吉文玉 蔡寧 圖柯拜 汪永新 范雁東 更·黨木仁加甫

[摘要] 目的 探討腦積水患兒不同治療術(shù)式的臨床效果。 方法 選擇2014年2個(gè)月～2017年3月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治70例腦積水患兒，依據(jù)治療方法分為第三腦室造瘺術(shù)（ETV）組（20例）、腦室-腹腔分流術(shù)（VPS）組（27例）和對(duì)照組（23例），隨訪6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)患兒臨床癥狀改善情況，評(píng)估不同組間和兩手術(shù)組中不同年齡段患兒手術(shù)前后的發(fā)育商（DQ），CT/MRI測(cè)量?jī)墒中g(shù)組術(shù)前和術(shù)后患兒的腦室寬度各指標(biāo)值。 結(jié)果 ETV組、VPS組分別有18和27例患兒臨床癥狀改善；ETV組術(shù)后6個(gè)月和VPS組術(shù)后2、6個(gè)月的DQ值與術(shù)前比較明顯升高（P < 0.05），ETV組術(shù)后2、6個(gè)月的DQ值與相應(yīng)VPS組比較差異明顯（P < 0.05）；與術(shù)前比較，ETV組的側(cè)腦室、三腦室和VPS組三腦室均縮?。≒ < 0.05）；ETV組≤1歲術(shù)后6個(gè)月DQ值，VPS組≤1歲術(shù)后2個(gè)月DQ值，均高于同期>1歲患兒（P < 0.05）。 結(jié)論 兩種術(shù)式治療腦積水患兒的臨床效果顯著，腦室-腹腔分流術(shù)對(duì)嬰兒認(rèn)知功能的改善更為明顯。

[關(guān)鍵詞] 腦積水；第三腦室底造瘺術(shù)；腦室腹腔分流術(shù)；腦認(rèn)知功能

[中圖分類(lèi)號(hào)] R742.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）04（c）-0082-04

Comparison of therapeutic effects of different surgical methods on hydrocephalus in infants

JI Wenyu CAI Ning TU Kebai WANG Yongxin FAN Yandong Geng·Dangmurenjiafu

Department of Neurosurgery， the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University， Xinjiang Uygur Autonomous Region， Urumqi 830054， China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of different treatment methods for children with hydrocephalus. Methods From February 2014 to March 2017， 70 cases of hydrocephalus in the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University were admitted， and they were divided into ETV group （20 cases）， VPS group （27 cases） and the control group （23 cases） according to the treatment methods. After 6 months of follow-up， the improvement of clinical symptoms in children was counted， the preoperative and postoperative developmental quotients （DQ） were evaluated in children with different age among the groups and between the two surgical groups. The index values of the ventricle width in the two operation groups before and after the operation were measured by CT/MRI. Results The clinical symptoms of 18 cases in ETV group and 27 cases in VPS group were improved respectively， the DQ value of 6 months after operation in ETV group and 2， 6 months after operation in VPS group were significantly higher than those before operation （P < 0.05）. The DQ values of 2， 6 months after operation in ETV group were significantly different from those of the corresponding VPS group （P < 0.05）. Compared with the preoperative， the lateral ventricle and three ventricle of the ETV group， the three ventricle of the VPS group were reduced （P < 0.05）. The DQ values of children under 1 year old in ETV group 6 months after operation and VPS group 2 months after operation were higher than that of children older than 1 year at the same term （P < 0.05）. Conclusion The clinical effect of two kinds surgical treatment for hydrocephalus is significant， and the improvement of cognitive function is more obvious by ventriculoperitoneal shunt.

[Key words] Hydrocephalus； Endoscopic third ventriculostomy； Ventriculoperitoneal shunt； Brain cognitive function

隨著內(nèi)鏡術(shù)器械和技術(shù)的不斷完善發(fā)展，第三腦室底造瘺術(shù)（endoscopic third ventriculostomy，ETV）治療嬰幼兒腦積水的并發(fā)癥降低至5%～13%，且多為一過(guò)性的，其逐漸成為除腦室-腹腔分流術(shù)（VPS）外常用治療術(shù)式之一，給腦積水患兒帶來(lái)新的希望，但對(duì)于哪種手術(shù)更加適宜目前尚無(wú)定論[1-3]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知功能障礙指標(biāo)為評(píng)估腦積水患兒生活質(zhì)量的主要評(píng)價(jià)指標(biāo)之一[4]。采用神經(jīng)內(nèi)鏡下ETV治療1歲以上的非交通性腦積水患兒的效果更理想[5-6]。本研究收集新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）近年收治的70例腦積水患兒病例進(jìn)行調(diào)查，擬通過(guò)術(shù)后患兒的認(rèn)知功能變化來(lái)闡述兩種術(shù)式的不同療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年2個(gè)月～2017年3月我院收治的70例腦積水患兒為研究對(duì)象，依據(jù)治療方法不同將其分為ETV組（神經(jīng)內(nèi)鏡下三腦室底造瘺術(shù)）、VPS組（腦室腹腔分流術(shù)）、對(duì)照組（未手術(shù)治療）。ETV組患兒共20例，其中男童13例，女童7例，平均年齡（2.9±1.8）歲；VPS組患兒共27例，其中男童17例，女童10例，平均年齡（3.1±2.1）歲；對(duì)照組患兒共23例，其中男童12例，女童11例，平均年齡（3.0±1.9）歲。三組患兒臨床癥狀均為頭顱增大、抬頭困難、精神萎靡，甚至出現(xiàn)嗅覺(jué)和視力障礙等癥狀。

1.2 納入、排除和療效標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒年齡小于6歲；②臨床CT和MRI確診患兒的腦部有大量積水。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)腦液檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)有顱內(nèi)感染；②經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)有腦出血和腦膜膨出等并發(fā)癥。

療效標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù) Vassilouthis法[7]并通過(guò)CT/MRI檢查對(duì)患兒的腦室-顱比例測(cè)定來(lái)評(píng)估患兒病情：測(cè)量患兒腦室前角后部的寬度數(shù)值，計(jì)算與顱骨內(nèi)板距離比值，結(jié)果<0.15，患兒腦積水現(xiàn)象消失，臨床癥狀改善顯著；結(jié)果0.15～<0.20，嬰幼兒為輕度腦積水，臨床癥狀改善明顯；結(jié)果0.20～<0.25，嬰幼兒為中度腦積水，臨床癥狀有改善；結(jié)果≥0.25，嬰幼兒為重度腦積水，臨床癥狀無(wú)改善。

1.3 手術(shù)方法

神經(jīng)內(nèi)鏡下ETV：全身麻醉成功后。在右冠狀縫前2 cm，中線旁開(kāi)2 cm行馬蹄形切口。使用視角鏡經(jīng)過(guò)患兒的鞘內(nèi)探入到患兒的側(cè)腦室，在解剖關(guān)系中找到患兒的室間孔，利用這個(gè)孔隙進(jìn)入到患兒的第三腦室，仔細(xì)觀察患兒的第三腦室結(jié)構(gòu)，找到雙側(cè)乳頭體中的最薄弱環(huán)節(jié)，對(duì)其進(jìn)行造瘺處理，盡量保證規(guī)避血管，將造瘺口增大，讓其擴(kuò)大到7 mm，保證整個(gè)過(guò)程不會(huì)出現(xiàn)出血現(xiàn)象，而且還要保證第三腦室與腳間池之間保持聯(lián)通狀態(tài)。

VPS：常用的CT/MRI影像學(xué)檢測(cè)，通過(guò)穿刺患病兒童的特定部位，控制好穿刺深度，對(duì)患兒的進(jìn)行全身麻醉，讓患兒的頭部向左傾斜，切開(kāi)患兒的各個(gè)組織，中線向右旁邊約3 cm的位置選擇作為患兒的穿刺點(diǎn)，等到患兒的顱骨鉆孔，對(duì)其進(jìn)行電灼硬膜處理，將部分腦組織電灼，接著對(duì)其進(jìn)行枕角穿刺，在患兒的腦組織內(nèi)部安裝好腦室端導(dǎo)管，該部分位置放置在室間孔前1～2 cm，將分流泵放置在穿刺切口的的下方位置，選擇右上腹經(jīng)腹直肌位置處切口，每次切口的長(zhǎng)度保持在3 cm左右，穿入腹腔無(wú)誤后，將其放置在腦室腹腔分流管腹腔端，保證放入的長(zhǎng)度足夠。

1.4 觀察指標(biāo)

臨床癥狀：對(duì)三組患兒隨訪6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)患兒臨床癥狀改善情況，了解其術(shù)前所存在的頭顱增大、抬頭困難、精神萎靡、視力障礙等癥狀是否有所改善。

認(rèn)知障礙：由專(zhuān)業(yè)人士使用Gesell發(fā)育診斷量表進(jìn)行測(cè)量[8]，評(píng)估三組患兒手術(shù)前后和兩手術(shù)組不同年齡段患兒手術(shù)前后的發(fā)育商（DQ），如果適應(yīng)性行為DQ在85以下，表明可能有某些器質(zhì)性損傷，在75以下，表明有發(fā)育落后；分值越低代表認(rèn)知障礙越明顯。

腦室寬度各指標(biāo)：對(duì)兩手術(shù)組患兒術(shù)前和術(shù)后行CT/MRI影像學(xué)檢查，觀察額角間質(zhì)水腫帶情況并據(jù)圖測(cè)量腦室額角寬度和第三腦室寬度等指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，三組間DQ比較用單因素方差分析，兩組間比較采用LSD檢驗(yàn)，各時(shí)間點(diǎn)測(cè)量值的比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組術(shù)后臨床癥狀改善情況比較

隨訪6個(gè)月，ETV組有18（90%）例患兒臨床癥狀改善，2（10%）例患兒臨床癥狀無(wú)改善且有腦室繼續(xù)增大現(xiàn)象，VPS組27（100%）例患兒的臨床癥狀改善，兩手術(shù)組均無(wú)明顯并發(fā)癥出現(xiàn)；對(duì)照組臨床癥狀均無(wú)改善。

2.2 三組患兒DQ值比較

術(shù)前及術(shù)后2周，三組患兒的DQ值組間兩兩比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；ETV組患兒術(shù)后6個(gè)月的DQ值與術(shù)前比較明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），術(shù)后2、6個(gè)月與相應(yīng)VPS組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；VPS組術(shù)后2、6個(gè)月的DQ值與術(shù)前比較明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩手術(shù)組手術(shù)前后CT/MRI腦室寬度測(cè)量結(jié)果比較

ETV組、VPS組分別有9例和7例患兒存在額角間質(zhì)水腫帶，術(shù)后2個(gè)月CT/MRI復(fù)查癥狀均消失。ETV組患兒的腦室額角寬度、第三腦室寬度分別較術(shù)前縮小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），VPS組腦室額角寬度較術(shù)前縮小程度低，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），第三腦室寬度較術(shù)前縮小明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩手術(shù)組不同年齡段患兒術(shù)后DQ值

ETV組≤1歲、>1歲的患兒中分別有4例和6例患兒的癥狀顯著改善和明顯改善。術(shù)后2周和2個(gè)月不同年齡段患兒的DQ值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），術(shù)后6個(gè)月≤1歲患兒的DQ值高于>1歲患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；VPS組≤1歲、>1歲的患兒中分別有4例和6例患兒的癥狀顯著改善和明顯改善。術(shù)后2個(gè)月，≤1歲患兒的DQ值高于>1歲患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），術(shù)后其他階段不同年齡段患兒的DQ值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

分流術(shù)對(duì)腦積水患兒的治療有顯著效果，但容易發(fā)生分流管相關(guān)的并發(fā)癥[9]。部分學(xué)者指出，神經(jīng)內(nèi)鏡下ETV最適宜治療年紀(jì)稍大的患兒，對(duì)于年紀(jì)較小患兒的治療效果不夠理想[10-11]。因此，本文進(jìn)行了兩種術(shù)式對(duì)腦積水患兒治療效果的比較研究，旨在為腦積水患兒的術(shù)式合理選擇提供一定參考依據(jù)。

目前腦積水術(shù)后臨床癥狀改善和腦功能恢復(fù)等被認(rèn)為是評(píng)估手術(shù)是否成功的關(guān)鍵指標(biāo)[12]。本研究中，ETV組和VPS組分別有18（90%）、27（100%）例患兒臨床癥狀改善，兩手術(shù)組均未有明顯并發(fā)癥出現(xiàn)，對(duì)照組臨床癥狀均無(wú)改善；兩手術(shù)組與對(duì)照組術(shù)后2、6個(gè)月的DQ值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），且兩手術(shù)組患兒的DQ值術(shù)后呈上升趨勢(shì)（P < 0.01）。結(jié)果提示，兩種術(shù)式可明顯改善腦積水患兒的臨床癥狀和認(rèn)知功能，治療效果較好。Li等[13]的研究也顯示兩種術(shù)式在小兒腦積水疾病治療中均有較好的療效。

Gianaris等[14]的研究結(jié)果顯示ETV術(shù)治療的有效率達(dá)到90%，術(shù)后患兒病情顯著改善。雖然研究表明ETV術(shù)后患兒的腦積水現(xiàn)象得到了改善，但是這并不意味著手術(shù)治療成功[15]。對(duì)成人腦積水治療的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前終板和透明隔會(huì)產(chǎn)生移位現(xiàn)象，這些現(xiàn)象在三腦室形態(tài)恢復(fù)后得到了改善[16]，所以對(duì)三腦室形態(tài)的測(cè)量能反映患者的恢復(fù)狀況。本研究結(jié)果顯示，ETV組患兒的腦室額角寬度和第三腦室寬度均縮?。≒ < 0.05），VPS組側(cè)腦室縮小程度低（P > 0.05），三腦室縮小程度明顯（P < 0.05），雖然結(jié)果提示ETV的治療效果對(duì)患兒的改善不如VPS效果好，但是對(duì)患兒的疾病還是有一定積極意義的，與文獻(xiàn)[17]報(bào)道一致。

有學(xué)者表示，患兒年齡會(huì)影響到手術(shù)成敗[18]。對(duì)比本次研究中兩手術(shù)組不同年齡段患兒的DQ，發(fā)現(xiàn)VPS組兩個(gè)年齡階段患兒的DQ值變化不大，ETV組≤1歲的嬰兒較>1歲的幼兒取得的治療效果更為理想，結(jié)果提示VPS手術(shù)治療腦積水?huà)雰簩?duì)腦功能的恢復(fù)要優(yōu)于ETV手術(shù)。和同年齡層的年長(zhǎng)患兒的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果對(duì)比也提示ETV的劣勢(shì)明顯，分析認(rèn)為可能是嬰兒自身身體沒(méi)有完全發(fā)育，使用造瘺來(lái)引流也無(wú)法克服腦脊液吸收障礙這一問(wèn)題[19]。也有研究者認(rèn)為腦積水?huà)雰阂蚯柏渡形撮]合，使顱內(nèi)壓力受大氣影響較為明顯，而導(dǎo)致造瘺手術(shù)成功率低[20]。本研究未對(duì)腦積水患兒的前囟大小做對(duì)比研究，今后在嬰兒腦積水的診治過(guò)程中會(huì)有意的收集年齡、前囟大小與療效的關(guān)系數(shù)據(jù)，以便了解是否前囟大小是影響ETV手術(shù)療效的因素。

本研究在腦積水病因上沒(méi)有合適的評(píng)估方式，存在一定的局限性。再加上臨床醫(yī)師在治療患病兒童時(shí)對(duì)治療方案的選擇存在一定的傾向性，這就容易造成手術(shù)后的DQ及腦室形態(tài)變化會(huì)具有一定的偏差，此問(wèn)題將在今后的研究中進(jìn)行細(xì)化分析。

綜上所述，經(jīng)內(nèi)鏡下ETV和VPS均可以改善腦積水患兒的臨床癥狀和認(rèn)知功能，但VPS對(duì)于不同年齡段患兒的認(rèn)知功能的改善更為顯著，在臨床工作中建議詳細(xì)告知患者監(jiān)護(hù)人兩種手術(shù)各自的利弊，充分考慮患方對(duì)手術(shù)方式的選擇意愿。

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（收稿日期：2018-01-25 本文編輯：任 念）