鄒淑偉 韓彥峰 吳秀英

[摘要] 目的 探討彩色多普勒超聲檢測(cè)復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)患者子宮內(nèi)膜及卵巢血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的臨床意義。 方法 選取2016年1月～2017年6月溫嶺市婦幼保健院婦科門(mén)診收治的25例復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)患者作為觀察組，另選取正常健康育齡期且已生育女性40例作為對(duì)照組。所有研究對(duì)象均接受經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，對(duì)比兩組子宮內(nèi)膜及卵巢血流動(dòng)力學(xué)等超聲相關(guān)指標(biāo)的差異。 結(jié)果 觀察組患者平均子宮內(nèi)膜厚度明顯低于對(duì)照組（t=5.095，P < 0.05），并且結(jié)構(gòu)優(yōu)良率明顯低于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=31.454，P < 0.01）；觀察組子宮動(dòng)脈、子宮內(nèi)膜動(dòng)脈、卵巢動(dòng)脈的PSV、EDV指標(biāo)均明顯低于對(duì)照組（t=2.239、2.894、4.520、4.841、5.021、4.852，均P < 0.05）；觀察組子宮動(dòng)脈（RI、PI）、子宮內(nèi)膜動(dòng)脈（RI、PI）、卵巢動(dòng)脈（RI）指標(biāo)均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.625、2.746、4.732、4.991、5.841，均P < 0.05）；但兩組卵巢動(dòng)脈PI指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.095，P > 0.05）。 結(jié)論 復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)患者子宮內(nèi)膜及卵巢血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)較正常健康人存在明顯異常，通過(guò)超聲血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)能夠初步判斷子宮內(nèi)膜的接受性，為復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)的診斷及預(yù)后評(píng)估提供了新的思路，在復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)治療指導(dǎo)與療效評(píng)估中具有重要的臨床意義。

[關(guān)鍵詞] 彩色多普勒超聲；復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)；子宮內(nèi)膜；卵巢；血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

[中圖分類號(hào)] R445.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）04（c）-0086-04

Clinical significance to patients with recurrent spontaneous abortion by ultrasonic hemodynamic test

ZOU Shuwei1 HAN Yanfeng2 WU Xiuying1

1.Department of Ultrasound， Maternal and Child Health Hospital of Wenling， Zhejiang Province， Wenling 317500， China； 2.Department of Ultrasound， Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine， Zhejiang Province， Taizhou 318000， China

[Abstract] Objective To discuss the clinical significance to patients with recurrent spontaneous abortion by ultrasonic hemodynamic. Methods From January 2016 to June 2017， 25 patients with recurrent spontaneous abortion were selected as observation group， 40 normal healthy age of childbearing women were selected as control group. The differences in ultrasound-related indices such as endometrial and ovarian hemodynamics were compared between two groups. Results There was statistical significance in the comparison of average endometrial thickness （t = 5.095， P < 0.05）， there was statistical significance in the comparison of the structural excellent rate （χ2 = 31.454， P < 0.01）， and there were statistical significance in the uterine artery， endometrial artery， ovarian artery PSV and EDV （t = 2.239， 2.894， 4.520， 4.841， 5.021， 4.852， all P < 0.05）. There were statistical significance in the indexes of RI， PI， RI and RI， the differences were statistically significant （t = 2.625， 2.746， 4.732， 4.991， 5.841， all P < 0.05）. However， there was no significant difference in PI index between two groups （t = 0.095， P > 0.05）. Conclusion There is significant differences in endometrial and ovarian hemodynamic parameters between recurrent spontaneous abortion and healthy women， it can initially determine the endometrial receptivity by ultrasound hemodynamic monitor， it provides a new idea for the diagnosis and prognosis evaluation of recurrent spontaneous abortion. There is important clinical significance in recurrent spontaneous abortion treatment guidance and efficacy evaluation.

[Key words] Color Doppler ultrasound； Recurrent spontaneous abortion； Endometrium ovary； Hemodynamics

復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)是指與同一性伴侶遭受3次或3次以上妊娠20周前胎兒丟失的情況，相關(guān)數(shù)據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)在育齡期女性中約占1%，而近年來(lái)由于臨床將2次及以上妊娠20周前胎兒丟失也作為復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)的發(fā)病率呈現(xiàn)出遞增的趨勢(shì)[1-2]。目前臨床尚未完全明確復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)的發(fā)病原因與機(jī)制，但大部分研究顯示染色體異常、內(nèi)分泌因素、凝血功能異常、環(huán)境因素、感染因素與復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)具有密切聯(lián)系，而隨著超聲檢查技術(shù)的不斷完善與發(fā)展，其可為臨床提供更好的子宮、卵巢解剖、生理、病理變化觀察與評(píng)估平臺(tái)，產(chǎn)生的多種診斷參數(shù)也可對(duì)患者的臨床治療提供治療指導(dǎo)與初步的預(yù)后評(píng)估[3]。本組研究通過(guò)對(duì)25例復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)患者以及40例正常健康育齡期且已生育女性作為研究對(duì)象，探討彩色多普勒超聲檢測(cè)復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)患者子宮內(nèi)膜及卵巢血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的臨床意義?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2017年6月溫嶺市婦幼保健院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）婦科門(mén)診收治的25例復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)患者作為觀察組，平均年齡（30.62±5.47）歲，患者流產(chǎn)次數(shù)2～5次；平均流產(chǎn)次數(shù)（3.5±0.8）次；有分娩史12例，無(wú)分娩史13例，無(wú)2次及以上分娩史者；8例為剖宮產(chǎn)，4例為經(jīng)陰道順產(chǎn)。另選取正常健康育齡期且已生育女性40例作為對(duì)照組，平均年齡（32.12±5.02）歲；無(wú)流產(chǎn)史35例，1次流產(chǎn)史5例；孕次1～3次，平均孕次（1.1±0.5）次；分娩史27例，均為1次分娩，無(wú)分娩史13例。所有患者對(duì)本組研究?jī)?nèi)容及風(fēng)險(xiǎn)完全知情同意，已通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理道德委員會(huì)審核，均接受常規(guī)婦科檢查、超聲檢查，并且兩組年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷為復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)患者，患者存在連續(xù)發(fā)生自然流產(chǎn)2次或2次以上者，滿足第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》[4]中復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②入院前3個(gè)月未接受任何激素治療；③語(yǔ)言表達(dá)、溝通能力正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①遺傳疾病患者；②先天性生理缺陷疾病患者；③生殖器官嚴(yán)重病變及腦垂體腫瘤患者；④合并急慢性感染患者；⑤精神疾病患者。

1.3 研究方法

應(yīng)用我院Siemens ACUSON S2000型彩色多普勒超聲診斷儀及配套探頭進(jìn)行檢查，首先應(yīng)用經(jīng)腹探頭對(duì)受檢者子宮進(jìn)行常規(guī)二維檢查，明確子宮形態(tài)、大小以及位置等，于患者月經(jīng)后第21天時(shí)進(jìn)行超聲檢測(cè)，要求患者排空膀胱，陰式超聲探頭準(zhǔn)備完畢后緩慢進(jìn)入受檢者引導(dǎo)并推至宮頸部位，縱向、橫向等多方向常規(guī)觀察受檢者子宮形態(tài)以及回聲情況，評(píng)估結(jié)構(gòu)顯示優(yōu)良率并測(cè)量?jī)?nèi)膜厚度，利用多普勒血流成像技術(shù)將取樣框定位于內(nèi)膜層，并利用最低脈沖頻率以及濾過(guò)方法對(duì)內(nèi)膜進(jìn)行彩色多普勒以及能量多普勒超聲檢查，選擇血流顯示清除、鮮明的血流束應(yīng)用脈沖多普勒技術(shù)測(cè)量血流頻譜，超聲束應(yīng)盡量與血流方向平行，二者之間的角度應(yīng)盡量小于60°，且取樣容積不應(yīng)過(guò)大，調(diào)整合理的基線以及速度顯示范圍使血流頻譜顯像效果最佳。

1.4 觀察指標(biāo)

二維超聲測(cè)量所有受檢者的子宮內(nèi)膜厚度，以子宮長(zhǎng)軸圖像作為標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量宮體部宮腔線前后子宮內(nèi)膜的總厚徑；結(jié)構(gòu)優(yōu)良率判斷為受檢者子宮內(nèi)膜三線征的出現(xiàn)率[4]；血流參數(shù)主要觀察收縮期峰值流速（PSV）、舒張末期流速（EDV）、阻力指數(shù)（RI）、搏動(dòng)指數(shù)（PI）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組子宮內(nèi)膜厚度及超聲顯示子宮結(jié)構(gòu)優(yōu)良率比較

觀察組患者平均子宮內(nèi)膜厚度明顯低于對(duì)照組，并且結(jié)構(gòu)優(yōu)良率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組子宮動(dòng)脈、內(nèi)膜動(dòng)脈、卵巢動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)結(jié)果

觀察組子宮動(dòng)脈、子宮內(nèi)膜動(dòng)脈、卵巢動(dòng)脈PSV、EDV指標(biāo)均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組子宮動(dòng)脈、內(nèi)膜動(dòng)脈、卵巢動(dòng)脈RI、PI指標(biāo)比較

觀察組子宮動(dòng)脈（RI、PI）、子宮內(nèi)膜動(dòng)脈（RI、PI）、卵巢動(dòng)脈（RI）指標(biāo)均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；兩組卵巢動(dòng)脈PI指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

生理學(xué)研究結(jié)果表明女性受生理性月經(jīng)周期循環(huán)的影響，其子宮內(nèi)膜存在的周期性的不同的動(dòng)態(tài)變化，主要表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜的增生、脫落以及內(nèi)膜微血管的重構(gòu)，而這種子宮內(nèi)膜微血管的重構(gòu)只有正常周期性的代謝才可為子宮內(nèi)膜周期性動(dòng)態(tài)變化提供血液供應(yīng)，進(jìn)而為受精卵的成功著床做好準(zhǔn)備[5-6]。若這種子宮內(nèi)膜的周期性動(dòng)態(tài)變化受到某些病理因素的影響時(shí)會(huì)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜血流調(diào)節(jié)以及功能的異常，進(jìn)而產(chǎn)生一系列的臨床癥狀，如痛經(jīng)、月經(jīng)紊亂、子宮內(nèi)膜異位癥等，這類患者一般診斷難度較低，而子宮內(nèi)膜血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化微小的患者則不會(huì)出現(xiàn)明顯的臨床癥狀[7-8]，但仍然會(huì)對(duì)子宮內(nèi)膜的周期性代謝以及受精卵的著床產(chǎn)生影響，并且子宮動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)變化也在一定程度上反映其卵巢功能，雌激素的濃度直接影響子宮動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，進(jìn)而影響子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)發(fā)育，因此研究子宮及子宮內(nèi)膜、卵巢血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化對(duì)復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)的診斷以及治療指導(dǎo)具有重要意義[9-11]。

有學(xué)者提出子宮血液供應(yīng)及內(nèi)膜血流灌注異常減少是造成育齡期女性復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)的主要原因之一[12]，子宮血液供應(yīng)以及內(nèi)膜血液灌注降低主要是由于子宮內(nèi)膜血管重構(gòu)發(fā)生異常，進(jìn)而導(dǎo)致子宮螺旋動(dòng)脈向滋養(yǎng)層內(nèi)浸潤(rùn)障礙，不能為滋養(yǎng)層提供充足的血液供應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、先兆子癇等不良結(jié)局的發(fā)生[13-15]。而本組調(diào)查結(jié)果顯示，觀察組患者的子宮內(nèi)膜厚度明顯低于對(duì)照組，并且結(jié)構(gòu)優(yōu)良率明顯低于對(duì)照組，同時(shí)觀察組子宮動(dòng)脈、子宮內(nèi)膜動(dòng)脈、卵巢動(dòng)脈PSV、EDV指標(biāo)均明顯低于對(duì)照組，觀察組子宮動(dòng)脈（RI、PI）、子宮內(nèi)膜動(dòng)脈（RI、PI）、卵巢動(dòng)脈（RI）指標(biāo)均明顯高于對(duì)照組，這一結(jié)果也提示復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)患者子宮動(dòng)脈血流阻力的明顯升高，并且存在明顯的內(nèi)膜血流灌注減少現(xiàn)象，進(jìn)而導(dǎo)致受精卵著床、早期孕卵及胚胎不能獲取足夠營(yíng)養(yǎng)與氧供，這可能是導(dǎo)致復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)的主要原因[16-17]。

而通過(guò)回顧分析可知，子宮、卵巢作為雙重動(dòng)脈供應(yīng)器官，子宮血液供應(yīng)主要來(lái)源于子宮動(dòng)脈、卵巢動(dòng)脈子宮支[18]，卵巢血液供應(yīng)則來(lái)自卵巢動(dòng)脈以及子宮動(dòng)脈卵巢支，其中子宮動(dòng)脈卵巢支血液供應(yīng)約占50%～70%，并且10%左右的人群卵巢血液供應(yīng)完全依賴于子宮動(dòng)脈，因此良好的血液供應(yīng)是維持子宮與卵巢正常生理功能的基礎(chǔ)，反之子宮與卵巢的功能狀況又反饋影響動(dòng)脈血液供應(yīng)[19]。而本組研究采用超聲檢察技術(shù)診斷與評(píng)估復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)患者子宮、內(nèi)膜以及卵巢血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，其可直觀、定性地觀察受檢者卵巢、子宮能盆腔臟器的血流分布情況，并能夠?qū)κ軝z者卵巢、子宮的血流進(jìn)行定量分析，反映子宮與卵巢的功能狀態(tài)[20]。而經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查較傳統(tǒng)經(jīng)腹檢查操作更為簡(jiǎn)便，能夠有效縮短檢查時(shí)間，患者無(wú)需充盈膀胱，不受肥胖體型、腸腔充氣、腹部瘢痕等因素的影響，對(duì)盆腔臟器的成像效果更為理想，圖像質(zhì)量更高，并在穿刺引導(dǎo)等方面較傳統(tǒng)經(jīng)腹超聲具有明顯的優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用于復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)的診斷與治療中能夠準(zhǔn)確評(píng)估其血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，進(jìn)而為臨床治療提供具有價(jià)值的臨床指導(dǎo)[21-22]。

綜上所述，復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)患者子宮內(nèi)膜及卵巢血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)較正常健康人存在明顯異常，通過(guò)超聲血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)能夠初步判斷子宮內(nèi)膜的接受性，為復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)的診斷及預(yù)后評(píng)估提供了新的思路，在復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)治療指導(dǎo)與療效評(píng)估中具有重要的臨床意義。但本組研究仍存在一定的缺點(diǎn)與不足，如樣本容量過(guò)小可能導(dǎo)致結(jié)果、結(jié)論客觀性不足，并且由于子宮血流及子宮功能狀態(tài)受卵巢激素水平影響，未來(lái)可通過(guò)超聲檢查結(jié)合免疫學(xué)、激素水平等方法進(jìn)一步診斷，以提升血流正常時(shí)確定有無(wú)其他不孕原因，或血流異常時(shí)明確內(nèi)分泌紊亂情況以及是否合并有其他疾病。

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（收稿日期：2018-02-05 本文編輯：任 念）