張清華 卓新杰 陳春 李杰實 王瑞華

[摘要] 目的 探討甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結轉移規(guī)律，為選擇最佳手術方式提供參考。 方法 回顧性分析2012年1月～2016年1月寧德市閩東醫(yī)院618例診斷為cN0甲狀腺乳頭狀癌患者的臨床和病理資料，術前、術中腺體內(nèi)注射美藍，切除甲狀腺同時常規(guī)清掃中央?yún)^(qū)，根據(jù)淋巴結染色情況選擇性清掃頸側區(qū)。 結果 618例有完整統(tǒng)計資料的cN0甲狀腺乳頭狀癌患者中，病理診斷頸部藍染淋巴結總轉移率為88.19%（3347/3795），中央?yún)^(qū)（Ⅵ區(qū)）淋巴結轉移率為89.49%（3006/3359），頸側區(qū)（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ）藍染淋巴結轉移率為78.21%（341/436），其中Ⅱ區(qū)72.81%（83/114）、Ⅲ區(qū)80.46%（140/174）、Ⅳ區(qū)79.73%（118/148）。 結論 甲狀腺乳頭狀癌最常見的轉移部位是Ⅵ區(qū)，術中應常規(guī)清除，其次依次為Ⅲ、Ⅳ、Ⅱ、Ⅴ區(qū)，對于cN0患者也應選擇性行頸部淋巴結清掃術，美藍進行術前標記轉移淋巴結方法可行，對于臨床術式選擇有一定的指導意義，值得推廣應用。

[關鍵詞] 甲狀腺腫瘤；乳頭狀癌；淋巴轉移規(guī)律；選擇性頸部淋巴結清掃術

[中圖分類號] R736.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）10-0050-04

Discussion on the significance and methods of selective dissection of cervical lymph nodes of cN0 papillary thyroid carcinoma

ZHANG Qinghua ZHUO Xinjie CHEN Chun LI Jieshi WANG Ruihua

Department of General Surgery， Ningde Mindong Hospital， Ningde 355000， China

[Abstract] Objective To investigate the principle of cervical lymph node metastasis in papillary thyroid carcinoma and to provide a reference for the selection of the best surgical method. Methods The clinical and pathological data of 618 cases diagnosed as CN0 thyroid papillary carcinoma from January 2012 to January 2016 in Ningde Mindong Hospital were retrospectively analyzed. Gland injection of methylene blue was performed before surgery and after surgery. The central region was routinely dissected while the thyroid gland was dissected. According to lymph node staining， the lateral neck region was selectively dissected. Results Among 618 patients with CN0 thyroid papillary carcinoma who had complete statistics， the total metastasis rate of cervical blue-stained lymph node was 88.19%（3347/3795） according to pathological diagnosis. The metastasis rate of central region（region Ⅳ） lymph node was 89.49%（3006/3359）. The metastasis rate of blue-stained lymph nodes in the lateral cervical regions（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ） was 78.21%（341/436）. Among them， region Ⅱ was 72.81%（83/114）， region Ⅲ was 80.46%（140/174）， and region Ⅳ was 79.73%（118/148）. Conclusion The most commonly seen metastatic site of papillary thyroid carcinoma is region Ⅳ， which should be routinely removed in the surgery， followed by region Ⅲ， Ⅳ， Ⅱ and Ⅴ. For cN0 patients， cervical lymphadenectomy should also be selected. Methylene blue for preoperative marking lymph node metastasis is feasible， which has a certain guiding significance for the selection of clinical surgical methods， and is worthy of promotion and application.

[Key words] Thyroid tumor； Papillary carcinoma； Principle of lymph node metastasis； Selective dissection of neck lymph node

甲狀腺乳頭狀癌是分化型甲狀腺癌，生長緩慢，生物學特性好，患者生存期長，但易發(fā)生頸部淋巴結轉移。手術仍是首選的治療措施，目前國內(nèi)外對甲狀腺切除范圍，尤其對cN0頸部淋巴結是否清除及清除范圍仍存在爭議。本研究用美藍標識甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結的分布情況，旨在為臨床行選擇性頸淋巴結清除術提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇 2012年1月～2016年1月來寧德市閩東醫(yī)院就診的甲狀腺疾病患者1562例，確診為甲狀腺乳頭狀癌618例，均經(jīng)術中冰凍證實甲狀腺乳頭狀癌。本組618例患者中男128例，女490例；年齡18～75歲，中位年齡40歲。

1.2 手術方法

本組中行標準改良根治術108例，甲狀腺全切術324例，患側甲狀腺全切+峽部+對側次全切除術170例，加行患側葉頸側區(qū)淋巴清掃術124例，加行雙側中央?yún)^(qū)清掃術146例，加行雙側頸側區(qū)淋巴清掃術16例。見表1。

1.3 術中轉移淋巴結判定

術前24 h，患者取仰臥位，在B超引導下將1.0 mL的1%美藍經(jīng)皮膚注射于甲狀腺腫物或周圍腺體內(nèi)，注射后局部壓迫5～10 min，多數(shù)患者無不良反應，術中探查中央?yún)^(qū)、頸側區(qū)無藍染淋巴結者，加行注射1.0 mL于患側甲狀腺上極和下極處，觀察10 min，常規(guī)清掃同側中央?yún)^(qū)淋巴結，頸側區(qū)發(fā)現(xiàn)藍染淋巴結，加行改良清掃術，對側中央?yún)^(qū)發(fā)現(xiàn)藍染淋巴結，加行對側中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術，無藍染淋巴結，隨訪觀察；并記錄藍染淋巴結的位置及數(shù)目，見表1。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本組618例甲狀腺乳頭狀癌清掃總淋巴結數(shù)5165枚，轉移率為64.8%（3347/5165），中央?yún)^(qū)為74.25%（3006/4048），頸側區(qū)為30.53%（341/1117）。其中藍染淋巴結數(shù)目3795枚，病理確診淋巴結轉移數(shù)目3347枚，病理診斷符合率為88.19%（3347/3795）。甲狀腺乳頭狀癌最常出現(xiàn)頸淋巴結的藍染及轉移，且常為同側，頸部淋巴結轉移程度與患者年齡、腫瘤的大小及是否突破包膜密切相關，微小癌、腺內(nèi)型藍染淋巴結中轉移率分別為79.43%（1452/1828）、89.9%（1895/1967），P<0.05（表2）。甲狀腺乳頭狀癌藍染淋巴結最常見且最早出現(xiàn)的區(qū)域為Ⅵ區(qū)，其次為Ⅲ、Ⅳ及Ⅱ區(qū)，Ⅴ區(qū)及Ⅰ區(qū)很少發(fā)生藍染。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和Ⅵ區(qū)轉移比例分別為72.81%（83/114）、80.46%（140/174）、79.73%（118/148）和89.49%（3006/3359），P>0.05（表3）。跳躍轉移者為18例，中央?yún)^(qū)淋巴結陰性者，發(fā)現(xiàn)頸側區(qū)淋巴結轉移者占14.67%（18/124），本組隨訪至今586例（隨訪率94.82%），無因甲狀腺乳頭狀癌死亡病例，未發(fā)現(xiàn)病理證實的轉移、復發(fā)病例。5例腺內(nèi)型甲狀腺癌未行對側葉全切病例，目前仍在隨訪中。

3 討論

3.1 甲狀腺乳頭狀癌淋巴結轉移與預后的關系

甲狀腺乳頭狀癌多數(shù)早期可出現(xiàn)區(qū)域淋巴結轉移。淋巴結轉移并不影響患者的存活率[1]，但顯著增加了手術后的局部復發(fā)率[2-3]。甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結轉移發(fā)生率較高，可達53%～65%[4]，本組達64.8%（3347/5165），即使術前檢查臨床頸側區(qū)淋巴結陰性（cN0），隱匿性淋巴結轉移發(fā)生率也可高達40%～65%[5]。Ito Y等[6]的研究中590例甲狀腺微小癌患者行預防性頸淋巴結清掃，病理學檢查證實淋巴結轉移陽性者高達40.0%。鄢丹桂等[7]對cN0甲狀腺乳頭狀癌研究中，中央?yún)^(qū)頸清掃后，淋巴轉移率達36.7%～59.2%，本組中行甲狀腺中央?yún)^(qū)淋巴結（Ⅵ區(qū)）清掃者轉移率為74.25%（3006/4048），頸側區(qū)淋巴結轉移率為30.53%（341/1117），印證了較高的頸部淋巴結轉移發(fā)生率。即使對于微小癌，一篇Meta分析發(fā)現(xiàn)28.0%的患者有淋巴結轉移，0.6%有遠處轉移，3.3%出現(xiàn)復發(fā)[8]。本文認為頸部淋巴結不清掃，易殘留淋巴轉移灶，增加復發(fā)率，將造成患者身體損害和心理負擔，影響患者生活質量。選擇性頸部淋巴結清掃能夠較全面評價淋巴結狀況，同時減輕患者在術后長期隨訪過程中的精神負擔。

3.2 甲狀腺中央?yún)^(qū)淋巴結的處理

甲狀腺中央?yún)^(qū)淋巴結指甲狀腺周圍喉前、氣管前及氣管旁淋巴結，根據(jù)美國甲狀腺協(xié)會（ATA）推薦的頸部淋巴結分區(qū)方法歸為中央?yún)^(qū)（Ⅵ區(qū)）淋巴結[9]。目前對中央?yún)^(qū)淋巴結與原發(fā)病灶關系有不同觀點。部分學者主張應將中央?yún)^(qū)淋巴結與頸側區(qū)淋巴結區(qū)別對待[10]；另一些學者主張將中央?yún)^(qū)淋巴結提升到與原發(fā)灶同等重要的程度，支持常規(guī)同期行中央?yún)^(qū)頸清掃術[11]，美國臨床內(nèi)分泌協(xié)會亦建議中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術作cN0的標準處理方式[12]。部分學者[13]認為預防性中央?yún)^(qū)淋巴結清掃并不降低此類患者的病死率，反而增加喉返神經(jīng)及甲狀旁腺損傷的風險，特別是甲狀旁腺損傷，可能嚴重影響患者術后生活質量，可能導致患者終生生活質量下降，故對于cN0 T1/T2期PTC不必進行預防性Ⅵ區(qū)淋巴結清掃。本文認為，淋巴結轉移是甲狀腺乳頭狀癌最主要的轉移途徑，多首先出現(xiàn)在中央?yún)^(qū)[14]，中央?yún)^(qū)淋巴結復發(fā)占總復發(fā)例數(shù)的80.0%[15]，對于甲狀腺乳頭狀癌在切除病灶后，應同時清掃患側中央?yún)^(qū)淋巴結。因患側轉移率較高，又與甲狀腺病灶處于同一術野中，術中精細全程解剖喉返神經(jīng)及甲狀旁腺，注意保護甲狀旁腺血供，必要時可使用“卡納琳”負顯影，術中精細操作，不增加手術創(chuàng)傷，多項研究顯示有經(jīng)驗的外科醫(yī)師完成清掃后的并發(fā)癥發(fā)生率未明顯增高[16-18]，即使隨訪過程中出現(xiàn)頸側區(qū)轉移，無須再清掃中央?yún)^(qū)，廣泛粘連明顯增加神經(jīng)損傷概率，有利于保護喉返神經(jīng)及甲狀旁腺功能。同時我國的指南也推薦，術中在盡量避免手術并發(fā)癥情況下，無論甲狀腺原發(fā)病大小，均應至少行病灶同側中央?yún)^(qū)淋巴結清掃，可明確疾病的分期并指導以后治療和隨訪[19]。

3.3 甲狀腺頸側區(qū)淋巴結的處理

甲狀腺乳頭狀癌的頸側區(qū)淋巴結主要是指Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū)。對于頸側區(qū)可疑轉移患者，指南推薦對臨床頸側區(qū)淋巴結陽性（cN1）應行功能性頸淋巴結清掃術，已達成共識。但是，對頸側區(qū)淋巴結陰性（cN0）患者頸側區(qū)淋巴結處理，未達成共識，處理意見不同。部分學者主張對于頸側區(qū)淋巴結陰性患者，不加行預防性頸側區(qū)淋巴結清掃術，主要考慮是可在隨訪期間發(fā)現(xiàn)頸淋巴結腫大，縱橫比大于1，出現(xiàn)淋巴轉移可能，二次手術時再行患側功能性頸淋巴結清掃術，并不影響患者預后；部分學者認為cN0患者仍存在較高潛在轉移灶，根據(jù)惡性腫瘤根治原則，盡可能達到R0切除，對于頸側區(qū)推薦選擇性清掃，但是，術前如何確定頸側區(qū)淋巴結是否轉移，目前仍缺乏準確的、微創(chuàng)的、公認的方法。臨床上靠觸診及影像學檢查只有參考價值，術中探查也難于確定轉移灶。有些研究[20-22]報道超聲診斷淋巴結轉移敏感度僅為23.0%～38.0%。Chung YS等[23]報道中央?yún)^(qū)淋巴結陰性時尚有10%的病例發(fā)生頸側區(qū)淋巴結轉移。本組中央?yún)^(qū)淋巴結陰性者，發(fā)現(xiàn)頸側區(qū)淋巴結轉移者占14.67%（18/124），說明甲狀腺乳頭狀癌也可存在跳躍性轉移，說明患側頸側區(qū)或對側淋巴結清掃的重要性。如何確定cN0患者頸側區(qū)有轉移，目前仍未達成共識，筆者采用術前、術中注射美藍方法，考慮淋巴結癌轉移后可引起淋巴回流障礙，美藍在局部淋巴結聚集，導致淋巴結藍染，據(jù)術中探查到藍染淋巴結，應高度懷疑轉移，結合術中冰凍檢查結果，選擇性行改良清掃術。本文認為甲狀腺乳頭狀癌患者術中探查頸淋巴結，要注意：（1）首先探查Ⅵ組，常規(guī)清掃患側，若發(fā)現(xiàn)對側腫大及藍染的淋巴結，需切取送快速病理檢查，如病理檢查提示為癌轉移，則加行對側中央?yún)^(qū)頸淋巴結清除術，然后打開患側頸血管鞘探查。（2）打開患側頸血管鞘的目的是方便檢查Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ組，如無藍染淋巴結則可不行清除；如發(fā)現(xiàn)腫大及藍染的淋巴結，則行功能性頸淋巴結清除術。（3）甲狀腺上極腫瘤應常規(guī)探查Ⅱ、Ⅲ組。（4）對于中央?yún)^(qū)淋巴結轉移數(shù)大于3枚，或癌灶位于甲狀腺中上極且存在被膜侵犯者，部分學者定義為頸側區(qū)淋巴結清掃的相對適應證。本文持相同觀點。頸側區(qū)術后病理有淋巴結轉移者，均予131I行放射性性治療。

總之，甲狀腺乳頭狀癌有較高的頸部淋巴結轉移率，即使微小癌也存在跳躍轉移可能，對于cN0患者，本文推薦也應行選擇性頸部淋巴結清掃術，盲目擴大清掃范圍，增加創(chuàng)傷和并發(fā)癥發(fā)生率，清掃不徹底，易導致腫瘤殘留，復發(fā)轉移可能，美藍進行術前標記轉移淋巴結方法結合術中冰凍可行，對于臨床術式選擇有一定的指導意義，既可以減少不必要的損傷，又最大程度消除病變遺漏及復發(fā)隱患，能較全面評價頸部淋巴結狀態(tài)。

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（收稿日期：2017-11-25）