江佩玲 羅月葵 王家雙 黃穗翔 湯達(dá)承

（廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院疼痛科，廣州510220 ）

硬膜外自控鎮(zhèn)痛治療 (patient controlled epidural analgesia, PCEA) 是疼痛科常用的治療方法，適用于頸腰腿痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛等疾病[1,2]。但是，除了治療效用外，PCEA也帶來一些不良反應(yīng)及并發(fā)癥，合理的防治、細(xì)致的觀察及護(hù)理尤其重要[3]。然而，目前關(guān)于PCEA治療慢性疼痛疾病過程中護(hù)理觀察的文獻(xiàn)報(bào)道甚少，大樣本的報(bào)道更罕見。本研究收集我院近兩年336例接受皮下隧道式硬膜外自控鎮(zhèn)痛治療病人的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

方 法

1.一般資料

回顧2015年1月至2016年12月在我院疼痛科接受硬膜外自控鎮(zhèn)痛治療病人共336例，男122例，女214例，年齡21至89歲，平均年齡62.79歲。

2.鎮(zhèn)痛方法

采用正中或側(cè)入路法進(jìn)行硬膜外穿刺，硬膜外腔內(nèi)置管約6 cm，拔除穿刺針后，作皮下隧道，導(dǎo)管經(jīng)皮下隧道引出，然后用膠管套住，絲線綁扎固定縫合在皮膚上，再用記號(hào)筆在隧道出口導(dǎo)管上作標(biāo)記，透明敷料覆蓋 (見圖1、2)。置管成功后啟用電子泵，連續(xù)硬膜外自控鎮(zhèn)痛5～14天。

3.配藥及電子泵參數(shù)設(shè)定

1%羅哌卡因 30 ml +地塞米松15 mg + 0.9%NS至300 ml。穿刺置管成功后，硬膜外腔注射0.5%～1%利多卡因3 ml，觀察30 min無全脊髓麻醉表現(xiàn)，連接電子泵。起始設(shè)置參數(shù)：總量300 ml，首次量1 ml，持續(xù)輸注量 0.5 ml/h，自控輸注量0.5 ml/次，鎖時(shí) 15 min，極限量 15 ml/h。根據(jù)病人鎮(zhèn)痛反應(yīng)，持續(xù)輸注量可逐漸增加至常用量2 ml/h，最大增加至3.5 ml/h，自控輸注量逐漸增加至1.5 ml/h[4]。

4.護(hù)理記錄

詳細(xì)記錄病人的主要疾病及基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、心血管疾病等。有應(yīng)用激素或免疫調(diào)節(jié)劑和生活行為不能自理者均需記錄。記錄事件如操作時(shí)間，置管部位，隧道出口導(dǎo)管刻度，起始輸注量等。其后每天記錄持續(xù)輸注量，應(yīng)用自控次數(shù)，藥余量，敷料整潔情況等。

5.觀察注意事項(xiàng)

治療期間每天監(jiān)測病人生命體征，記錄呼吸抑制、低血壓、惡心、嘔吐、肢體麻木、肢體乏力和尿潴留等副反應(yīng)。留置PCEA泵后第一天為病人換藥以后隔天換藥，當(dāng)穿刺口、隧道口敷料潮濕、松脫或污染時(shí)隨時(shí)更換；注意觀察鎮(zhèn)痛泵接頭有無滲液、松脫，有異常及時(shí)處理；一旦出現(xiàn)導(dǎo)管接口分離或漏液，導(dǎo)管脫出，隧道及穿刺口紅腫、滲液，病人不明原因發(fā)熱，應(yīng)告知主管醫(yī)生，及時(shí)拔除導(dǎo)管，并進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，必要時(shí)應(yīng)用敏感抗生素對癥處理。

圖1 ▲隧道出口 硬膜外穿刺口

圖 2 導(dǎo)管引出隧道口縫扎固定

6.療效評(píng)估

記錄治療前后視覺模擬評(píng)分法 (visual analogue scale, VAS) 評(píng)分，計(jì)算疼痛緩解率（疼痛緩解率=治療前VAS評(píng)分減去治療后VAS評(píng)分的差值除以治療前VAS評(píng)分的百分比）。疼痛緩解率≥60%為顯效；疼痛緩解率 ＜ 60%，≥30%為有效；疼痛緩解率 ＜ 30%為一般；疼痛無緩解為無效。

7.治療不良反應(yīng)評(píng)定

低血壓：收縮壓 ＜ 90 mmHg，舒張壓 ＜ 60 mmHg。

呼吸抑制：呼吸頻率變淺減慢，血氧下降，神志改變，甚至昏睡。

尿潴留：治療期間出現(xiàn)排尿困難及腹脹，體查發(fā)現(xiàn)下腹膨隆，恥骨聯(lián)合上方觸及脹大膀胱，叩診濁音，導(dǎo)尿引出尿液大于500 ml。

肢體麻木：單側(cè)或雙側(cè)肢體感覺麻木，體查發(fā)現(xiàn)觸痛覺減弱。

肢體乏力：病人主觀感覺單側(cè)或雙側(cè)肌體乏力，體查發(fā)現(xiàn)肌力較術(shù)前下降一級(jí)以上。

8.導(dǎo)管不良事件

治療期間記錄導(dǎo)管發(fā)生脫出、接頭松脫、導(dǎo)管折疊、拔管困難。

9.感染并發(fā)癥

治療期間監(jiān)測體溫，觀察傷口敷料及隧道口有否滲液，定期復(fù)查血象、血沉。根據(jù)臨床表現(xiàn)、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、培養(yǎng)結(jié)果及影像學(xué)檢查診斷感染。

表1 硬膜外自控鎮(zhèn)痛治療的各種不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)

表2 各種導(dǎo)管相關(guān)不良事件發(fā)生例數(shù)

表3 感染并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)

結(jié) 果

共336例病人接受皮下隧道硬膜外自控鎮(zhèn)痛治療。其中帶狀皰疹后神經(jīng)痛97例，神經(jīng)根型頸椎病45例，腰椎間盤突出癥148例，其他46例。頸段68例，上胸段62例，下胸段43例，腰段163例。疼痛療效評(píng)估，顯效為53%（178例），有效為22%（73例），一般為20%（68例)，無效為5%（17例），治療有效率為75%。不良反應(yīng)、導(dǎo)管相關(guān)不良事件、感染并發(fā)癥的發(fā)生率分別見表1～3。結(jié)果顯示，病人不良反應(yīng)發(fā)生率為0.057%，呼吸抑制及低血壓等嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率極低。導(dǎo)管相關(guān)不良事件發(fā)生率為0.065%，感染發(fā)生率為0.009%。

討 論

1.不良反應(yīng)的防范及護(hù)理

所有病人接受治療前均完善血常規(guī)、凝血功能、心電圖和胸片等檢查，排除穿刺禁忌。穿刺置管過程中均進(jìn)行心電監(jiān)測，置管成功及注射試驗(yàn)量30 min內(nèi)無全脊髓麻醉和低血壓等異常情況后送返病房。術(shù)后6 h為重點(diǎn)觀察期，對于頸胸段自控鎮(zhèn)痛治療病人或有心肺功能不全者，每隔2～3 h測量1次血壓、SpO2及呼吸頻率，備好麻醉性鎮(zhèn)痛藥的拮抗藥，如納洛酮等。如病人術(shù)后出現(xiàn)嗜睡、表情淡漠、呼吸頻率 ＜ 10 次/分， SpO2＜ 90%，血壓較基礎(chǔ)壓下降20% 時(shí)，立即停止使用PCEA治療[5]。PCEA 病人術(shù)后出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)下肢麻木及感覺障礙，不伴有活動(dòng)障礙，一般可不做處理，待癥狀自行消失[6]，但應(yīng)對病人做好解釋，消除疑慮，另外囑病房護(hù)士及家屬加強(qiáng)看護(hù)，防止摔倒，禁止在下肢使用暖水袋、熱水瓶等，防止發(fā)生燙傷。由于配方中僅應(yīng)用濃度為0.1%的羅哌卡因，并未加入阿片類鎮(zhèn)痛藥，因此本研究中所有病人均未發(fā)生呼吸抑制，惡心、嘔吐等一般不良反應(yīng)發(fā)生率極低。3例出現(xiàn)低血壓，均為老年病人，考慮阻滯頸胸交感神經(jīng)緣故，停用PCEA觀察并補(bǔ)液后血壓糾正，且再次啟用PCEA，未再發(fā)生低血壓情況。病人發(fā)生尿潴留極罕見，其發(fā)生與老年男性病人本身存在前列腺增生相關(guān)，采用下腹部膀胱區(qū)松節(jié)油熱敷或者其他按摩方法，無效時(shí)可采用導(dǎo)尿，并停用PCEA，改為其他鎮(zhèn)痛方案。

2.導(dǎo)管相關(guān)不良事件的觀察及護(hù)理

本研究結(jié)果顯示，導(dǎo)管相關(guān)不良事件的發(fā)生率為0.065%，為影響治療的主要不良因素，與留置導(dǎo)管時(shí)間較長、老年病人對宣教缺乏理解、護(hù)理疏忽等相關(guān)。置管后常規(guī)宣教，指導(dǎo)病人翻身及下地活動(dòng)，防牽扯、折疊導(dǎo)管。術(shù)后定期換藥，觀察導(dǎo)管綁扎固定部位有否松弛，導(dǎo)管標(biāo)記點(diǎn)有否外移[7]。觀察導(dǎo)管走行是否順暢，排除折疊、扭曲等情況，接頭處敷料是否干結(jié)，排除接頭松脫。發(fā)生導(dǎo)管外移但未脫出硬膜外腔，即更換敷料，并用膠布妥善固定，告知病人并加強(qiáng)宣教。若導(dǎo)管已完全脫出或隧道口外敷料濕潤，提示導(dǎo)管脫出硬膜外腔，及時(shí)拔除導(dǎo)管。電子泵出現(xiàn)堵塞報(bào)警時(shí)，多與導(dǎo)管皮膚外走行段發(fā)生扭曲、折疊相關(guān)，糾正后可解除。若排查皮膚外走行段阻塞后仍持續(xù)堵塞報(bào)警，考慮導(dǎo)管隧道內(nèi)折疊，往導(dǎo)管內(nèi)推注鹽水阻塞，則需拔除導(dǎo)管，并向病人解釋發(fā)生的原因、后續(xù)處理，避免因停止該治療而增加的心理負(fù)擔(dān)。

3.感染并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

椎管內(nèi)感染是硬膜外鎮(zhèn)痛中的嚴(yán)重并發(fā)癥，一旦發(fā)生，多數(shù)感染難以控制，需開放手術(shù)行清創(chuàng)、引流，為嚴(yán)重醫(yī)療事件[8]。本研究結(jié)果顯示，感染發(fā)生率為0.009%，僅發(fā)現(xiàn)1例隧道感染，其表現(xiàn)為發(fā)熱及隧道口按壓痛，查MRI顯示炎癥僅局限于皮下軟組織，未波及椎管，予切開隧道清創(chuàng)，并使用廣譜抗生素治療1月控制感染，動(dòng)態(tài)監(jiān)測炎癥指標(biāo)恢復(fù)正常。所有病人均未發(fā)生椎管內(nèi)感染，提示皮下隧道式硬膜外自控鎮(zhèn)痛治療方案為安全、有效的治療方法。低感染風(fēng)險(xiǎn)與無菌操作、皮下隧道、術(shù)后管理等相關(guān)。本科所有穿刺方法均在單獨(dú)治療室進(jìn)行，治療室間每天密閉臭氧消毒2次，醫(yī)療廢物每天清理，穿刺治療車桌面擦拭消毒。導(dǎo)管經(jīng)皮下隧道引出，原硬膜外穿刺口多于3天后閉合，可防止細(xì)菌侵襲，進(jìn)一步降低椎管內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)。置管術(shù)后做好宣教，限制病人活動(dòng)，減少出汗，保持敷料完整，防范脫落后穿刺口受到污染，發(fā)現(xiàn)敷料血污、滲液，及時(shí)換藥。此外，術(shù)后第一天換藥，然后隔天換藥，不僅能清除穿刺口滲液、血塊，且能觀察隧道口有否紅腫、壓痛。一般情況下，穿刺口疼痛多于3天內(nèi)自行緩解，若3天后疼痛仍持續(xù)，或疼痛緩解后再次加重，穿刺點(diǎn)檢查見腫脹、壓痛，血象升高，考慮隧道口感染可能，為防范細(xì)菌沿導(dǎo)管往椎管內(nèi)侵襲發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，安全起見則拔除導(dǎo)管，并作導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)，給予敏感抗生素抗感染治療。

硬膜外自控鎮(zhèn)痛治療作為疼痛科其中一種有效治療手段，應(yīng)用越來越廣泛，由于有一定治療風(fēng)險(xiǎn)，所有病人均應(yīng)在密切的醫(yī)護(hù)監(jiān)察下進(jìn)行。我們應(yīng)該把重點(diǎn)放在對呼吸、血壓、導(dǎo)管不良事件、穿刺口感染的觀察。其中，導(dǎo)管不良事件發(fā)生率較高，不同程度地影響治療效果，有效宣教、觀察及采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施，可進(jìn)一步減少其發(fā)生，使病人保持良好的心理狀態(tài)，使治療達(dá)到最佳效果。

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