胡慶柱 代國 余鈴 郭衛(wèi)春

[摘要] 目的 探討重組人骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2（rhBMP-2）聯(lián)合后椎弓根螺釘系統(tǒng)固定加椎間植骨融合（PLIF）在退變性腰椎滑脫中的療效分析。 方法 回顧性分析2015年5月～2016年5月武漢大學(xué)人民醫(yī)院收治的50例退變性腰椎滑脫患者的臨床資料，將其分為試驗(yàn)組30例采用rhBMP-2聯(lián)合PLIF手術(shù)，對照組20例采用單純PLIF手術(shù)。對患者術(shù)前及術(shù)后隨訪測量的Prolo評分、滑脫率、奧斯沃斯特里功能障礙指數(shù)（ODI）、視覺疼痛模擬評分（VAS）及腰椎融合率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 結(jié)果 術(shù)后3個月、6個月兩組患者ODI、VAS評分均低于術(shù)前（P < 0.05），且試驗(yàn)組均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。術(shù)后3個月、6個月試驗(yàn)組腰椎植骨融合率均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。術(shù)后兩組滑脫率低于術(shù)前（P < 0.05），Prolo評分高于術(shù)前（P < 0.05）；且術(shù)后試驗(yàn)組滑脫率低于對照組（P < 0.05），Prolo評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 PLIF是治療退變性腰椎骨滑脫較為有效合理、簡單易行的方法，聯(lián)合使用rhBMP-2能提高手術(shù)療效，表現(xiàn)為提高術(shù)后Prolo評分，降低術(shù)后ODI脊柱評分和VAS疼痛模擬評分，降低術(shù)后滑脫率和提高腰椎植骨融合率等，近期預(yù)后佳，值得臨床上推廣。

[關(guān)鍵詞] 退變性腰椎滑脫；骨形態(tài)發(fā)生蛋白；rhBMP-2，PLIF；植骨融合

[中圖分類號] R681.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）04（c）-0069-04

The application of rhBMP-2 combined with PLIF in the treatment of degenerative spondylolisthesis

HU Qingzhu DAI Guo YU Ling GUO Weichun

Department of Spine Surgery， Renmin Hospital of Wuhan University， Hubei Province， Wuhan 430060， China

[Abstract] Objective To investigate the efficacy of recombinant human bone morphogenetic protein-2 （rhBMP-2） combined with posterior pedicle screw system fixation and intervertebral bone graft fusion （PLIF） in degenerative lumbar spondylolisthesis. Methods The clinical data of 50 patients with degenerative lumbar spondylolisthesis and treated in Renmin Hospital of Wuhan University from May 2015 to May 2016 were analyzed retrospectively， and divided into test group with 30 cases， they were treated with rhBMP-2 combined with PLIF surgery， and 20 cases in control group were treated with simple PLIF surgery. The Prolo score， slippage rate， Terry disability index （ODI）， visual analogue scale （VAS） and lumbar fusion rate in preoperative and postoperative follow-up were statistically analyzed. Results The ODI score and VAS score in the two groups at 3 months and 6 months after postoperatively were all lower than those preoperative （P < 0.05）， and the test group was lower than those of control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The lumbar fusion rate in the test group at 3 months and 6 months after postoperatively was all higher than control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The slippage rate in the two groups after postoperatively was lower than preoperative （P < 0.05）， and the Prolo score was higher than preoperative （P < 0.05）， the slippage rate in test group after postoperatively was lower than control group （P < 0.05）， and the Prolo score was higher than control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion PLIF is a method for the treatment of degenerative lumbar spondylolisthesis bone is effective and reasonable and simple， the combined use of rhBMP-2 can improve the curative effect， and it shows that improve the postoperative Prolo score， reduce the ODI spine score and VAS score and reduce postoperative slippage rate and improve lumbar fusion rate. The prognosis is good， and it is worth promoting clinically.

[Key words] Degenerative lumbar spondylolisthesis； Bone morphogenetic protein； RhBMP-2； PLIF； Bone graft fusion

退變性腰椎滑脫是骨科較常見的疾病，臨床癥狀多以腰痛為主，可伴有不同程度的神經(jīng)根性癥狀，對于保守治療無效的患者則需行手術(shù)介入治療，目前較為常用的手術(shù)方式為后路椎弓根螺釘系統(tǒng)固定加椎間植骨融合（PLIF）。據(jù)報(bào)道PLIF在提高腰椎融合率，恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性等方面明顯優(yōu)于PLF等術(shù)式，因而在臨床上廣為應(yīng)用，本研究亦采用PLIF術(shù)式進(jìn)行試驗(yàn)研究。目前，多種骨誘導(dǎo)活性材料中骨形態(tài)發(fā)生蛋白（BMP）在臨床上多應(yīng)用于長骨骨折手術(shù)中，且在促進(jìn)骨折愈合方面療效顯著[1]；本文選用定量重組人骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2（rhBMP-2）進(jìn)行腰椎手術(shù)中的研究，旨在探討經(jīng)PLIF術(shù)后加用rhBMP-2后，能否提升腰椎滑脫術(shù)后的融合率，降低滑脫率及其他提高臨床療效。現(xiàn)將報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析武漢大學(xué)人民醫(yī)院2015年5月～2016年5月收治的50例退變性腰椎滑脫患者，其中男21例，女29例；年齡45～55歲，均齡50.5歲。按滑脫部位：L3/L4 4例，L4/L5 18例，L5/S1 28例；病程1～5年，均長3年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①疾病診斷要求符合《臨床診療指南·骨科分冊》[2]及京茨堡關(guān)于退行性腰椎滑脫癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②所有患者的手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，且具有完整的術(shù)前術(shù)后臨床資料；③年齡30～55歲，并排除嚴(yán)重心肺功能不全不能耐受手術(shù)的患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者其他嚴(yán)重合并損傷；②全身情況較差；③無法配合治療患者。將納入研究的患者分為試驗(yàn)組30例采用rhBMP-2聯(lián)合PLIF手術(shù)；對照組20例采用單純PLIF手術(shù)。兩組患者術(shù)前年齡、性別、滑脫節(jié)段比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

骨組織修復(fù)材料：本研究使用的含rhBMP-2的骨修復(fù)材料由華東醫(yī)藥集團(tuán)提供，此種骨修復(fù)材料達(dá)到了Ⅲ類醫(yī)療器械生物學(xué)評價(jià)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，在無菌、無致敏性、較強(qiáng)組織相容性等優(yōu)點(diǎn)突出，且術(shù)后并發(fā)癥較少，成骨誘導(dǎo)能力強(qiáng)。其作用機(jī)制是載負(fù)rhBMP-2，與周圍組織相均勻接觸后，誘導(dǎo)周圍間充質(zhì)細(xì)胞分化為成骨細(xì)胞，從而形成新骨，加速骨折愈合、椎體間植骨融合，是治療骨小連、骨缺損的成型產(chǎn)品，目前臨床上已廣泛應(yīng)用[4]。

手術(shù)方法：氣管插管全麻后取俯臥位。C臂X光機(jī)定位并標(biāo)記滑脫節(jié)段，取滑脫節(jié)段后正中縱行切口，逐層切開皮膚、皮下組織、深筋膜及棘上韌帶顯露滑脫椎體的棘突，沿著椎板骨膜下向兩側(cè)剝離開椎旁肌等組織，充分暴露椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及橫突根部。以滑脫椎體上下椎體人字脊為進(jìn)針點(diǎn)置入椎弓根螺釘，C臂X光機(jī)確認(rèn)在位。行滑脫椎體的全椎板切除，徹底減壓椎管內(nèi)及神經(jīng)根，經(jīng)椎間隙絞除相應(yīng)節(jié)段的椎間盤髓核組織，刮匙刮除相鄰椎體終板軟骨，置入合適的cage椎間融合器，并取咬除的椎板碎骨塊填充。實(shí)驗(yàn)組在填充碎骨時(shí)加入骨誘導(dǎo)活性材料rhBMP-2，對照組單純填充碎骨做空白對照。經(jīng)C臂透視cage位置良好后，上連接棒，同時(shí)行滑脫椎體的提拉復(fù)位，滑脫椎體復(fù)位滿意后螺帽固定，加壓。徹底止血后，稀釋活力典碘、生理鹽水沖洗。逐層縫合，常規(guī)留置引流管接負(fù)壓引流球[5]。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①Prolo腰椎功能評分：Prolo評分為評估患者腰椎功能的重要標(biāo)準(zhǔn)，本標(biāo)準(zhǔn)分值滿分為10分，分值越高則功能越佳[6]，要求對兩組患者進(jìn)行準(zhǔn)確的術(shù)前、術(shù)后評分，并進(jìn)行比較分析。②植骨融合標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后X線平片及動力位片，以SUK標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定，融合為融合區(qū)有連續(xù)性骨小梁存在，腰椎動力位X線片示融合間隙活動度小于4°；可能融合為融合區(qū)有連續(xù)骨小梁觀察不清楚同時(shí)腰椎動力位X線示融合間隙活動度大于4°；未融合為未見連續(xù)骨小梁通過植骨區(qū)，腰椎動力位X示融合間隙活動度大于4°[7]。③療效評價(jià)：采用奧斯沃斯特里功能障礙指數(shù)（ODI）來評估其功能，包含10個方面，分值越高，表示功能障礙越重[8]及視覺疼痛模擬評分（VAS）評估患者疼痛情況，分值越高疼痛越劇烈。④滑脫率的測量：參照Farrokhi等方法進(jìn)行滑脫率測量進(jìn)行[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；同組間不同時(shí)間點(diǎn)的比較采用重復(fù)測量的方差分析，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

兩組患者術(shù)前ODI和VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。術(shù)后3個月、6個月兩組患者ODI、VAS評分均低于術(shù)前（P < 0.05），且試驗(yàn)組均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后腰椎植骨融合情況比較

術(shù)后個3月試驗(yàn)組腰椎植骨融合率明顯高于對照組（P < 0.05）；術(shù)后6個月試驗(yàn)組腰椎植骨融合率也明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

2.3 兩組患者滑脫率以及Prolo評分比較

兩組患者術(shù)前滑脫率、Prolo評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。術(shù)后兩組滑脫率低于術(shù)前（P < 0.05），Prolo評分高于術(shù)前（P < 0.05）；且術(shù)后試驗(yàn)組滑脫率低于對照組（P < 0.05），Prolo評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。

3 討論

退變性腰椎滑脫的手術(shù)治療退變性腰椎滑脫癥是骨科較為常見的治療手段，滑脫部位多在L4/L5、L5/S1節(jié)段，對于退變性腰椎滑脫的手術(shù)治療，提高腰椎融合率、恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性是主要目的。目前較為常用的是PLIF，其充分考慮了脊柱生物力學(xué)特點(diǎn)，椎間融合能提供前中柱更可靠的穩(wěn)定性，亦能在充分減壓的基礎(chǔ)上進(jìn)行滑脫復(fù)位，恢復(fù)椎體間高度，大量試驗(yàn)表明，其臨床療效顯著優(yōu)于PLF等腰椎術(shù)式[10]。

骨形態(tài)發(fā)生蛋白的研究歷史中，BMP為骨基質(zhì)中的糖蛋白，屬于轉(zhuǎn)發(fā)生長因子β超家族，其作用于未分化的具有成骨潛能的間充質(zhì)細(xì)胞表面受體，啟動BMSCs的成骨，在一定條件下，誘導(dǎo)間充質(zhì)細(xì)胞分化成軟骨細(xì)胞和骨細(xì)胞，在骨的發(fā)育和重建中發(fā)揮誘導(dǎo)成骨作用[11]。BMP的家族成員較多，其中對BMP-2和BMP-7在創(chuàng)傷骨科骨修復(fù)中的作用機(jī)制的研究較為深入，并且可采用基因重組技術(shù)生產(chǎn)[12-13]。早期，Govender等[14]對開放性脛骨骨折患者進(jìn)行研究提示，加用BMP-2后骨折愈合明顯加快，術(shù)后感染率也較低，術(shù)后并發(fā)癥相對減少，因而認(rèn)為BMP-2在促進(jìn)骨折愈合方面意義重大。隨后，rhBMP-2逐漸用于ALIF手術(shù)中，其療效相對肯定，腰椎植骨融合率明顯高于未加用rhBMP-2的患者，隨著臨床研究的深入，rhBMP-2用于TLIF的療效不斷得到認(rèn)可[15]。Crandall等[16]通過前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，在腰椎手術(shù)中植入BMP（尤其以定量rhBMP-2），將能很好的誘導(dǎo)成骨，促使新骨爬行替代，從而加快骨痂的形成，促進(jìn)椎體間植骨融合[17-18]。

本研究結(jié)果提示，試驗(yàn)組加入骨誘導(dǎo)活性材料rhBMP-2后，ODI、VAS評分均低于對照組（P < 0.05），腰椎融合率高于對照組（P < 0.05），腰椎滑脫率低于對照組（P < 0.05）。由此可見，rhBMP-2在腰椎PLIF術(shù)后的臨床療效是值得肯定的。對于退變性腰椎滑脫患者，提高腰椎融合率、恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性是主要手術(shù)目的，而PLIF術(shù)中加用rhBMP-2后，患者腰椎融合率提高、腰椎再滑脫率的降低，無疑增強(qiáng)了手術(shù)療效，理論上可提供更好的手術(shù)療效。當(dāng)然，本研究采用的樣本數(shù)據(jù)過少，遠(yuǎn)期預(yù)后沒有較好數(shù)據(jù)分析，仍值得不斷改進(jìn)。

rhBMP-2骨組織修復(fù)材料的特性分析本研究使用的骨組織修復(fù)材料由核心載體及rhBMP-2組成，后者含有藥用明膠、大豆磷脂和羥基磷灰石，腰椎術(shù)后隨植骨植入后，排斥反應(yīng)弱，且具有一定的韌性和強(qiáng)度，可作為支架材料發(fā)揮良好的骨傳導(dǎo)作用，載體降解系統(tǒng)參與新骨形成，在較短的時(shí)間內(nèi)與骨形成同時(shí)降解；本材料的優(yōu)點(diǎn)在于無致敏性、較強(qiáng)組織相容性，術(shù)后并發(fā)癥較少，成骨誘導(dǎo)能力強(qiáng)，抗原性弱[19-20]。對于退變性腰椎滑脫患者PLIF術(shù)中隨椎間融合器植入自體骨與rhBMP-2，將能結(jié)合發(fā)揮骨組織修復(fù)材料的優(yōu)點(diǎn)，誘導(dǎo)成骨作用突出，從而加快腰椎融合率，這也是推薦使用本材料的原因所在。

綜上所述，由華東醫(yī)藥集團(tuán)研究的含rhBMP-2的骨修復(fù)材料骨誘導(dǎo)，優(yōu)點(diǎn)突出，在腰椎PLIF術(shù)中提高腰椎融合率、降低術(shù)后腰椎在滑脫率方面療效肯定，值得臨床推薦應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-10-13 本文編輯：萬 平）