張 博 林 源 蔣 嘉 溫 洪 潘 江王志為 任世祥 溫 亮 馬德思 曲鐵兵

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院1骨科；3麻醉科，北京100020；2中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院骨關(guān)節(jié)康復(fù)科，北京100068)

全膝關(guān)節(jié)置換 (total knee arthroplasty, TKA) 成功與否，不僅是看我們的手術(shù)是否做的完美無瑕，更注重的是病人是否可以快速的康復(fù)，回到正常的生活軌道上去。為了盡快的改善病人的生活質(zhì)量，在術(shù)后初期，我們就鼓勵病人的進(jìn)行早期的康復(fù)練習(xí)。但圍術(shù)期病人中到重度的疼痛，仍然是我們無法回避的難題。疼痛控制不佳，不僅影響置換后的功能鍛煉，還會增加下肢深靜脈栓形成、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，從而延長恢復(fù)時間，增加醫(yī)療費(fèi)用，降低病人滿意度[1～3]。因此，如何能夠有效的控制病人疼痛成為臨床醫(yī)生共同追求的目標(biāo)。

國內(nèi)許多學(xué)者[4～7]已經(jīng)開展多模式鎮(zhèn)痛治療和其他綜合圍術(shù)期鎮(zhèn)痛措施，并報(bào)道取得了較好臨床效果，快速康復(fù)的概念也在近幾年逐漸的興起和完善，但是在我國，仍沒有得到一個較為統(tǒng)一的方案或指南，更沒有真正意義的實(shí)現(xiàn)“無痛病房”。由于TKA術(shù)后24小時內(nèi)需要進(jìn)行抗凝來預(yù)防下肢靜脈血栓，而術(shù)后留置硬膜外導(dǎo)管就有增加出現(xiàn)硬膜外血腫的的機(jī)率，因此目前靜脈鎮(zhèn)痛成為主流的TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛方式。與傳統(tǒng)靜脈鎮(zhèn)痛相比，股神經(jīng)阻滯在活動痛上的鎮(zhèn)痛優(yōu)勢更加明顯[8]。但股神經(jīng)的支配區(qū)域僅局限于大腿及膝前側(cè)，因此單純股神經(jīng)阻滯無法做到全方位的鎮(zhèn)痛效果，往往需要復(fù)合其他的鎮(zhèn)痛方法。目前常用的口服非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥物常存在副作用大、效果差等缺點(diǎn)；而氟比洛芬酯是一種目前非甾體鎮(zhèn)痛藥中副反應(yīng)低、鎮(zhèn)痛強(qiáng)度較高并具有靶向鎮(zhèn)痛作用藥物。國內(nèi)學(xué)者鎮(zhèn)痛的方案不盡相同，本身對于術(shù)后股神經(jīng)阻滯持續(xù)給藥的臨床研究相對較少，而股神經(jīng)阻滯持續(xù)給藥與靜脈非甾類藥物聯(lián)合使用的相關(guān)報(bào)道就更為少見。為此本研究擬通過對幾種鎮(zhèn)痛方法的效果觀察，評價(jià)其鎮(zhèn)痛的效果，為建立規(guī)范化的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方案提供臨床參考。

方 法

1.一般資料

隨機(jī)選擇2014年3月至2016年3月期間于我院進(jìn)行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換病人共126例，其中男56例，女70例，年齡52～80歲，平均65.6歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，并具有手術(shù)指征，且畸形程度較小，要求膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形 ＜ 25°，外翻畸形 ＜ 10°。②美國醫(yī)師協(xié)會 (ASA)分級為Ⅰ-Ⅱ級。③體重指數(shù)小于30。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①消化道潰瘍出血病史。②心肺肝腎功能不全。③非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥物過敏史。

病人均簽署知情同意書，治療方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

2.方法

（1）手術(shù)方法：手術(shù)之前需要拍攝患側(cè)膝關(guān)節(jié)的正側(cè)軸位X-ray以及下肢全長負(fù)重位X-ray片，并根據(jù)下肢力線以及各徑線參數(shù)進(jìn)行術(shù)前假體型號的預(yù)評估。所有病人均采用腰-硬聯(lián)合麻醉的方法，手術(shù)均由同一位高年資醫(yī)師完成（林源），將所有病人隨機(jī)平均分配至靜脈組A（42例）、阻滯組B（42例）及聯(lián)合組C（42例）之中。所有病人術(shù)中均使用Gemini Mark II全膝關(guān)節(jié)表面假體(LINK,Germany)，它是一種可旋轉(zhuǎn)平臺解剖型CR假體。

（2）靜脈組病人手術(shù)結(jié)束后拔除硬膜外導(dǎo)管，外周靜脈連接一次性自控式鎮(zhèn)痛泵 (AM360/AM380 Automed；ACE)，配制方案：舒芬太尼100 μg + 氟比洛芬脂200 mg +鹽酸恩丹西酮8 mg +生理鹽水稀釋至100 ml，基礎(chǔ)流量2 ml/h，按壓單次2 ml，鎖定時間10 min，總給藥時間約48 h。

（3）阻滯組：病人接至麻醉準(zhǔn)備室，由麻醉科醫(yī)師進(jìn)行股神經(jīng)阻滯穿刺。具體操作方法：病人仰臥位，在腹股溝皺褶水平捫及股動脈搏動，在其外緣作皮丘。由上述穿刺點(diǎn)與皮膚呈30°向頭側(cè)刺入已連接神經(jīng)刺激器 (BRAUN, Stimuplex-DIG) 的連續(xù)神經(jīng)阻滯刺激針 (BRAUN)，初始刺激電流設(shè)定為1 mA，若減小到0.3 mA時仍可引出股四頭肌收縮，則經(jīng)刺激針給予0.2%羅哌卡因（阿斯利康公司）30 ml，然后置入導(dǎo)管，置管方向頭側(cè)，置入長度為10～12 cm，留置導(dǎo)管并在體表妥善固定。

術(shù)后將一次性連續(xù)式鎮(zhèn)痛泵與股神經(jīng)阻滯留置導(dǎo)管相接，鎮(zhèn)痛泵內(nèi)為0.2%羅哌卡因200 ml，4 ml/小時，總給藥時間約48小時，去除鎮(zhèn)痛泵后，肝素鈉封閉股神經(jīng)阻滯導(dǎo)管備用，穿刺口每日換藥。

（4）聯(lián)合組：在使用股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，靜脈滴注氟比洛芬酯（北京泰德制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041508），分別于手術(shù)當(dāng)天（術(shù)后12小時）、術(shù)后第一天及術(shù)后第二天每日兩次給藥，每次200 mg溶于100 ml鹽水內(nèi)緩慢滴注。

（5）圍手術(shù)期處理：三組的所有病人均進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛（術(shù)前2天給予NSAIDs類藥物），入院即給予一定的術(shù)前心理輔導(dǎo)；術(shù)后鼓勵所有病人早期進(jìn)行踝泵運(yùn)動、股四頭肌、腘繩肌等長收縮練習(xí)。術(shù)后48小時拔除引流管后，采用自然下垂法或者足跟滑移屈膝法開始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，每日在可忍受范圍內(nèi)極限屈膝2次。鎮(zhèn)痛效果欠佳時臨時給與曲馬多50 mg作為補(bǔ)救措施。

3.觀察指標(biāo)

（1）術(shù)后6、12、24、48、72小時膝關(guān)節(jié)疼痛程度，采用視覺模擬評分法 (visual analog scale, VAS)。48小時以后要對病人進(jìn)行靜息及活動兩種狀態(tài)下的疼痛評估。

（2）置換后48、72小時膝關(guān)節(jié)活動度 (rang of motion, ROM)：患肢直腿抬高屈髖90度后，小腿自然下垂，測量膝關(guān)節(jié)最大主動屈伸活動范圍，每日取最大值。

（3）副作用和導(dǎo)管相關(guān)問題：記錄術(shù)后72小時內(nèi)病人出現(xiàn)的不良反應(yīng)，包括排尿困難、惡心、嘔吐、頭暈、皮疹、耳鳴等麻醉藥物副作用。記錄股神經(jīng)阻滯導(dǎo)管相關(guān)問題，包括導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管繼發(fā)感染、藥物大量外滲等。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件包（SPSS公司，US）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，組間比較采用方差分析，兩兩比較采用Dunnet-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)。P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P ＜ 0.01為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 病人術(shù)前資料比較(n = 42,±SD)Table 1 The preoperative data of the patients (n = 42,±SD)

表1 病人術(shù)前資料比較(n = 42,±SD)Table 1 The preoperative data of the patients (n = 42,±SD)

基本資料Basic information靜脈組Intravenous group (A)神經(jīng)阻滯組Block group (B)聯(lián)合組Combined group (C)統(tǒng)計(jì)值Value AB AC BC男/女(Male/Female) 16/26 19/23 21/21 X2 = 0.24 P ＞ 0.05 X2 = 0.18 P ＞ 0.05 X2 = 0.21 P ＞ 0.05年齡(Age)(y) 65.2±4.9 66.3±4.2 65.6±4.4 t = 0.68 P ＞ 0.05 t = 0.66 P ＞ 0.05 t = 0.66 P ＞ 0.05 BMI(kg/m2) 27.7±1.4 28.3±1.8 27.8±1.3 t = 0.75 P ＞ 0.05 t = 0.72 P ＞ 0.05 t = 0.73 P ＞ 0.05手術(shù)時間Operation time(min)71.9±6.1 70.8±5.9 72.1±6.8 t = 0.40 P ＞ 0.05 t = 0.38 P ＞ 0.05 t = 0.42 P ＞ 0.05

結(jié) 果

1.一般資料

納入的病人隨機(jī)分為靜脈組、阻滯組及聯(lián)合組，每組42例，三組病人在性別構(gòu)成、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（Body Mass Index, BMI）、手術(shù)時間等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞ 0.05，見表1)。

2. VAS評分

靜脈組、阻滯組、聯(lián)合組術(shù)后6、12、24、48、72小時的疼痛評分（VAS評分）見表2，3，通過差異性分析可以得出在術(shù)后6小時，三組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）；術(shù)后12、24、48小時，阻滯組的靜息痛平均要小于靜脈組，但大于聯(lián)合組，且各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）；術(shù)后48、72小時的活動痛阻滯組平均要小于靜脈組，但大于聯(lián)合組，且差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.01）。

3.膝關(guān)節(jié)活動度

阻滯組術(shù)后48、72小時膝關(guān)節(jié)的活動度要明顯大于靜脈組，但小于聯(lián)合組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05，見表 4）。

4.不良反應(yīng)和導(dǎo)管相關(guān)問題

本研究中靜脈組出現(xiàn)不良反應(yīng)的病人合計(jì)20例，其中排尿困難6例，惡心、嘔吐11例，頭暈3例；阻滯組出現(xiàn)不良反應(yīng)的病人合計(jì)4例，惡心、嘔吐2例，頭暈1例，導(dǎo)管堵塞1例；聯(lián)合組出現(xiàn)不良反應(yīng)的病人合計(jì)6例，惡心、嘔吐3例，頭暈2例，導(dǎo)管堵塞1例。未出現(xiàn)導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管繼發(fā)感染、藥物大量外滲等相關(guān)問題；未出現(xiàn)消化道潰瘍、出血，嚴(yán)重心血管疾病及血栓性不良事件。分析得出靜脈組出現(xiàn)排尿困難、惡心、嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)的比率要明顯大于阻滯組及聯(lián)合組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05，見表5）。

表2 病人48 h內(nèi)不同時段靜息疼痛評分比較(n = 42,±SD)Table 2 The visual analog score of rest pain within 48 h after total knee arthroplasty (n = 42,±SD)

表2 病人48 h內(nèi)不同時段靜息疼痛評分比較(n = 42,±SD)Table 2 The visual analog score of rest pain within 48 h after total knee arthroplasty (n = 42,±SD)

時間Time靜脈組Intravenous group (A)阻滯組Block group(B)聯(lián)合組Combined group (C)統(tǒng)計(jì)值Value AB AC BC 6 h 6.9±0.4 6.7±0.7 6.2±0.6 t = 0.79 P ＞ 0.05 t = 0.86 P ＞ 0.05 t = 0.83 P ＞ 0.05 12 h 8.6±0.6 8.2±0.5 7.4±0.7 t = 1.58 P ＜ 0.05 t = 2.49 P ＜ 0.05 t = 2.14 P ＜ 0.05 24 h 8.9±0.7 7.9±0.6 6.9±0.5 t = 2.26 P ＜ 0.05 t = 2.87 P ＜ 0.01 t = 2.25 P ＜ 0.05 48 h 7.2±0.5 6.7±0.5 5.8±0.7 t = 1.23 P ＜ 0.05 t = 2.16 P ＜ 0.05 t = 1.32 P ＜ 0.05

表3 病人術(shù)后48 h、72 h運(yùn)動疼痛評分比較(n = 42,±SD)Table 3 The visual analog score of movement pain at 48 h and 72 h after total knee arthroplasty (n = 42,±SD)

表3 病人術(shù)后48 h、72 h運(yùn)動疼痛評分比較(n = 42,±SD)Table 3 The visual analog score of movement pain at 48 h and 72 h after total knee arthroplasty (n = 42,±SD)

時間Time靜脈組Intravenous group (A)阻滯組Block group (B)聯(lián)合組Combined group (C)統(tǒng)計(jì)值Value AB AC BC 48 h 6.9±0.7 5.6±0.8 4.2±0.6 t = 3.79 P ＜ 0.01 t = 5.86 P ＜ 0.01 t = 3.83 P ＜ 0.01 72 h 6.4±0. 5 4.9±0.7 4.4±0.7 t = 4.18 P ＜ 0.01 t = 5.29 P ＜ 0.01 t = 4.14 P ＜ 0.01

表4 兩組病人術(shù)后48 h、72 h活動度比較(n = 42,±SD)Table 4 Range of motion of the knee joint in patients at 48 h and 72 h dafter total knee arthroplasty (n = 42,±SD)

表4 兩組病人術(shù)后48 h、72 h活動度比較(n = 42,±SD)Table 4 Range of motion of the knee joint in patients at 48 h and 72 h dafter total knee arthroplasty (n = 42,±SD)

時間Time靜脈組Intravenous group (A)阻滯組Block group(B)聯(lián)合組Combined group (C)統(tǒng)計(jì)值Value AB AC BC 48 h 72.5±4.7 80.5±5.4 90.3±4.8 t = -2.30 P ＜ 0.03 t = -5.94 P ＜ 0.01 t = -2.83 P ＜ 0.02 72 h 82.5±4.0 93.3±4.1 100.1±4.4 t = -3.18 P ＜ 0.01 t = -5.34 P ＜ 0.01 t = -2.18 P ＜ 0.03

表5 病人副反應(yīng)比較(例，n = 42)Table 5 The side reaction of the patients (case, n = 42 )

討 論

近年來隨著外科醫(yī)師對疼痛的認(rèn)識越發(fā)加深，多模式鎮(zhèn)痛以及超前鎮(zhèn)痛被臨床廣泛推廣。所謂多模式鎮(zhèn)痛是指利用添加劑或多種不同種類藥物的相互協(xié)同作用，同時使用多種疼痛管理模式。多模式鎮(zhèn)痛的治療原則是在術(shù)后疼痛機(jī)制發(fā)生的不同層面、不同靶位進(jìn)行阻滯，以期實(shí)現(xiàn)平衡鎮(zhèn)痛，來減少神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)等不利影響口，從而對內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和術(shù)后病人的恢復(fù)發(fā)揮重要作用[9]。TKA術(shù)后短期內(nèi)的疼痛往往是非常劇烈的，不僅會造成病人身體上或者心里上的痛苦，還會嚴(yán)重影響病人的功能恢復(fù)。

隨著神經(jīng)刺激器的廣泛使用，我們可以準(zhǔn)確定位神經(jīng)干、神經(jīng)叢或神經(jīng)節(jié)，在其周圍注入局麻藥，阻滯神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)，從而對它所支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉或鎮(zhèn)痛作用。由于股神經(jīng)阻滯操作較為簡單，風(fēng)險(xiǎn)較小，并且有著較好的臨床效果，因此受到了許多術(shù)者的青睞，已經(jīng)成為了圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的標(biāo)準(zhǔn)配置[10]。羅哌卡因是目前手術(shù)中常用的一種麻醉藥物，它對運(yùn)動神經(jīng)的阻滯作用與藥物濃度有關(guān)，濃度為0.2%對感覺神經(jīng)阻滯較好，但幾乎無運(yùn)動神經(jīng)阻滯作用；0.75%則產(chǎn)生較好的運(yùn)動神經(jīng)阻滯作用。Carli等[11]在報(bào)道中為20例TKA病人使用0.2%羅哌卡因行持續(xù)股神經(jīng)阻滯，與對照組相比，術(shù)后疼痛評分明顯降低，嗎啡使用量明顯下降，且術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更快更好。高升壽等[12]報(bào)道，采用靜脈自控鎮(zhèn)痛的病人術(shù)后各時間VAS評分均顯著高于采用股神經(jīng)阻滯的病人，且后者不良反應(yīng)發(fā)生率明顯偏低。臧學(xué)慧[13]、姜濤[14]等曾經(jīng)對股神經(jīng)阻滯的效果進(jìn)行了臨床觀察，并同樣得到了滿意的臨床效果。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6小時三組VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與聯(lián)合麻醉效果未完全消退有關(guān)，因?yàn)樗惺茉囌呔捎醚猜?lián)合麻醉，而手術(shù)結(jié)束后麻醉師在拔除硬膜外置管之前，習(xí)慣再次給與一定劑量的麻醉藥，從而對術(shù)后6小時的觀察結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。術(shù)后12、24、48小時的靜息痛以及48、72小時的活動痛的VAS評分阻滯組要優(yōu)于靜脈組，說明連續(xù)股神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果較靜脈鎮(zhèn)痛更為確實(shí)，這與上述學(xué)者研究結(jié)果相近。阻滯組的鎮(zhèn)痛效果較為明顯，直接影響了術(shù)后功能鍛煉，因此我們觀察到同靜脈組相比，阻滯組病人術(shù)后膝關(guān)節(jié)的活動度要明顯偏大。

氟比洛芬酯注射液是一種具有較強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用的非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥。它是以脂質(zhì)微球?yàn)樗幬镙d體的制劑，在體內(nèi)靶向分布到手術(shù)切口及炎癥部位，氟比洛芬酯從脂質(zhì)微球中釋放出來，并在羧基酶的作用下迅速水解成氟比洛芬，通過抑制前列腺素合成減輕手術(shù)創(chuàng)傷的炎性反應(yīng)和組織水腫。脂質(zhì)包裹使得藥物易于跨越細(xì)胞膜，可以促進(jìn)藥物吸收而縮短起效時間，還可以通過控制藥物釋放來延長藥物作用時間[15]。趙亮[16]曾經(jīng)對333例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人進(jìn)行觀察研究，最后認(rèn)為：氟比洛芬酯用于膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛效果確切，鎮(zhèn)痛滿意度高，可安全用于膝關(guān)節(jié)置換病人手術(shù)鎮(zhèn)痛。與賀占坤[17]的研究結(jié)果相似，我們的觀察結(jié)果也顯示，術(shù)后短期內(nèi)（12～72 h），膝關(guān)節(jié)靜息痛、活動痛的VAS評分以及膝關(guān)節(jié)的活動度聯(lián)合組均優(yōu)于其他兩組的觀察結(jié)果，說明股神經(jīng)阻滯聯(lián)合術(shù)后氟比洛芬酯滴注的鎮(zhèn)痛方法，其鎮(zhèn)痛效果要明顯優(yōu)于單獨(dú)用藥，取得了滿意的臨床效果，并且一定程度上降低了阿片類藥物的應(yīng)用。

阻滯組出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈、排尿困難等不良反應(yīng)的發(fā)生率要明顯低于靜脈組，且差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但相對于聯(lián)合組，其差異則沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明從安全性來說，聯(lián)合組與阻滯組均明顯降低了持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛所導(dǎo)致的全身毒性反應(yīng)，這一結(jié)果與大多學(xué)者的研究結(jié)果相同[18,19]。我們沒有發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管繼發(fā)感染、藥物大量外滲等相關(guān)問題，僅出現(xiàn)2例導(dǎo)管堵塞，但是我們?nèi)匀徊荒芎雎云浒l(fā)生的可能，而是應(yīng)該更加關(guān)注細(xì)節(jié)，諸如無菌操作、定期跟換貼膜、肝素鈉沖管、做好病人宣教等，盡可能的降低其發(fā)生的幾率。

綜上所述，氟比洛芬酯聯(lián)合股神經(jīng)阻滯用于全膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛，可以有效降低病人術(shù)后疼痛評分，提高鎮(zhèn)痛滿意度，有利于早期進(jìn)行功能鍛煉，并大大降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。因其操作較為簡單，相對風(fēng)險(xiǎn)較小，相信以后必將成為圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛中不可或缺的一部分。

[1] 郇松瑋, 姚平, 劉寧,等. 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后不同鎮(zhèn)痛方案的療效評價(jià). 中國矯形外科雜志, 2014,22(7):601 ～ 606.

[2] Kutzner KP, Paulini C, Hechtner M, et al. Post-operative analgesia after total knee arthroplasty: Con-tinuous intra-articular catheter vs. continuous femoral nerve block. Der Orthop?de, 2015, 44 (7), 566 ～ 573.

[3] Elmallah RK, Cherian JJ, Pierce TP, et al. New and Common Perioperative Pain Management Tech-niques in Total Knee Arthroplasty. J Knee Surg, 2016,29(2):1938 ～ 1943.

[4] 孫揚(yáng), 楊明敏, 李亦梅,等. 人工全膝關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方法:多模式方案及最佳疼痛管理. 中國組織工程研究, 2014, 18(44):7188 ～ 7193.

[5] 廖天成, 呂波, 肖振宇,等. 多模式鎮(zhèn)痛在人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀. 實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2015(3):180 ～ 182.

[6] 李洪星, 毛新展, 呂國華. 多模式鎮(zhèn)痛在髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用. 中華關(guān)節(jié)外科雜志電子版,2014(2):72 ～ 74.

[7] 張晨, 班文瑞, 馬駿,等. 多模式鎮(zhèn)痛治療人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛及非甾體類抗生素使用量的臨床研究. 中華關(guān)節(jié)外科雜志電子版, 2016, 10(3):37 ～ 41.

[8] 黃天豐, 張揚(yáng), 方向志,等. 股神經(jīng)阻滯用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后鎮(zhèn)痛的Meta分析. 國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志 , 2016, 37(3):230 ～ 235.

[9] Ashburn M, Caplan R, Carr D, et al. Practice Guidelines for Acute Pain Management in the Perioperative Setting. Anesthesiology, 2012, 116(2):248 ～ 273.

[10] 高元朝, 溫洪, 蔣嘉,等. 股神經(jīng)阻滯與靜脈鎮(zhèn)痛在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究. 中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2014, 20(12):873 ～ 876.

[11] Carli F, Clemente A, Asenjo JF, et al. Analgesia and functional outcome after total knee arthroplasty: periarticular infiltration vs continuous femoral nerve block.Bri J Anaesth, 2010, 105(2):185 ～ 195.

[12] 高升壽, 孫愛娟, 張鵬,等. 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)用連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛和靜脈自控鎮(zhèn)痛的效果比較.中華關(guān)節(jié)外科雜志,電子版, 2012, 6(l):54 ～ 58.

[13] 臧學(xué)慧, 孫輝, 高立華,等. 股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期功能的影響. 中華關(guān)節(jié)外科雜志電子版 , 2016, 10(2):26 ～ 29.

[14] 姜濤, 汪欽生. 全膝關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期疼痛管理. 中華臨床醫(yī)師雜志:電子版, 2016(7):254 ～ 254.

[15] 段礪瑕,李曉玲.氟比洛芬酯注射液的藥理作用和臨床應(yīng)用.中國新藥雜志, 2004, 13(9):851 ～ 852.

[16] 趙亮,金大地.氟比洛芬酯在膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)后的應(yīng)用.中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版), 2012, 6(6):872 ～878.

[17] 賀占坤,楊勇,許丹,等.連續(xù)股神經(jīng)阻滯復(fù)合氟比洛芬醋應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的療效觀察.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床, 2013, 10(19):2550 ～ 2553.

[18] Barrington MJ, Olive D, Low K, et al. Continuous femoral nerve blockade or epidural analgesia after total knee replacement: a prospective randomized controlled trial. Anesth Analg, 2005, 101:1824 ～ 1829.

[19] 姜儷凡, 馮藝, 安海燕, 等. 人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)鍛煉期鎮(zhèn)痛方式對關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響. 中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 20(2):90 ～ 94.