周斌 李永智 呂鐵輝

[摘要] 目的 對嚴(yán)重肝臟外傷患者應(yīng)用損傷控制性手術(shù)的臨床應(yīng)用效果進(jìn)行探究。方法 收集自2011年3月—2017年7月間在該院接受肝臟外傷診治的患者資料，從中隨機(jī)選擇34例患者作為研究對象，根據(jù)手術(shù)方式的不同將所選患者分為參照組和探究組，兩組各包括17例患者，參照組患者接受常規(guī)治療，探究組患者接受損傷控制性手術(shù)治療方式，對比2組患者手術(shù)治療情況和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 2組患者手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.292 8，P=0.770 3），探究組患者術(shù)后恢復(fù)時間明顯短于參照組患者且病死率更低，2組患者上述觀察指標(biāo)均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。探究組4例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，所占比重為23.53%，參照組8例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，所占比重為47.06%，對比2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.371 4，P=0.036 5）。結(jié)論 對嚴(yán)重肝臟外傷患者應(yīng)用損傷控制性手術(shù)能夠取得理想的臨床療效，同時可有效控制并發(fā)癥發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 損傷控制性手術(shù)；嚴(yán)重肝臟外傷；應(yīng)用效果

[中圖分類號] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）03（a）-0081-03

Application of Controlled Injury in the Treatment of Severe Liver Injury

ZHOU Bin， LI Yong-zhi， LYU Tie-hui

Department of General Surgery， Dali Peoples Hospital， Dali， Yunnan Province， 671000 China

[Abstract] Objective This paper tries to investigate the clinical application of trauma-controlled surgery in patients with severe liver trauma. Methods From March 2011 to July 2017 in this hospital for treatment of liver injury in patients with information from 34 patients were randomly selected as the study object， according to the different surgical methods， they were divided into the selected group of patients and the control group， with 17 patients in each group. The patients in the control group received routine treatment， and the patients in the study group received controlled surgery. The surgical treatment and postoperative complications were compared between the two groups. Results There was no significant difference between the two groups in the operation time （t=0.292 8， P=0.770 3）. The recovery time of the study group was significantly shorter than that of the reference group and the mortality rate was lower. The above-mentioned indexes There was a significant difference （P<0.05）. In the study group， 4 patients had complications， accounting for 23.53%. Complications were found in 8 patients in the reference group， accounting for 47.06%. The incidence of postoperative complications was significantly different between the two groups （χ2=4.371 4， P = 0.036 5）. Conclusion The application of injury control surgery in patients with severe liver trauma can achieve the desired clinical efficacy， and can effectively control the incidence of complications.

[Key words] Injury controlled surgery； Severe liver trauma； Application effect

嚴(yán)重肝臟外傷通常伴有肝外或者肝內(nèi)大血管損傷，主要臨床表現(xiàn)為失血性休克、腹腔出血等，必須立即采取手術(shù)治療。若患者出現(xiàn)大量失血現(xiàn)象的嚴(yán)重肝損傷，需要慎重選擇手術(shù)方式。損傷控制性手術(shù)在肝臟創(chuàng)傷救治中獲得了廣泛的應(yīng)用，此次研究特就自2011年3月—2017年7月間在該院接受肝臟外傷診治并應(yīng)用損傷控制性手術(shù)的34例患者的臨床應(yīng)用效果進(jìn)行探究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集自在該院接受肝臟外傷診治的患者資料，從中隨機(jī)選擇34例患者作為研究對象，所選對象均接受腹腔穿刺、腹部CT、腹部B超等檢查。女性10例，男性24例，年齡為16～78周歲，平均為（39.8±4.4）歲。20例閉合性損傷患者，其中包括2例墜落傷患者，3例撞擊傷患者，15例擠壓以及車禍傷患者。14例開放性損傷患者，其中包括1例爆炸沖擊傷患者，13例銳器傷患者。10例單純性肝臟損傷患者。24例合并胃腸、胰腺、脾、腎、腹膜后血管、骨盆骨折等臟器損傷。此次研究征得患者及其家屬同意病、征得倫理文員會批準(zhǔn)。根據(jù)手術(shù)方式的不同將所選患者分為參照組和探究組，兩組各包括17例患者，對兩組患者受傷原因、性別、年齡等一般臨床資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

參照組患者接受常規(guī)治療，完成治療后將患者腹腔關(guān)閉并進(jìn)行腹腔引流。將患者送至重癥監(jiān)護(hù)室后給予復(fù)蘇治療同時對其生命體征進(jìn)行全面監(jiān)控。探究組患者接受損傷控制性手術(shù)治療方式，患者入院后立即進(jìn)行剖腹探查，對斷裂血管進(jìn)行鉗夾、結(jié)扎或者修補(bǔ)，肝損傷大出血伴休克患者同時進(jìn)行腹腔填壓，使出血現(xiàn)象得到控制[1]。根據(jù)損傷部位的不同采取相應(yīng)的治療方式。肝臟破裂患者應(yīng)該首先控制其肝血管，將毀損游離肝組織進(jìn)行清除，阻斷或者結(jié)扎肝門血管從而控制出血量。若患者同時合并肝外膽管損傷，則進(jìn)行修補(bǔ)后應(yīng)用T管進(jìn)行引流。輕微脾臟破裂患者接受修補(bǔ)治療，重癥患者則行脾臟切除。胃腸等空腔臟器發(fā)生破裂的患者則結(jié)扎和鉗閉破裂部位，避免發(fā)生胃腸內(nèi)容物外溢現(xiàn)象污染腹腔。由于骨盆骨折而發(fā)生腹膜后出血的患者若同時出現(xiàn)血壓降低等現(xiàn)象則對腹主動脈采取控制措施以抑制出血現(xiàn)象的發(fā)生[2]。出現(xiàn)門靜脈、腸系膜上動脈以及腹主動脈等腹部大血管破裂的患者則進(jìn)行側(cè)壁修補(bǔ)治療。完成操作后將腹腔暫時關(guān)閉，術(shù)后對患者凝血功能障礙、代謝性酸中毒以及低溫等進(jìn)行積極處理以使患者手術(shù)存活率得到提高[3]。完成手術(shù)后將患者送往重癥監(jiān)護(hù)室，觀察患者血樣飽和度、呼吸、血壓以及體溫等，進(jìn)行血容量補(bǔ)充。對患者進(jìn)行復(fù)蘇治療的過程中所應(yīng)用的靜脈液體以及補(bǔ)液等需要進(jìn)行預(yù)熱，根據(jù)患者病情決定是否需要應(yīng)用堿性藥物[4]。應(yīng)用呼吸機(jī)協(xié)助患者呼吸并行電解質(zhì)補(bǔ)充，使其凝血功能障礙得到糾正，同時給予患者營養(yǎng)支持。結(jié)合患者恢復(fù)情況以及手術(shù)耐受性確定再次手術(shù)治療時間[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄2組患者的手術(shù)治療時間、術(shù)后恢復(fù)時間、病死率以及并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括切口感染、肺部感染、胰腺損傷、粘連性腸梗阻。

1.4 統(tǒng)計方法

此次研究采取SPSS 15.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)資料分析，以[n（%）]表示計數(shù)資料，應(yīng)用χ2檢驗進(jìn)行組間比較，應(yīng)用（x±s）表示計量資料，應(yīng)用t檢驗進(jìn)行組間比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較2組患者手術(shù)治療情況

2組患者手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），探究組患者術(shù)后恢復(fù)時間明顯短于參照組患者（P<0.05），探究組1例患者病死，發(fā)生率為5.88%，參照組3例患者病死，發(fā)生率為17.65%，2組患者上述觀察指標(biāo)均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），手術(shù)治療情況具體內(nèi)容見表1。

2.2 比較2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

探究組4例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，所占比重為23.53%，參照組8例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，所占比重為47.06%，對比2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后并發(fā)癥詳細(xì)內(nèi)容見表2。

3 討論

作為實質(zhì)性臟器，肝臟具有豐富血運(yùn)，一旦遭受外傷暴力后很容易造成破裂并引發(fā)大出血，因此，必須及早采取行之有效的治療方式推進(jìn)創(chuàng)傷后肝功能恢復(fù)，使病死率得到有效抑制[6]。嚴(yán)重肝臟外傷病情危重，會對患者的代謝功能以及生理功能等造成損傷并導(dǎo)致功能障礙，主要臨床癥狀為凝血障礙、代謝性酸中毒以及體溫低等，若不能及時控制病情發(fā)展容易造成機(jī)體出現(xiàn)不可逆損傷[7]。

傳統(tǒng)搶救模式追求手術(shù)操作的理想性，一次性解決全部問題，肝外傷患者常常合并嚴(yán)重合并傷，病情危重，患者一次性解決所有問題的手術(shù)操作非常繁雜，需耗費(fèi)大量手術(shù)時間，即使取得了手術(shù)成功但是術(shù)后容易發(fā)生酸中毒以、凝血障礙及多器官功能障礙等降低患者的存活率[8]。常說的手術(shù)成功了，患者死亡了不良結(jié)局。因此，對嚴(yán)重肝臟損傷患者應(yīng)用損傷控制性手術(shù)是種明智的選擇，通過早期簡化手術(shù)，及時控制出血，確保患者的生命體征恢復(fù)穩(wěn)定。采取經(jīng)過紗布壓迫或肝動脈結(jié)扎止血等簡化手術(shù)，待患者生命體征穩(wěn)定且取得良好的手術(shù)耐受性后再對患者再次確定性手術(shù)治療，這樣可以取得較滿意的治療效果[9]。有研究表明，通常再次手術(shù)時機(jī)在初次手術(shù)后48～72 h后，可使患者存活率得到提高而并發(fā)癥發(fā)生率控制在20%左右，此次研究中，探究組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為23.53%，效果較為理想[10]。

對肝臟損傷患者進(jìn)行損傷控制性手術(shù)治療有明確手術(shù)指征，認(rèn)為患者在以下情況時可進(jìn)行損傷控制性手術(shù)：①呼吸血液動力狀態(tài)穩(wěn)定性較差；②患者同時合并多處損傷且損傷嚴(yán)重；③患者軀干存在多發(fā)性穿透傷；④同時發(fā)生多臟器腹部血管嚴(yán)重傷；⑤肝損傷較重或者肝靜脈主干破裂并發(fā)肝后段靜脈破裂。

此次研究中，接受損傷控制性手術(shù)治療的患者病死率為5.88%，并發(fā)癥發(fā)生率為23.53%，接受常規(guī)治療的患者病死率為17.65%、并發(fā)癥發(fā)生率為47.06%，術(shù)后恢復(fù)時間略短于接受常規(guī)治療的患者，以上差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。2組患者手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。通過以上研究結(jié)果可知，將損傷控制性手術(shù)應(yīng)用于嚴(yán)重肝臟外傷患者的治療中臨床治療效果較佳，同時提高了手術(shù)安全性，并發(fā)癥得到有效控制。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 周秘，虞尚明，廖志軍.損傷控制性手術(shù)在嚴(yán)重肝臟外傷中的應(yīng)用價值[J].大家健康，2017，11（1中旬版）：142-143.

[2] 楊布和，徐明月，史憲杰，等.損傷控制性手術(shù)在嚴(yán)重肝外傷中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2013，10（10）：147-149.

[3] 儲文軍，馬大喜，朱建華，等.損傷控制性手術(shù)在嚴(yán)重肝臟外傷中的應(yīng)用價值[J].肝膽胰外科雜志，2012，24（4）：275-277.

[4] 尚現(xiàn)章，楊杰，章躍民.損傷控制技術(shù)在嚴(yán)重肝外傷治療中的應(yīng)用（附39例報告）[J].腹部外科，2012，25（3）：159-160.

[5] 姜全明，周海華，陳躍宇，等.損害控制性手術(shù)在基層醫(yī)院治療Ⅳ～Ⅴ級肝損傷中的應(yīng)用價值[J].創(chuàng)傷外科雜志，2014（6）：531-533.

[6] 徐衛(wèi)衛(wèi)，朱斌，嚴(yán)棟梁，等.損傷控制理論在復(fù)雜肝外傷中的運(yùn)用[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2015（7）：42-44.

[7] 陳雄.損傷控制性手術(shù)在嚴(yán)重肝臟外傷中的應(yīng)用[J].中國臨床實用醫(yī)學(xué)，2010，4（9）：119-121.

[8] 何文廣，劉小梨，姚金科，等.損傷控制性手術(shù)在車禍肝臟損傷患者治療中的應(yīng)用[J].中華肝臟外科手術(shù)學(xué)電子雜志，2017，6（2）：104-107.

[9] 李加洲.損傷控制性手術(shù)在肝膽外科中的應(yīng)用分析[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘：電子版，2014（20）：93.

[10] 趙瑞銀.肝膽外科損傷控制性手術(shù)臨床應(yīng)用療效分析[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2013，22（1）：55-57.

（收稿日期：2017-12-03）