袁蔚　邵武

[摘要] 目的 分析剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠時分娩方式的選擇。方法 收集并回顧分析筆者所在醫(yī)院2016年1—12月收治的56例疤痕子宮再次妊娠的產(chǎn)婦陰道分娩的臨床資料，探討如何根據(jù)其基本情況選擇合適的分娩方式。 結(jié)果 比較陰道分娩和剖宮產(chǎn)分娩方式，新生兒窒息的發(fā)生率分別為 0.85% 和 0.00%，二者之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；產(chǎn)后出血量分別為（198.78±123.20）mL 和（247.68±99.13）mL，二者之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.16， P<0.01）。 結(jié)論 疤痕子宮再次妊娠時，應(yīng)結(jié)合產(chǎn)婦情況為其選擇合理的分娩方式。對符合陰道分娩條件的產(chǎn)婦盡量給予其實(shí)施陰道分娩，這對改善孕產(chǎn)婦分娩結(jié)局具有重要意義。

[關(guān)鍵詞] 疤痕子宮；再妊娠；分娩方式

[中圖分類號] R719 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）02（c）-0082-03

Analysis of the Modes of Pregnancy and Delivery after Cesarean Section

YUAN Wei， SHAO Wu

Obstetrics and Gynecology Department， Shaowu City Hospital， Shaowu， Fujian Province， 354000 China

[Abstract] Objective This paper tries to analyze the choice of delivery mode after cesarean section. Methods 56 cases of scar uterus pregnancy maternal vaginal delivery of clinical data in the hospital from January to December in 2016 were collected and analyzed retrospectively to explore how to choose the appropriate delivery mode according to the basic situation. Results Compared with vaginal delivery and cesarean delivery， the incidence of neonatal asphyxia was 0.85% and 0.00% respectively， with no significant difference between the two groups（P>0.05）. The postpartum hemorrhage volume was （198.78±123.20） mL and （247.68±9.13） mL， respectively. The difference between the two groups was highly statistically significant（t=3.16， P<0.01）. Conclusion Scar uterine pregnancy again， should be combined with maternal conditions to choose a reasonable mode of delivery. The mother who meets the vaginal delivery conditions should be treated with a vaginal delivery as far as possible， which is of great significance to improve maternal delivery outcomes.

[Key words] Scar uterus； Pregnancy； Delivery mode

剖宮產(chǎn)術(shù)是產(chǎn)科解決難產(chǎn)和某些產(chǎn)科合并癥的有效手段，在一定程度上提高了新生兒及孕產(chǎn)婦的存活率[1]。近年來，既往有剖宮產(chǎn)史再次妊娠的婦女人數(shù)逐年遞增。而剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的分娩方式分為兩種：選擇性再次剖宮產(chǎn)（elective repeat cesarean section，ERCS），以及剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)（trial of labor after cesarean section，TOLAC）兩種。隨著二胎的開放，有更多有剖宮產(chǎn)史的婦女再次妊娠，同時面臨著分娩方式的選擇。該研究通過分析2016年1—12月收治的56 例TOLAC產(chǎn)婦的母嬰結(jié)局，為剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠選擇最佳的處理方法，同時為改善母嬰預(yù)后提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對福建省邵武市立醫(yī)院56 例TOLAC產(chǎn)婦臨床資料進(jìn)行回顧性分析，隨機(jī)選擇同期ERCS產(chǎn)婦81例、一次剖宮產(chǎn)組124例、一次陰道分娩組128例進(jìn)行比較，占該院同期分娩總數(shù)的18.99%。孕產(chǎn)婦年齡21～45（32.08±4.42） 歲。孕周32～41（38.66±1.63）周。該次妊娠距前次剖宮產(chǎn)時間為1～14年，>2年者52例，<2年者4例。根據(jù)患者不同分娩方式分為疤痕子宮剖宮產(chǎn)組（A組）與疤痕子宮陰道分娩組（B組），對照組為同期一次剖宮產(chǎn)組（C組），及同期一次陰道分娩組（D組）。

1.2 分娩方式選擇

將剖官產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的孕婦作為高危妊娠進(jìn)行管理并定期檢查。孕37周后行產(chǎn)前檢查時由醫(yī)生告知各種分娩方式利弊，并與孕婦共同商討分娩方式。以后再根據(jù)宮頸成熟條件及先露的高低決定何時入院。孕婦人院后接診醫(yī)師詳細(xì)詢問既往剖宮產(chǎn)指征、術(shù)后情況及該次妊娠情況，再次向產(chǎn)婦及家屬說明兩種的分娩方式的利弊，雙方共同決定分娩方式。

1.3 研究方法

分析56 例TOLAC產(chǎn)婦，與同期ERCS產(chǎn)婦81例、一次剖宮產(chǎn)組124例、一次陰道分娩組128例進(jìn)行對照分析，討論其分娩結(jié)局及母嬰并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

56 例TOLAC產(chǎn)婦試產(chǎn)成功50例，成功率為89.29%。4組孕產(chǎn)婦及分娩胎兒均未出現(xiàn)死亡病例。A組孕產(chǎn)婦住院時間、產(chǎn)后出血量均顯著高于B組（P<0.05）；兩組孕產(chǎn)婦的新生兒窒息率相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。產(chǎn)后出血量、住院時間、新生兒窒息率B組與D組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。C組孕產(chǎn)婦的手術(shù)時間、子宮切口延裂、新生兒窒息率與A組相差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），產(chǎn)后出血量與A組相差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1，2。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)（TOLAC）成功率在不同的文獻(xiàn)中為60%～90%[2-4]。周圣濤等[5]認(rèn)為，自然臨產(chǎn)為TOLAC成功的有利因素。該研究中，TOLAC成功率為89.29%（50/56），與文獻(xiàn)報告相符，且均為自然臨產(chǎn)病例，故而成功率較高。何鐳[6]研究指出，VBAC（剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩）組產(chǎn)后出血量及住院天數(shù)明顯少于ERCS組，而在產(chǎn)后出血發(fā)生率及胎兒窒息上無明顯差異。在該研究中，在產(chǎn)后出血量、平均住院時間方面，B組要顯著優(yōu)于A組（P<0.05）；在產(chǎn)后出血量、新生兒窒息、平均住院時間發(fā)生率方面B組和D組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；手術(shù)時間方面A組長于C組（P<0.01），而子宮切口延裂、新生兒窒息率C組則高于A組（P<0.01），產(chǎn)后出血量方面兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。社會因素是孕婦行再次剖宮產(chǎn)的主要原因，前次不良生產(chǎn)史對產(chǎn)婦造成一定心理陰影從而懼怕試產(chǎn)，通常在充分術(shù)前準(zhǔn)備后擇期進(jìn)行手術(shù)，而初次剖宮產(chǎn)中產(chǎn)程異常比例較大，故而子宮切口延裂、新生兒窒息率方面較再次剖宮產(chǎn)高。

隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)及麻醉技術(shù)的不斷發(fā)展和提高，加上孕婦對剖宮產(chǎn)手術(shù)的盲目追從，剖宮產(chǎn)手術(shù)的實(shí)施越來越普遍，導(dǎo)致了在一段時間內(nèi)剖宮產(chǎn)率急劇上升，有些醫(yī)院甚至達(dá)到80%左右。雖然剖宮產(chǎn)手術(shù)是挽救產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒生命的有效手段，但是術(shù)后的子宮疤痕，也給婦科及產(chǎn)科醫(yī)生帶來了不同程度的困難。疤痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)的危險性，主要表現(xiàn)為發(fā)生子宮破裂，甚至可能導(dǎo)致母嬰死亡。有報道稱，有些孕婦妊娠晚期在沒有任何征兆的情況下出現(xiàn)了不完全子宮破裂[7]。早在1999年，Caughey[8]通過對有剖宮產(chǎn)史的孕產(chǎn)婦進(jìn)行回顧性分析，報到1次剖宮產(chǎn)史的孕婦子宮破裂率為0.8%，2次剖宮產(chǎn)史的孕婦為3.7%。造成子宮破裂的原因?yàn)樵俅稳焉飼r，子宮容積增大，若子宮的疤痕處愈合不良，承受不了子宮腔內(nèi)的壓力，就可能發(fā)生疤痕自發(fā)破裂。

但為了防止子宮破裂，所有剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠者均以剖宮產(chǎn)終止妊娠絕非萬全之策。1978年Nerrill和Cibbs報到Sananlonio大學(xué)對有剖宮產(chǎn)史的孕婦進(jìn)行陰道試產(chǎn)（VBAC），成功率高達(dá)83%。1996年美國有剖宮產(chǎn)史者行陰道試產(chǎn)的人數(shù)增加了14倍，達(dá)到28%。這種試產(chǎn)是在準(zhǔn)備好設(shè)備、備好血源、醫(yī)務(wù)人員、并能進(jìn)行緊急處理的情況下進(jìn)行的。為提高VBAC成功率與規(guī)范VBAC臨床工作，2004年美國婦產(chǎn)科學(xué)院（american college of obstetricians and gynecologists， ACGO）公布了對VBCA 的臨產(chǎn)治療指南。我國中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組在2016年根據(jù)近年來國內(nèi)外的研究經(jīng)驗(yàn)以及美國、加拿大、英國、法國等國家的相關(guān)指南，結(jié)合我國目前的現(xiàn)狀，制定了“剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC）管理的專家共識”[9]。共識提出TOLAC的適應(yīng)證：①TOLAC的首要條件是孕婦及家屬有陰道分娩意愿。②醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須要有搶救VBAC并發(fā)癥的條件。③無胎位異常。④前次剖宮產(chǎn)為子宮下段橫切口，且手術(shù)順利，無并發(fā)癥；除剖宮產(chǎn)切口外子宮無其他手術(shù)疤痕。⑤距前次剖宮產(chǎn)超過18個月。⑥不存在前次剖宮產(chǎn)指征。⑦B超檢查子宮疤痕處肌層連續(xù)。同時提出TOLAC的禁忌證：如有2次及以上子宮手術(shù)史、前次剖宮產(chǎn)術(shù)為宮下段縱切口或T形切口、有穿透宮腔的子宮肌瘤剔除術(shù)史、估計(jì)胎兒體重≥4 000 g、嚴(yán)重的內(nèi)外科合并癥及產(chǎn)科并發(fā)癥。

在臨床實(shí)踐中，產(chǎn)科醫(yī)生與家屬交待病情時，過分強(qiáng)調(diào)子宮破裂的危險性，使產(chǎn)婦失去陰道試產(chǎn)的信心，導(dǎo)致病人選擇再次剖宮產(chǎn)終止妊娠。根據(jù)該研究所示，產(chǎn)科醫(yī)生在與病人分析病情時，在讓患者充分了解TOLAC試產(chǎn)過程可能出現(xiàn)的情況同時，也要告知陰道分娩利大于弊，多數(shù)患者是可以陰道分娩的。讓患者知道，疤痕子宮再次妊娠分娩并非剖宮產(chǎn)絕對指征，無需過度擔(dān)心子宮破裂問題，使陰道試產(chǎn)得以順利進(jìn)行[10-12]。

綜上所述，剖宮產(chǎn)后疤痕子宮再次妊娠患者，通過醫(yī)患溝通，充分評估，36周開始超聲評估子宮切口處肌層的連續(xù)性。最大程度消除患者顧慮，在嚴(yán)格掌握經(jīng)陰道分娩指征、嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)程的前提下，可以選擇經(jīng)陰道分娩的方式。此種方式對母嬰的損害較小，并能顯著改善孕產(chǎn)婦分娩結(jié)局，提高孕產(chǎn)婦生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2017-11-20）