邱芳暉 張洪柱

[摘要] 目的 探討刺血療法治療急性痛風性關節(jié)炎患者的效果及其對血清代謝產物的影響。 方法 選取杭州市老年病醫(yī)院2016年3月～2017年11月門診及住院急性痛風性關節(jié)炎患者40例，采用隨機數(shù)字表法將其分為刺血組和西藥組，各20例。刺血組采用刺血療法，西藥組給予秋水仙堿片口服，分別治療1周。治療前后進行關節(jié)疼痛評分、關節(jié)功能積分、血尿酸、血沉等指標評估。隨機取刺血組患者10例，將治療前血清作為A組，治療后血清作為B組，在院內征選健康職工作為志愿者，將10名健康人血清作為D組，運用液相色譜-質譜聯(lián)用儀（LC-MS）檢測A、B、D組血清代謝產物，進行差異性研究。 結果 治療后兩組血尿酸、血沉指標、關節(jié)疼痛評分及關節(jié)功能積分等指標均較治療前顯著降低（P < 0.05），且刺血組治療后關節(jié)疼痛評分、關節(jié)功能積分等指標低于西藥組（P < 0.05）。通過代謝組學檢測，A組血清中差異性代謝物質有D-葡萄糖酸、L-谷氨酸、次黃嘌呤、白三烯B4；B組和A組之間的差異性代謝物質有L-精氨酸、甘油磷脂、類胰島素生長因子。 結論 刺血療法在臨床綜合療效方面優(yōu)于口服秋水仙堿片。根據代謝組學檢測結果及KEGG數(shù)據庫搜索結果，急性痛風性關節(jié)炎的發(fā)生可能是機體葡萄糖代謝、氨基酸代謝、次黃嘌呤代謝紊亂，血尿酸增高發(fā)病，而刺血療法則是通過影響一氧化氮合成、脂類代謝來維持血管的通暢、改善代謝紊亂來起到治療作用。

[關鍵詞] 刺血療法；急性痛風性關節(jié)炎；液相色譜-質譜聯(lián)用；代謝組學；代謝產物

[中圖分類號] R589.7 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）04（c）-0135-05

Effect of pricking blood therapy on acute gouty arthritis and its effect on serum metabolites

QIU Fanghui1 ZHANG Hongzhu2

1.Traditional Chinese Medicine Rehabilitation Department， Hangzhou Geriatric Hospital， Zhejiang Province， Hangzhou 310022， China； 2.Shiqiao Ward， Hangzhou Geriatric Hospital， Zhejiang Province， Hangzhou 310022， China

[Abstract] Objective To investigate the curative effect of pricking blood therapy in the treatment of patients with acute gouty arthritis and its influence on serum metabolites. Methods Forty patients with acute gouty arthritis in Outpatient and Inpatient Department of Hangzhou Geriatric Hospital from March 2016 to November 2017 were selected. They were divided into pricking blood group and western medicine group by random number table method， with 20 cases in each group. The pricking blood group was treated with pricking blood therapy， and the western medicine group was given Colchicine Tablets orally， for 1 week respectively. The scores of joint pain index， joint functioning score， blood uric acid and erythrocyte sedimentation rate were evaluated before and after treatment. 10 patients were randomly selected from the pricking blood group. The serum before treatment was taken as group A， and the serum after treatment was taken as group B. Besides 10 healthy people's serum was taken as group D， which were from the volunteers that selected from the healthy employee in the hospital. The serum metabolites of group A， B and D were detected by liquid chromatography - mass spectrometry （LC-MS）， and the difference was studied. Results After treatment， serum uric acid， erythrocyte sedimentation rate， joint pain score and joint functioning score of the two groups were significantly lower than those before treatment （P < 0.05）， and the joint pain score and joint function score of the pricking blood group were lower than those of the western medicine group （P < 0.05）. Tested by metabonomics， the differences in serum metabolites with group A were D- gluconic acid， L-glutamic acid， hypoxanthine， leukotriene B4. And the differences in metabolites between group B and group A were L- arginine， glycerin phospholipid， and insulin like growth factor. Conclusion Pricking blood therapy is better than oral Colchicine in comprehensive efficacy. According to the results of metabonomics detection and KEGG database， we hypothesizes that acute gouty arthritis occurs due to the disturbance of glucose metabolism， amino acid metabolism， hypoxanthine metabolism， and increasing of blood uric acid. And the curative effect of pricking blood therapy is to maintain the patency of the blood vessels and improve the metabolic disorder by affecting the synthesis of nitric oxide and the metabolism of lipids.

[Key words] Pricking blood therapy； Acute gouty arthritis； Liquid chromatography - mass spectrometry； Metabonomics； Metabolites

痛風性關節(jié)炎是一種反復發(fā)作的關節(jié)炎癥，主要由血尿酸增高、嘌呤代謝異常導致。由于尿酸鹽在皮下組織、關節(jié)及其周圍沉積，導致關節(jié)紅腫熱痛，最后逐步出現(xiàn)骨與關節(jié)的強直、畸形、破壞及功能障礙[1]。西醫(yī)治療本病多以對癥治療和黃嘌呤氧化酶抑制劑等為主，然而明顯的副作用導致諸多患者對其治療不耐受[2]。祖國醫(yī)學刺血療法臨床療效確切，能有效緩解急性痛風性關節(jié)炎局部紅腫熱痛的癥狀[3]。本研究應用液相色譜-質譜聯(lián)用技術（LC-MS），通過觀察刺血療法治療急性痛風性關節(jié)炎患者的臨床綜合效果，并基于代謝組學研究治療前后患者血清代謝產物的變化，以探討急性痛風性關節(jié)炎發(fā)病機制及刺血療法治療急性痛風性關節(jié)炎的效應機制。具體研究如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者均來源于2016年3月～2017年11月杭州市老年病醫(yī)院（以下簡稱“我院”）門診及住院患者40例，其中男37例，女3例；年齡37～59歲，平均（47.02±9.45）歲。按隨機數(shù)字表法將40例患者隨機分為刺血組和西藥組，各20例。刺血組：男18例，女2例；平均年齡（46.70±8.69）歲；平均病程（1.73±0.91）d。西藥組：男19例，女1例；平均年齡（47.33±9.46）歲；平均病程（2.30±1.32）d。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

西醫(yī)診斷標準參照《急性痛風性關節(jié)炎分類標準》[4]關節(jié)液中特異性尿酸鹽結晶，或用化學方法或偏振光顯微鏡證實痛風石中含尿酸鹽結晶，具備以下12項（臨床、實驗室、X線表現(xiàn)）中的6項：①急性關節(jié)炎發(fā)作>1次；②炎性反應在1 d內達高峰；③單關節(jié)炎發(fā)作；④可見關節(jié)發(fā)紅；⑤第一跖趾關節(jié)疼痛或腫脹；⑥單側第一跖趾關節(jié)受累；⑦單側跗骨關節(jié)受累；⑧可疑痛風石；⑨高尿酸血癥；⑩不對稱關節(jié)內腫脹（X線證實）；■無骨侵蝕的骨皮質下囊腫（X線證實）；■關節(jié)炎發(fā)作時關節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性。

中醫(yī)診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》（試行）[5]的中醫(yī)濕熱蘊結型痛風診斷標準：主癥為關節(jié)紅腫疼痛、發(fā)熱、關節(jié)屈伸不利、關節(jié)畸形；次癥為口渴、汗出、小便黃、大便干。舌質紅、苔黃厚或膩，脈滑數(shù)或弦數(shù)。

1.3 納入標準

①符合急性痛風性關節(jié)炎的西醫(yī)診斷標準；②符合痛風性關節(jié)炎中醫(yī)濕熱蘊結證的診斷標準；③性別不限，年齡18～65歲；④本次發(fā)作急性起病，病程在72 h以內；⑤志愿參與受試，并簽署知情同意書；⑥急性起病以來未曾做任何治療。

1.4 排除標準

①繼發(fā)性痛風；②正在哺乳期或妊娠期的婦女，或是備孕中的婦女；③合并肝、腎、心腦血管及造血系統(tǒng)的疾病，或精神疾病，難以配合的患者；③晚期痛風性關節(jié)炎出現(xiàn)有關節(jié)嚴重變形或腎臟結石者；⑤對本研究方案中藥物過敏者，或屬于刺血療法操作禁忌及藥物禁忌證。

1.5 脫落標準

①符合納入標準，治療中更改治療方案或服藥方案或依從性差，影響了有效性及安全性等項目的判定者；②有嚴重的不良事件或并發(fā)癥等，須停止試驗者；③自行要求退出試驗者，或在療程結束前退出試驗者。

1.6 方法

1.6.1 西藥組 囑患者低嘌呤飲食、戒酒，口服非類固醇抗炎藥美洛昔康（莫比克）7.5 mg（上海勃林格殷格翰藥業(yè)公司，生產批號：A24573、A49487、A53973、A58168、A7102、A7425），每日1次，服用7 d。本組再給予秋水仙堿（昆藥股份有限公司，生產批號：15KG、16DL、16DK、16IR、16IS、17EM）進行對照治療。首次服用1.0 mg（2片），之后每隔2 h服0.5 mg（1片），直至關節(jié)癥狀緩解，如果服藥后出現(xiàn)腹瀉或嘔吐等胃腸道不適則立即停止服藥，秋水仙堿達到治療量一般為3～5 mg（6～10片），出于安全考慮24 h內服用最大量不超過6 mg（12片）。待癥狀緩解后每日劑量改為1.5 mg（3片），并分3次服用，總共療程時間為7 d。

1.6.2 刺血組 取穴：阿是穴，即局部關節(jié)疼痛或腫脹部位的中心。操作：采用復合碘皮膚消毒棉簽對痛點常規(guī)消毒后，用右手持一次性血糖采血針，左手緊捏住阿是穴的局部，快速點刺阿是穴，放出血液，如果流出的血液較少，可以用拔火罐的方法將血拔出，對所有阿是穴共放出所需的血量為5 mL，第1、3、5、7天行刺血療法，1次/d。操作過程中需嚴格執(zhí)行無菌操作，術前術后進行手消毒，戴無菌手套。

1.7 實驗分組

將刺血組中治療前患者血清分為A組，治療后患者血清分為B組，另選取我院健康職工作為志愿者，將10名健康志愿者人血清作為D組。

1.8 樣本檢測和分析

A組與D組在第1天治療前清晨空腹采血，B組在療程結束后第1天清晨空腹采血，采血量均為5 mL，緩慢推入非抗凝性的真空管并靜置30 min，然后將裝有靜脈血液的非抗凝管放入低速離心機離心，離心半徑11 cm，4000 r/min，離心10 min去除血細胞。用移液槍采集上清液2 mL于EP管內，加蓋密封，-80℃保存。臨床上因需要多次采集血清樣本才能完成，故每次收集好血清樣本后需快速凍存。待所有的血清樣本采集完成后，委托相關檢測機構采用專業(yè)的設備運送往武漢華大醫(yī)學檢驗所進行樣品檢測與分析。采用質譜儀Xevo G2-XS TOF（Waters，USA）進行質譜數(shù)據采集，使用軟件Progenesis QI（version 2.2）（Waters，USA）和代謝組學R軟件包metaX（華大基因）對質譜數(shù)據進行深度分析，其中代謝物鑒定基于數(shù)據庫HMDB，代謝通路分析基于數(shù)據庫KEGG。

1.9 觀察指標

1.9.1 關節(jié)功能評定 關節(jié)功能評價[6]：①0分，活動無受限；②1分，活動中度受限，但仍可從事正?；顒?；③2分，活動明顯受限，不能從事一般活動，但能生活自理：③3分，活動時疼痛難忍，臥床，生活不能自理。

1.9.2 關節(jié)疼痛評分 參照《新藥（西藥）臨床研究指導原則》[7]根據受累關節(jié)休息痛程度、壓痛程度、腫脹程度三項分別記分，最后各項相加所得即為關節(jié)腫痛總分數(shù)，滿分為8分。具體評分：①關節(jié)無活動痛，或無休息痛，或無腫脹，記0分；②關節(jié)重壓輕度痛，或靜止狀態(tài)下輕度痛，或局部軟組織腫脹，記1分；③關節(jié)重壓中度痛、活動輕度受限，或靜止狀態(tài)下明顯疼痛，或關節(jié)腫脹伴關節(jié)積液，記2分：③關節(jié)重度痛伴活動受限，或疼痛難忍，記3分。

1.9.3 療程前后的血沉（ESR）、血尿酸（UA） 血尿酸檢測，患者空腹8 h以上，取黃色促凝管靜脈采血，采用尿酸酶-過氧化物酶法，全自動生化儀（奧林巴斯AU5800）內加尿酸檢測試劑（寧波美康生物科技有限公司，批號：20160804、20160910、20170503、20170711）進行自動分析；血沉檢測，取黑色抗凝管（檸檬酸鈉1∶4）靜脈采血，采血后須立即顛倒混勻，送至實驗室用自動血沉分析儀（希森美康）進行自動分析。

1.9.4 療程前后的臨床癥狀及體征評價效果 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]類風濕性關節(jié)炎治療標準進行療效判定。①顯效：主要癥狀、體征整體改善率≥75%，尿酸、血沉正常或明顯改善；②進步：主要癥狀、體征整體改善率≥50%，尿酸、血沉有改善；③有效：主要癥狀、體征整體改善率過≥30%，尿酸、血沉有改善或無改善；④無效：主要癥狀、體征整體改善率<30%。尿酸、血沉無改善。整體改善率是指關節(jié)腫痛指數(shù)、關節(jié)功能等指標的改善百分率[（治療前值-治療后值）/治療前值×100%]，相加后求其平均值。

1.9.5 不良反應 觀察兩組不良反應發(fā)生情況，主要包括胃腸道反應、頭暈頭痛、皮疹、肝功能異常等。

1.10 統(tǒng)計學方法

通過SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件對臨床試驗的數(shù)據進行分析。等級資料采用秩和檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗進行統(tǒng)計描述分析，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。代謝組學分析采用了華大代謝組學研究團隊自主開發(fā)的代謝組學數(shù)據分析流程，可進行單變量和多變量分析，從而獲得組間差異代謝物；其方法包括參數(shù)檢驗和非參數(shù)檢驗、差異表達倍數(shù)分析、主成分分析PCA、偏最小二乘法判別分析PLS-DA等[8]。

2 結果

2.1 治療結果

2.1.1 關節(jié)腫痛指數(shù)和功能積分比較 治療前兩組關節(jié)腫痛指數(shù)和功能積分比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。治療后兩組關節(jié)腫痛指數(shù)和關節(jié)功能積分均較治療前顯著降低，且刺血組關節(jié)腫痛指數(shù)和關節(jié)功能積分明顯低于西藥組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.1.2 血尿酸、血沉改善比較 治療前兩組血尿酸、血沉水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。治療后，兩組血尿酸、血沉均較治療前顯著下降（P < 0.05），且刺血組血尿酸、血沉下降與西藥組相當，兩者比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.1.4 不良反應比較 在治療過程發(fā)生的不良反應中，西藥組出現(xiàn)4例（20.0%）不同程度的胃腸道反應，刺血組出現(xiàn)1例（5.0%）局部皮膚瘙癢及紅腫，考慮治療后創(chuàng)面處理不當而引發(fā)局部感染，兩組均無出現(xiàn)頭暈頭痛、肝功能異常等不良反應。兩組不良反應發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。

2.2 實驗結果

經LC-MS分析，本研究中血清樣本對分類有重要貢獻的差異性代謝物有3種。見表4。

刺血組B組和A組血清中差異性代謝物質有L-精氨酸（L-Arginine）、甘油磷脂（Glycerol phospholipid）、類胰島素生長因子（IGF-1）3種代謝物質。與A組比較，B組血清中甘油磷脂下調，而L-精氨酸、類胰島素生長因子（IGF-1）則上調，根據KEGG數(shù)據庫的搜索情況主要涉及的代謝有一氧化氮合成、脂類代謝等。見圖1（封三）。

在A組與D組的血清樣本中共有39種差異離子，基于數(shù)據庫HMDB和數(shù)據庫KEGG，對其中代謝物鑒定及代謝通路分析后，本研究有4種差異性代謝物對分類有重要貢獻。見表5。

A組和D組血清中差異性代謝物質有D-葡萄糖酸（Gluconic acid）、L-谷氨酸（L-glutamic）、次黃嘌呤（Hypoxanthine）、白三烯B4（Leukotriene B4）。與D組相比，A組血清中D-葡萄糖酸、L-谷氨酸、次黃嘌呤、白三烯含量均上升，根據KEGG數(shù)據庫的搜索情況主要涉及的代謝有葡萄糖代謝、氨基酸代謝，次黃嘌呤代謝等。見圖2（封三）。

3 討論

痛風是由于機體內血尿酸水平升高和/或高血尿酸水平導致尿酸鹽沉積在關節(jié)或者其他組織，發(fā)病率以及致殘率都較高[9-12]。中醫(yī)上將痛風歸類于“痹證”“歷節(jié)風”“白虎風”“痛痹”等范疇，或因先天稟賦不足，脾腎虧虛，復因過食肥甘厚味，濕聚成痰，濕熱內生，痰熱互結所致，或有外感風寒濕熱，乘虛阻滯經絡，氣血凝滯所致[13-16]。刺血療法又稱刺絡法、放血療法，是中醫(yī)學中最古老的治療疾病方法之一，歷代醫(yī)家多用于急證、熱證、實證，通過瀉熱排毒，疏通龍火兩路，從而“通而不痛”[17-20]。

本研究通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，兩組患者在治療后血尿酸、血沉、關節(jié)疼痛評分、關節(jié)功能評分等指標明顯較治療前下降（P < 0.05），且刺血療法在關節(jié)疼痛評分及關節(jié)功能積分方面明顯優(yōu)于秋水仙堿口服（P < 0.05）。通過生理藥理學分析，秋水仙堿主要通過抑制關節(jié)發(fā)炎部位的白細胞聚集，減弱白細胞趨化、黏附、吞噬作用，減少乳酸形成，從而減少尿酸結晶的沉積，減輕局部紅腫熱痛炎性反應，起到止痛作用，達到治療痛風性關節(jié)炎的目的。中醫(yī)認為急性痛風性關節(jié)炎非單純急癥，為陳舊之疾，刺血療法通過局部點刺出血，清除瘀阻，使脈絡疏通，從而達到瀉熱消腫、祛瘀止痛的作用。即刺血療法可以使局部血液循環(huán)加快，使沉積于關節(jié)的尿酸結晶代謝加快，從而改善血沉及血尿酸指標。此外，秋水仙堿口服需經胃腸道吸收到達血液，臨床出現(xiàn)胃腸道不良反應情況較多，因此刺血療法在發(fā)生不良反應的概率上明顯低于口服秋水仙堿（P < 0.05）。