藥物, 尿pH值保持在6.0～7.0。⑤感染性結(jié)石：做尿培養(yǎng)加藥敏, 應(yīng)用病原體敏感的抗菌藥物, 在控制感染的基礎(chǔ)上進食低鈣低磷飲食, 少食含胺類食物, 如腌制的肉類等。如患者為特殊飲食者,請營養(yǎng)科會診, 由營養(yǎng)師決定飲食方案, 如糖尿病飲食、低鹽飲食、低脂飲食等。

1.3 紅外線光譜成份分析方法 接到患者手術(shù)后的結(jié)石樣本及申請單后, 仔細查對患者相關(guān)信息。①記錄結(jié)石重量、形狀、顏色；②洗凈涼干結(jié)石；③粉碎結(jié)石成粉末狀, 與光譜純溴化鉀(KBR)粉末混合, 結(jié)石和KBR比例為2 mg∶(100～150)mg；④將混合粉壓成約1 mm厚的透明薄片；⑤置薄片于紅外線光譜分析儀掃描；⑥記錄結(jié)果；⑦發(fā)診斷報告單。

1.4 觀察指標 對兩組患者進行隨訪, 隨訪形式為患者回院復診和電話隨訪。出院后1個月內(nèi)7、14、30 d各隨訪1次。出院后3個月內(nèi)每個月隨訪1次, 以后每6個月隨訪1次, 持續(xù)12～18個月, 每6～12個月由醫(yī)生酌情決定行腹平片檢查或CT檢查, 觀察兩組患者的結(jié)石復發(fā)情況, 統(tǒng)計復發(fā)率及復發(fā)時間。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

術(shù)后12～18個月, 對照組患者中6例復發(fā), 復發(fā)率為4.55%, 復發(fā)時間(0.81±0.12)個月；觀察組患者中3例復發(fā),復發(fā)率為1.04%, 復發(fā)時間(1.22±0.21)個月。兩組患者的結(jié)石復發(fā)率及復發(fā)時間比較, 差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后結(jié)石復發(fā)情況比較

表1 兩組患者術(shù)后結(jié)石復發(fā)情況比較

注：與對照組比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) 復發(fā) 復發(fā)時間(個月)對照組 132 6(4.55) 0.81±0.12觀察組 288 3(1.04)a 1.22±0.21a χ2/t 5.23 20.91 P<0.05 <0.05

3 討論

3.1 泌尿系結(jié)石紅外線光譜成份分析是比較理想的檢查方法 目前, 泌尿系結(jié)石成份分析方法主要有化學分析法和紅外線光譜分析法。由于化學分析法特異性較低, 只能檢出6種成份, 對混合性結(jié)石的識別難度較大。且化學試劑容易受潮和揮發(fā), 如果保存不當則影響結(jié)果的準確性。而紅外線光譜分析法敏感度高, 特異強, 能區(qū)分一水草酸鈣和二水草酸鈣, 還可以分析出嘌呤、尿酸胺、二氧化硅等成份, 是當前比較理想的尿結(jié)石分析方法。由于作者隸屬粵北山區(qū), 生活在石灰?guī)r地帶, 泌尿系結(jié)石發(fā)生率高?？墒? 由于經(jīng)濟條件落后, 人民群眾文化水平不高, 防病治病意識不強, 對結(jié)石紅外線光譜成份分析接受程度不很高, 因此, 420例患者中有相當一部分不愿意做成份分析, 只能憑醫(yī)護人員的臨床經(jīng)驗主觀判斷結(jié)石類別, 以其外觀分析, 大概定論, 所以干預效果不太理想。從次研究結(jié)果顯示, 其復發(fā)率高, 且復發(fā)時間短。通過醫(yī)院大力宣傳及健康教育后有所好轉(zhuǎn), 提倡早預防、早治療, 患者能定期復查, 對保護腎功能有重要意義。據(jù)報道,接受干預的患者術(shù)后10年其復發(fā)率可降至10%～15%［4-6］。

3.2 根據(jù)準確的結(jié)石類別采取個體化飲食干預是預防結(jié)石復發(fā)的主要措施 泌尿系結(jié)石成份多樣, 包括含鈣鹽結(jié)石、尿酸結(jié)石、胱氨酸結(jié)石及感染性結(jié)石等。其成因復雜, 不僅受地理、日照、水質(zhì)、氣候等外界條件影響, 也與個人飲食習慣、體質(zhì)差異、代謝紊亂等內(nèi)部因素有關(guān)。泌尿系結(jié)石是臨床的常見病, 我國南方的發(fā)病率為5%～10%［3］, 治療后復發(fā)率較高, 1年為14%、10年高達30%～70%［7-9］, 如何減少結(jié)石復發(fā)一直是人們關(guān)注的熱點, 其中飲食干預是主要的預防措施, 但是由于個體差異及結(jié)石成份不同, 個體化飲食干預尤為重要。作者采用紅外線光譜分析法對手術(shù)取出的結(jié)石進行分析, 依據(jù)精確的結(jié)石類別有針對性的對患者進行指導,使患者掌握正確的預防知識, 以飲食控制為基礎(chǔ), 配合運動,控制體重。規(guī)范飲水, 沖洗尿路。調(diào)節(jié)機體功能, 糾正代謝紊亂, 改善內(nèi)環(huán)境, 對減少結(jié)石復發(fā)及延長復發(fā)時間有較好的效果。但由于本次研究時間只有12～18個月, 樣本量有限,其遠期效果有待進一步觀察。

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