楊風(fēng)光　黃超　許清江　余成波　葉烈夫

[摘要] 目的 探討后腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療T1a和T1b期腎癌的安全性與可行性。 方法 回顧性分析2012年1月—2015年12月福建省立醫(yī)院泌尿外科行RLPN的T1期腎癌86例，根據(jù)腫瘤直徑分為T1a組65例，T1b組 21例，比較兩組的臨床資料。結(jié)果 82例患者成功行RLPN，4例切緣陽性改腎根治術(shù)，手術(shù)時(shí)間T1a組（27.8±23.0）min，T1b組（176.2±27.0）min。腎缺血時(shí)間T1a組（20.2±5.2）min，T1b組（28.1±6.0）min。術(shù)中出血量T1a組（49.2±27.2）mL，T1b組（119.0±55.6）mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。T1a組術(shù)前患腎eGFR無明顯變化（P>0.05），T1b組術(shù)后患腎eGFR為（37.5±6.9）mL/min，較術(shù)前下降約14.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05） 。結(jié)論 RLPN是T1期腎癌安全有效的治療方法。

[關(guān)鍵詞] 保留腎單位手術(shù)；T1b期；腎細(xì)胞癌；治療

[中圖分類號(hào)] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）02（c）-0042-03

Comparison of Retroperitoneal Laparoscopic Partial Nephrectomy for Tla and T1b Renal Cell Carcinoma

YANG Feng-guang， HUANG Chao， XU Qing-jiang， YU Cheng-bo， YE Lie-fu

Clinical College of Provincial Hospital of Fujian Medical University （Department of Urology of Fujian Province-owned Hospital），F(xiàn)uzhou，F(xiàn)ujian Province，35000 China

[Abstract] Objective This paper tries to evaluate the safety and feasibility of retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy（RLPN） in T1a and T1b stage renal cell carcinoma. Methods A total of 86 patients admitted in this hospital from January 2012 to December 2015 were divided into T1a group with 65 cases and T1b group with 21 cases according to the diameter of tumor. Their clinical data were analyzed and compared. Results 82 patients underwent RLPN and 4 patients were converted to radical nephrectomy because of positive surgical margin.The mean surgical time was （127.8±23.0）min in T1a group and （176.2±27.0）min in T1b group， mean cold ischemia time were （20.2±5.2）min（T1a） and 28.0±6.0 min（T1b）， and Mean intra-operative blood loss were （49.2±27.2）mL（T1a） and （119.0±55.6）mL（T1b） respectively， the difference between two groups was statistically significant（P<0.05）. There were no eGFR change in T1a group before and after operation（P>0.05），and post-operation eGFR were （37.5±6.9）mL/min in diseased side of T1b groups， which were declined significantly （14.3%）when compare to pre-operation（P<0.05）. Conclusions RLPN was safe and effective for the treatment of T1 stage renal cell carcinoma.

[Key words] Nephron sparing surgery； T1b stage； Renal cell carcinoma； Treatment

保留腎單位手術(shù)已成為治療T1a期腎癌的金標(biāo)準(zhǔn)，而T1b期腎癌采用保腎手術(shù)仍存在爭(zhēng)議。該文回顧性分析2012年1月—2015年12月福建省立醫(yī)院泌尿外科采用后腹腔鏡腎部分切除術(shù)（RLPN）治療的86例T1期腎癌，探討其安全性和可行性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用RLPN治療的T1期腎癌共86例，年齡28～71歲，T1a組65例，平均年齡（59.7±9.4）歲，平均直徑（2.6±0.5）cm；T1b組21例，平均年齡（58.8±8.3）歲，平均直徑（5.0±0.7）cm，均為單發(fā)腫瘤，無轉(zhuǎn)移。腫瘤直徑由CT測(cè)量。63例體檢發(fā)現(xiàn)，20例因腰腹不適及腹脹就診，3例因血尿就診，所有患者均行CT增強(qiáng)掃描和腎血管重建（CTA）。使用患者資料均獲得患者的同意，并通過倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

患者取健側(cè)臥位，氣囊法擴(kuò)張腹膜后間隙，在腋前、后線肋緣下和腋中線髂嵴上放置10 mm穿刺器，T1b期在髂嵴與肋緣連線中點(diǎn)放置5 mm穿刺器作輔助通道；先游離腎動(dòng)脈，然后沿腎包膜表面充分游離腫瘤，血管夾阻斷腎動(dòng)脈，冰鹽水灌注降溫并記錄血管阻斷時(shí)間，距離腫瘤邊緣0.5 cm剪開腎包膜，銳性加鈍性切除腫瘤，3-0可吸收強(qiáng)生倒刺線連續(xù)縫合集合系統(tǒng)及縫扎血管斷端，再用2-0倒刺線分層縫合腎實(shí)質(zhì)?；謴?fù)腎臟血供，檢查縫合面后放置腎周引流管。術(shù)中取切緣組織行冰凍病理檢查，陽性者改根治手術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料（x±s）檢驗(yàn)正態(tài)性，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，通過χ2檢驗(yàn)或Fishers確切概率法進(jìn)行比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本資料比較

T1a和T1b組患者在性別構(gòu)成、腫瘤側(cè)別等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， T1b組有癥狀的比例多于T1a，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

兩組均成功行RLPN。T1a和T1b各有2例切緣陽性（3.0% vs 9.5%，P>0.05），改行根治手術(shù)，T1b組平均手術(shù)時(shí)間、冷缺血時(shí)間、術(shù)中出血量均多于T1a組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差別。（表2）T1b組術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥多于T1a組。（表3）術(shù)后隨訪24～33個(gè)月，平均16個(gè)月，T1a組2例于術(shù)后7、21個(gè)月分別發(fā)生肺及骨轉(zhuǎn)移，給予靶向治療，T1b組無腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

2.3 術(shù)前后腎功能比較

兩組血清肌酐值在術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過核素掃描比較患腎術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月eGFR的變化，T1a組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），T1b組eGFR較術(shù)前下降約14.3%。見表4。

3 討論

NSS是治療T1a期腎癌的金標(biāo)準(zhǔn)，T1b期腎癌由于腫瘤體積大、與腎血管關(guān)系復(fù)雜、熱缺血時(shí)間長(zhǎng)等因素，是否采用NSS存在爭(zhēng)議。

術(shù)前腎CTA血管重建是判斷T1b腎癌能否行NSS的關(guān)鍵，對(duì)于腫瘤包繞腎動(dòng)脈主干、或大部分位于腎血管分支之間膨脹生長(zhǎng)者不宜選擇NSS。該研究顯示，T1b腎癌行RLPN，手術(shù)時(shí)間、腎缺血時(shí)間及術(shù)中出血量均要多于T1a期，這與文獻(xiàn)報(bào)道是一致的[1-2]。為在有限的血管阻斷時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)，采用如下方法：術(shù)中根據(jù)CTA影像阻斷腎血流，避免遺漏分支；在剪開腎實(shí)質(zhì)后，由輔助通道置入吸引器，助手持續(xù)吸引以保持術(shù)野清晰；止血、修補(bǔ)集合系統(tǒng)等均采用倒刺線連續(xù)縫合，可有效縮短腎缺血時(shí)間。

能否完整的切除腫瘤是T1b腎癌行NSS的爭(zhēng)議點(diǎn)，Zhang等[3]報(bào)道腎癌切除的邊界寬度和局部復(fù)發(fā)、進(jìn)展及生存期均無關(guān)，Brandao等[4]報(bào)道在小腫瘤和超過4cm的腫瘤中NSS后切緣陽性率分別為5.9%vs3.3%，無顯著差別；術(shù)后局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)也無區(qū)別。該文中T1b組切緣陽性率為9.5%，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析表明與T1a組無差別，數(shù)值偏高推測(cè)與病例數(shù)較少有關(guān)。對(duì)T1b腎癌采用NSS是可行的[5]。T1b組術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥雖高于T1a組，但多屬于ClavienⅠ～Ⅱ級(jí)，文獻(xiàn)報(bào)道隨著經(jīng)驗(yàn)技巧的提高，T1a和T1b腎癌行NSS的手術(shù)并發(fā)癥均會(huì)趨于下降[6]。

Lane等[7]報(bào)道T1期腎癌術(shù)前有24～30%存在III期以上慢性腎臟病，即使術(shù)前血肌酐正常，術(shù)后腎功能年下降率將達(dá)4.7%，死亡的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，NSS帶來的高總生存率得益于腎功能的保護(hù)[8]。該研究中T1b組術(shù)后患腎eGFR雖有下降（14.3%），但大部分腎功能得到保存。采用后腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于術(shù)中可給予冰水降溫，減少腎缺血再灌注損傷，保護(hù)腎功能。

綜上所述，RLPN是T1期腎癌安全有效的治療方法，對(duì)T1b期腎癌需要根據(jù)術(shù)前影像學(xué)選擇合適的病例，并且需要更多前瞻性的研究。

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（收稿日期：2017-11-24）