彭 英 彭興甫 高 強 張 航 易明亮 余 茜

（1成都市第五人民醫(yī)院，成都 611130；2四川省人民醫(yī)院，成都 610072）

痛風性關節(jié)炎 (gouty arthritis, GA) 是一種尿酸代謝異常導致的炎性關節(jié)病，常伴有高尿酸血癥，四肢關節(jié)或（和）軟組織內可檢測到單鈉尿酸鹽晶體 (monosodium urate crystals, MSU) 沉積。GA 在普通人群中發(fā)病率為0.20‰～0.35‰，其好發(fā)于30～40 歲男性[1]。急性發(fā)作常表現(xiàn)為反復發(fā)作的關節(jié)疼痛、發(fā)紅、腫脹和功能受限，慢性期則主要表現(xiàn)為關節(jié)畸形和功能障礙[2]。目前國內外傳統(tǒng)用以緩解痛風急性發(fā)作的藥物包括秋水仙堿、非甾體藥物等。但對于目前患有或既往患有活動性消化道潰瘍、出血病史者、有肝腎功能障礙者口服秋水仙堿、非甾體藥物治療是受限的，且目前尚未見其他治療方法用于此類病人。本文主要將超聲引導下踝關節(jié)神經阻滯術治療GA與傳統(tǒng)口服非甾體藥物治療GA進行比較，探尋GA的一種新的治療方法。

方 法

1. 一般資料

經醫(yī)院倫理委員會批準（批準文號20160805），選取成都市第五人民醫(yī)院 2016 年 8月至2017年5月期間收治的急性GA病人90例為研究對象。采用隨機數(shù)字表法即計算機產生一組隨機數(shù)字，將納入的90例病人隨機分為非超聲引導組、超聲引導組和藥物治療組，各30例。三組病人的性別、年齡、病程、此次急性發(fā)作疼痛持續(xù)時間，基本情況無統(tǒng)計學差異（P ＞ 0.05，見表1）。90例病人嚴格按照美國風濕協(xié)會1997年制定的急性GA診斷標準進行篩選[3]。90例病人治療前均簽署試驗知情同意書。

入選標準：①知情同意且遵守研究要求；②既往至少有1 個關節(jié)有痛風發(fā)作史；③血尿酸≥480 μmol/L。④近2周有痛風急性發(fā)作者；⑤此次發(fā)作以第一跖趾關節(jié)和踝關節(jié)紅腫疼痛為主。

排除標準：①繼發(fā)性高尿酸血癥者；②肝腎功能異常者；③血液系統(tǒng)異常者④應用阿司匹林、噻嗪類利尿劑等影響尿酸代謝或排泄的藥物且無法停藥者。

2.治療方法

非超聲組采用解剖定位下行踝關節(jié)（復方倍他米松2.5 mg + 2%利多卡因3 ml + 0.9%生理鹽水6.5 ml簡稱鎮(zhèn)痛液）神經阻滯治療，使用鎮(zhèn)痛液12 ml；超聲組采用超聲引導下行踝關節(jié)神經阻滯治療，使用鎮(zhèn)痛液9 ml；藥物組采用口服依托考昔120 mg（1天1次）。將復方倍他米松（杭州默沙東制藥有限公司，國藥準字J20140160）（1支7 mg稀釋成7 ml，1 mg即1 ml），抽取復方倍他米松2.5 mg(2.5 ml) + 2%利多卡因3 ml + 0.9%生理鹽水6.5 ml以下簡稱鎮(zhèn)痛液），充分混勻后抽入注射器內備用。

非超聲組采用解剖定位：①在腓腸神經（外踝上方1 cm小隱靜脈周圍）處注射鎮(zhèn)痛液4 ml。②在脛神經（在內踝后方脛動脈周圍）注射鎮(zhèn)痛液5 ml。③在腓深神經（足背動脈搏動外側）注射3 ml鎮(zhèn)痛液。

超聲組采用超聲（用GE LOGIQ700 彩超儀，探頭12 MHz，肌肉骨骼系統(tǒng)條件）尋找腓腸神經、脛神經、腓深神經[4]。①腓腸神經：探頭在外踝上方1 cm處尋找充血擴張的小隱靜脈，在血管周圍注射鎮(zhèn)痛液3 ml。②脛神經：探頭在內踝后方的淺表位置，可以看到脛動脈搏動和脛神經，在脛動脈周圍注射鎮(zhèn)痛液4 ml。③腓深神經：超聲探頭置于足背內外踝間連線處，確定足背動脈搏動，在其外側為腓深神經，在足背動脈外側注射2 ml鎮(zhèn)痛液。治療后休息30 min～1 h。非超聲組和超聲組均只實施一次有創(chuàng)治療，所有有創(chuàng)治療均由同一位經驗豐富的醫(yī)師進行。

藥物組采用口服依托考昔120 mg（1天1次，飯后半小時服用，連續(xù)服用7天）（美國Merck &Co.Inc 注冊證號H20080510）。

3.觀察指標

比較三組病人治療后疼痛緩解的時間、治療前和治療后1周的視覺模擬評分法 (visual analogue scale, VAS) 評分和炎性指標 (血沉和C-反應蛋白)，血沉采用全自動生化分析儀進行檢測（貝克曼庫爾特AU5800系列全自動生化分析儀），C-反應蛋白含量采用酶聯(lián)免疫法檢測（晶美生物公司），操作步驟嚴格按照試劑盒說明書進行。三組病人治療前和治療后1周的VAS評分由另一位不參與有創(chuàng)治療的醫(yī)師進行評估。

4.統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料以比率表示，采取X2檢驗，正態(tài)計量資料以均數(shù)±標準差(±SD) 表示，三組間治療前后的VAS評分、炎性指標比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用Dunnet-t檢驗，P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 三組病人的基本信息比較(±SD)

表1 三組病人的基本信息比較(±SD)

F1#=0.31, #P ＞ 0.05; F1##=33.2, ##P ＜ 0.01，非超聲組與藥物組比較；F2△△= 33.4, △△P ＜ 0.01，超聲組與藥物組比較；F*= 0.12, *P ＞ 0.05，非超聲組與超聲組比較

組別 性別(例) 年齡(歲) 病程(年) 此次急性發(fā)作來院治療后疼痛緩解時間(分)治療時疼痛持續(xù)時間(天)男 女非超聲組 18 12 36.8±14.5# 9.8±7.5# 2.2±1.6# 10±3.5##*超聲組 20 10 38.7±15.6# 10.3±7.8# 2.3±1.5# 9±3.9△△*藥物組 17 13 35.3±16.5# 9.5±6.9 # 2.1±1.3# 240±30##△△

表2 三組病人治療前和治療后1周的VAS評分(n = 30,±SD)

表2 三組病人治療前和治療后1周的VAS評分(n = 30,±SD)

F1# = 267.32, #P ＜ 0.01; F2## = 256.05, ##P ＜ 0.01; F3### = 277.34,###P ＜ 0.01, 與同組治療前比較; F2* = 2.78.

組別 時間 VAS評分非超聲組 治療前 7.4 ± 1.1治療后 2.7 ± 0.6#*超聲組 治療前 7.5 ± 0.9治療后 2.8 ± 0.5##*藥物組 治療前 7.6 ± 1.1治療后 2.4 ± 0.6###*

表3 三組病人治療前和治療后1周的血沉與C-反應蛋白水平比較(n = 30,±SD)

表3 三組病人治療前和治療后1周的血沉與C-反應蛋白水平比較(n = 30,±SD)

F1△ =1413.5, △P ＜ 0.05; F2# = 1405.5, #P ＜ 0.05; F3☆= 1375.5,☆P ＜ 0.05,與同組治療前比較F1△△= 269.8, △△P ＜ 0.05; F2##= 266.5, ##P ＜ 0.05; F3☆☆= 259.5,☆☆P ＜ 0.05,與同組治療前比較F1* = 3.58, *P ＞ 0.05, F2* = 3.46,**P ＞ 0.05, 三組間治療后比較

組別 時間 血沉(mm/h) C-反應蛋白(mg/L)非超聲組 治療前 40.35±7.86 7.81±1.89治療后 15.72±1.89△* 4.68±1.69△△**超聲組 治療前 41.75±7.82 7.85±1.86治療后 15.84±1.97#* 4.74±1.79##**藥物組 治療前 42.27±8.14 7.92±1.95治療后 15.02±1.86☆* 4.06±1.71☆☆**

結 果

1. 非超聲組、超聲組與藥物組治療疼痛緩解時間比較有統(tǒng)計學意義(P ＜ 0.01)；非超聲組與超聲組疼痛治療緩解時間比較無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。

2.三組病人治療1周后的VAS評分較治療前均降低，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜ 0.05)，但三組間治療1周后的VAS評分無顯著差異（P ＞ 0.05，見表2）。

3.三組病人治療1周后炎性指標(血沉和C-反應蛋白)較治療前均有下降，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜ 0.05)，但三組間治療1周后的炎性指標無顯著差異（P ＞ 0.05，見表 3）。

討 論

隨著社會經濟的發(fā)展，痛風的發(fā)病率明顯升高。痛風早在公元前2640年就被古埃及人首次發(fā)現(xiàn)，并且在公元前5世紀被希波克拉底描述為“不可行走的疾病”[5]，嚴重影響病人的工作與生活。根據(jù)高尿酸血癥和痛風發(fā)作的時間關系，痛風一般可分為無癥狀高尿酸血癥期、痛風間歇發(fā)作期和慢性痛風石病變期3個階段[6]。足踇趾是痛風的最好發(fā)部位，大約90%的病人都有此部位的發(fā)作史。最初通常一次發(fā)作只侵犯一個關節(jié)(90%)，僅少數(shù)會波及數(shù)個關節(jié)。有50%～70%的病人初次發(fā)作部位在單側第1足趾的跖趾關節(jié)為第1次發(fā)作部位，其次為足背、足踝、膝、腕、肘關節(jié)，偶爾手指關節(jié)也會發(fā)作。多數(shù)病人急性GA都發(fā)生在下肢關節(jié)， 尤其是下肢遠端。目前國內外傳統(tǒng)用以緩解痛風急性發(fā)作主要以口服藥物為主，藥物包括秋水仙堿、非甾體藥物等。治療急性GA的首選藥物是非甾體類抗炎藥， 但有活動性消化道潰瘍、出血，或者既往曾復發(fā)潰瘍、出血者非甾體類藥物是慎用的。另外推薦使用的秋水仙堿，對于腎功能不全的病人， 秋水仙堿也是禁用的；非甾體藥物中依托考昔是一種選擇性環(huán)氧化酶-2抑制劑，對GA急性發(fā)作期有較好的臨床療效，可有效的減輕炎癥反應，我們實驗中藥物組治療1周后炎性指標血沉、C-反應蛋白和VAS評分均有明顯的下降。對于口服非甾體類藥物和秋水仙堿有禁忌者，治療急性痛風發(fā)作的方法需反復考究，目前尚未見對口服非甾體類藥物和秋水仙堿有禁忌急性痛風病人治療方法的報道。因此本研究旨在探尋一種減少甚至避免口服用藥來緩解痛風性關節(jié)炎急性發(fā)作期癥狀的治療方法。

本研究在臨床上觀察到GA急性關節(jié)炎期，關節(jié)及周圍軟組織出現(xiàn)明顯的劇烈的紅腫熱痛，關節(jié)活動受限，患處對溫度、觸摸、震動極為敏感，也不能承受棉被覆蓋，嚴重影響病人睡眠。如何幫助GA病人度過急性發(fā)作期的劇烈疼痛？采用超聲引導進行（主要病變部位在第一跖趾關節(jié)和踝關節(jié)）踝關節(jié)神經阻滯術來治療GA。

既往有學者采用踝關節(jié)腔穿刺抽液來治療痛風性關節(jié)炎，柴文新等人在制備大鼠的痛風模型時發(fā)現(xiàn)，經典的踝關節(jié)穿刺會導致大鼠的關節(jié)軟骨面的損傷，部分脫落的關節(jié)軟骨會殘留在踝關節(jié)腔內，導致周圍滑膜組織充血水腫，形成創(chuàng)傷性關節(jié)炎[7]。為避免踝關節(jié)關節(jié)軟骨面的損傷，本實驗發(fā)現(xiàn)踝關節(jié)神經阻滯同樣可達到緩解GA疼痛的目的。踝關節(jié)和第一跖趾關節(jié)主要支配神經為腓深神經、腓腸神經和脛神經。腓深神經在足背區(qū)分為內、外兩終支，分布于足背肌肉，足關節(jié)及第1/2趾相對背側的皮膚。因而采用踝關節(jié)神經阻滯來治療GA累及踝關節(jié)和第一跖趾關節(jié)。

與正常人相比，痛風病人體內的IL-1 水平明顯升高，而且急性痛風病人的體內的IL-1水平遠遠高于慢性痛風病人[8]。復方倍他米松注射液是超強效的糖皮質激素，是由具有高度溶解性倍他米松磷酸鈉和具有低度溶解性的二丙酸倍他米松構成的復合制劑，前者能被很快吸收，迅速起效，后者吸收緩慢，維持療效，從而具有更強、更持久的抗炎、抗過敏的作用。本研究有創(chuàng)治療組中病人的炎性指標明顯下降也證實了復方倍他米松強效的抗炎效果。在實驗中觀察到，有創(chuàng)治療可以迅速緩解急性痛風病人的疼痛：非超聲組疼痛可在(10±3.5)分鐘緩解，超聲組疼痛可在(9±3.9)分鐘緩解，而口服藥物組則在(240±30)分鐘疼痛緩解；有創(chuàng)治療中利多卡因可使腓深神經、腓腸神經和脛神經阻滯后，局部血管擴張，血流速度加快，快速帶走炎性介質，復方倍他米松中高度溶解性倍他米松磷酸鈉可快速起效，達到抗炎的效果。1周后三組病人的VAS評分和炎性指標均下降，差異無統(tǒng)計學意義，說明有創(chuàng)治療可達到口服非甾體藥物同樣的治療效果。我們采用超聲的精準定位使藥液用量減少，超聲組比非超聲組采用了更少劑量的鎮(zhèn)痛液，達到了相同的臨床治療效果。

通過超聲精準引導踝關節(jié)神經阻滯術可以達到傳統(tǒng)口服藥物同樣的治療效果，為肝腎功能不全或消化道潰瘍等全身合并癥較多的GA病人口服藥物受限時提供一種有效的治療方法。

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