李文姣

(中共河南省委黨校，河南鄭州 451000)

一、研究背景

信任是建立在對對方行為積極預期基礎之上的心理狀態(tài)，并且信任者自愿接受維持這種關系帶來的風險[1]。個體在選擇信任的同時就必須要承擔由此產生的風險，因此在面對風險做出信任托付前需要認真評估各種可能的風險因素。朱利安·洛(Julian Rotter)從社會學的學科角度將人際信任定義為“個體以口頭或書面的形式認同他人的言詞、承諾或保證的可靠性的期待”。醫(yī)患信任是人際信任的特殊形式[2]，是人際信任在“醫(yī)生-患者”特定群體中的具體提現。以往研究認為醫(yī)患信任是患者對醫(yī)務工作者的單向的臨時信任[3]4，因此研究多基于患方視角探討患者對醫(yī)務人員的信任，學界就醫(yī)生對病人的信任問題研究的比較少[4]。醫(yī)患信任是基于患方(患者和家屬)和醫(yī)方(醫(yī)院和醫(yī)生)的兩個信任主體，雙方互為信任的委托方與受托方，共同承擔著信任帶來的風險，因此對醫(yī)患信任的研究應采取相互性的視角。Dian等主張把研究視角從患方轉移到醫(yī)方，通過對醫(yī)務人員進行結構化訪談和實證研究，認為醫(yī)生對患者的信任應包括四個維度：患者提供信息的準確性和完整性，患者是否遵守醫(yī)生制定的治療方案和按醫(yī)囑服藥，患者是否尊重醫(yī)生，患者是否會因為其他因素而影響醫(yī)患關系和諧[5]。黃春峰在醫(yī)患關系及影響因素的研究中對醫(yī)患信任量表進行了探索性研究，但該量表的信效度和推廣度還有待進一步考量[6]。

Deutsch認為“信任是個體面臨一個預期損失大于預期獲益的不可預料事件時，所做出的一個非理性的選擇行為?！盵7]該定義指出了信任的三個本質要素，第一，信任是反映在個人的選擇行動中的一種預期；第二，信任具有未來的損失有可能大于收益的不可預料性，第三，信任是一種個體在絕對理性計算之外的非理性行為[8]。醫(yī)患信任的風險是普通的人際信任風險和醫(yī)療風險的雙重疊加，因此醫(yī)患信任比一般信任具有更高的風險性。醫(yī)生認為病人的信任來源于醫(yī)生精湛的醫(yī)術，但是事實上患者只能通過職稱、行醫(yī)資質、學歷學位、病患的口碑等外在的條件了解醫(yī)生，而很難直接對醫(yī)術做出準確的判斷。醫(yī)患雙方對疾病和醫(yī)療效果存在顯著的風險認知差異，在治療過程中，雙方的期望不一致，患者期待“醫(yī)生是萬能的，治療是全能的”，而醫(yī)生期望患者能更客觀的評估醫(yī)療工作的風險性和不確定性，這種醫(yī)方未能達到患方的期待而造成的負面后果也屬于醫(yī)患信任風險。因此，醫(yī)生應該秉承“知情、同意、自由、不傷害、最優(yōu)化”原則，從溝通的耐心、溝通方式和溝通技能多個方面提高溝通的有效性，獲得患者與家屬的信任。如果沒有良好的醫(yī)患關系為基礎，這種差異會增加風險溝通中的障礙，從而使醫(yī)患雙方陷入信任危機[9]。而醫(yī)患信任能夠促使患者提供詳細的疾病相關的信息，積極參與病情和治療方案的探討，保障患者與醫(yī)務人員在治療問題上達成一致[10]。

二、研究過程

(一)研究對象

采用分層隨機抽樣的方式將鄭州市5家公立醫(yī)院的醫(yī)務人員作為被試，共發(fā)放問卷500份，回收有效問卷份452，有效問卷回收率為90.4%。被試包括臨床科室、醫(yī)技科室和少量行政部門，年齡在23-55歲之間，平均年齡( 31.2士6.71 )歲，工齡為1-35年，平均工齡(11.58士7.23)年。被試基本情況見表1。

(二)研究方法

1.人際信任量表

本研究采用人際信任量表(Interpersonal Trust Scale，ITS)來測量醫(yī)患信任度，該量表是由Rotter等人于1967年編制用以測量人際信任水平。該量表共有25個題目，其中13個反向記分題，分為對特定社會角色的特殊信任和對未來社會積極性傾向的普遍信任兩個測量維度。量表采用Likert五點計分，從“完全同意”到“完全不同意”分別記1-5分，總分從信任程度最低的25分到信任程度最高的125分，得分越高醫(yī)患信任度越高。使用Cronbach's a系數做信度分析，該問卷內部一致性系數為0.64。

表1 被試基本情況統(tǒng)計表(n=452)

2.問卷的收集與處理

本研究的數據主要是醫(yī)患關系問卷的得分。將數據收集并計算完畢后統(tǒng)一錄入SPSS數據庫。采用SPSS13.0進行數據處理，依據研究目的選擇描述性統(tǒng)計和方差分析。

(三)研究結果

醫(yī)務人員的職稱分為初級、中級和高級，不同職稱的醫(yī)務人員其工作內容不同，對他們的醫(yī)患信任進行描述性統(tǒng)計和差異性分析，結果見表2和表3。

表2 不同職稱醫(yī)務人員的醫(yī)患信任的描述性統(tǒng)計

表2和表3中的數據顯示，具有高級職稱的醫(yī)務人員的醫(yī)患信任度顯著高于初級和中級職稱的醫(yī)務人員，且差異達到統(tǒng)計學顯著水平。而初級和中級職稱的醫(yī)務人員之間的醫(yī)患信任度差異不顯著。

表3 不同職稱醫(yī)務人員的醫(yī)患信任的差異性分析

注：*表示p<0.05，**表示p<0.01，***表示p<0.001，以下各表同。

工齡是也是影響醫(yī)務人員對醫(yī)患關系評價的重要變量，對不同工齡的醫(yī)務人員的醫(yī)患信任進行描述性統(tǒng)計和差異性分析，結果見表4和表5。

表4 不同工齡醫(yī)務人員的醫(yī)患信任的描述性統(tǒng)計

表5 不同工齡的醫(yī)務人員對醫(yī)患關系評價的差異性分析

表4和表5中的數據顯示，工齡為10～15年的醫(yī)務人員顯著高于其他工齡的醫(yī)務人員，工齡15年以上的醫(yī)務人員顯著高于工齡5-10年的醫(yī)務人員，且差異顯著。其他工齡醫(yī)務人員之間的醫(yī)患信任度差異不顯著。

三、討論

(一)職稱、工齡對醫(yī)務人員醫(yī)患信任的影響

信任的重要功能是在已有信息不充分的情況下，決策者難以做出絕對理性的選擇，只好通過“信任”來假設對方會按照合理預期行事，并以此來做出相對理性的決定。信任通過增加行為的可預期性 ( predictability )來降低決策困難，通過擴大決策范圍來減少決策的復雜性[11]。但是，信任的“可預期性”不可避免地隱含有“風險性”，當個體做出信任他人的行為決定時，就意味著將自己所擁有的資源以及控制這些資源的權力轉讓給了對方，如果對方違背事先的約定或作出對自己不利的事情，就失去了戒備和回轉的可能，使自我處于被動和受控的劣勢之中[12]。醫(yī)患信任的風險來自治療過程中產生的醫(yī)療風險，在整個醫(yī)療服務過程中信任風險是雙向的，患者需承擔醫(yī)療可能導致的損害或傷殘事件的不確定性，醫(yī)務人員可能會遭到患者對診斷、治療和預后療效的誤解。上文分析認為所有人際信任都存在風險，但醫(yī)患信任作為在醫(yī)療過程中形成的特殊的人際信任，是醫(yī)療風險和信任風險的雙重疊加，其風險程度高于普通的人際信任。因此，職稱和工齡對醫(yī)患信任度有顯著性影響主要取決于醫(yī)務人員的對風險的預期以及風險承擔和化解的能力。

研究結果顯示，工作5年以內具有初級職稱的醫(yī)務人員的醫(yī)患信任度在三個職稱里居中，高于中級職稱的醫(yī)務人員，但低于高級職稱者。信任是一種傾向做出冒險的決定的態(tài)度，是對預測風險的外部條件的一種非理性的心理評估和應對風險的信心，對于工作5年以內的醫(yī)務人員由于新進入醫(yī)療領域工作，對于醫(yī)患信任引發(fā)風險的預期性不足，缺乏風險應對經驗和承擔風險的能力，導致他們對醫(yī)患信任處于戒備狀態(tài)。

工作5-10年具有中級職稱的醫(yī)務人員的醫(yī)患信任度最低。工作5-7年以后的醫(yī)務人員在工作過程中或親身經歷了用極端的方式來表達對醫(yī)院的不滿的患者，或目睹了醫(yī)術受到患者質疑的同事，導致他們對醫(yī)患信任缺乏信心。因此，醫(yī)患信任度在工作5-10年具有中級職稱的醫(yī)務人員身上降到了谷底。

隨著工齡增長和職稱提高，工作10-15年之間醫(yī)務人員的醫(yī)患信任度達到了最高，且與其他工齡的醫(yī)務人員差異達到統(tǒng)計學的顯著水平。這與Minamisawa的研究結果是一致的，該研究發(fā)現具有10年以上臨床實踐經驗的醫(yī)生持有更高的醫(yī)患信任度，這可以解釋與臨床實踐時間緊密相關的職稱和工齡對醫(yī)務人員的醫(yī)患關系和醫(yī)患信任有重要影響[13]。醫(yī)療風險包括可控和不可控兩類，可控制的醫(yī)療風險是指當下的醫(yī)學知識可以預期，醫(yī)療手段可以控制的風險；不可控的醫(yī)療風險是指由于不可預知和不可抗拒的原因，導致病人出現難以預防的不良后果的可能性，如手術過程中的意外、術后并發(fā)癥等，其強調人為因素之外的不可抗力的作用。醫(yī)務人員建立醫(yī)患信任的根本點源自對醫(yī)療風險的控制感，工齡10年以上具有高級職稱的醫(yī)務人員與較低職稱和較短工齡的醫(yī)務人員相比，由于他們在醫(yī)療過程中具有更充足的工作資源條件和專業(yè)權威，使得他們對提高醫(yī)療風險的可控性更有經驗，也能更從容的面對醫(yī)患關系沖突，因此他們的醫(yī)患信任度也更高。

(二)現行醫(yī)療體制引發(fā)的醫(yī)患信任危機

社會學認為醫(yī)患信任的本質是醫(yī)方和患方在健康與疾病基礎上形成的一種特殊信托關系，患方將身體健康托付給醫(yī)方，接受醫(yī)方提供的醫(yī)療救治，而醫(yī)方將可能存在的醫(yī)療風險托付給患方[14]。過去三十年的醫(yī)療體制改革導致居民收入增長遠遠低于醫(yī)療費用增長，當醫(yī)務人員的診療行為直接與藥物提成和經濟利益掛鉤時，“看病難、看病貴”成為醫(yī)療的常態(tài)，他們救死扶傷的形象就被大打折扣。現行的醫(yī)療體制引發(fā)醫(yī)患關系緊張，導致患者對醫(yī)務人員的信任度降低?！吨袊t(yī)患關系十年暴力史》認為“以逐利為目標的醫(yī)療行為嚴重動搖了病人對醫(yī)生尊重和信任的基礎。醫(yī)學本身是一門不確定的科學，一旦治療失敗，患者和家屬遭受的病痛、對醫(yī)生累積的不滿、承擔高額費用的壓力可能在一瞬間同時爆發(fā)，難免導致激烈的醫(yī)患沖突。因而，中國醫(yī)務人員在從現行醫(yī)療體制的灰色地帶獲利的同時，付出的代價就是直接承擔這一體制造成的醫(yī)患沖突的風險?！贬t(yī)務人員本該依靠醫(yī)術醫(yī)德獲得體面的收入和社會認可，但在很多患者眼中變成了唯利是圖，現行的醫(yī)療體制使醫(yī)患信任成為醫(yī)患關系的犧牲品。

另外，暴力傷醫(yī)事件的頻繁出現說明現行的醫(yī)療體制不能完善的保障醫(yī)務人員的合法權益?；颊邔︶t(yī)生的信任是建立在治愈疾病，恢復健康的完美期望之上，追求的是百分之百的成功率和醫(yī)療風險的零發(fā)生率。患者的理想化期待會給醫(yī)務人員帶來極高的壓力，如果難以預期患者能否承擔醫(yī)療風險帶來的健康損失和經濟損失，他們將出于對醫(yī)患信任缺乏足夠的信心，會非常慎重的選擇高難度、高風險的手術，采取保守治療來避免承擔責任風險。于是出現所謂的“防御性醫(yī)療”，即醫(yī)生為了避免承擔醫(yī)療風險而選擇保守治療或手術風險小但治療效果有缺陷的治療方式將造成巨大的醫(yī)療資源浪費，引起醫(yī)生的執(zhí)業(yè)水平下降和醫(yī)學技術發(fā)展停滯，并最終導致患者不能接受最佳的醫(yī)療救治，而醫(yī)患之間的人際信任危機是導致防御性醫(yī)療的根本原因。

(三)醫(yī)患溝通有助于建立醫(yī)患信任

由于醫(yī)療效果具有不可重復性和不可逆轉性，醫(yī)務人員會盡力避免醫(yī)療失誤給患者的康復帶來嚴重影響，醫(yī)療工作是在為患者的健康和生命負責。但是醫(yī)患雙方對醫(yī)療信息的掌握具有不對稱性，醫(yī)患溝通有助于減少醫(yī)生與患者信息不對稱和對醫(yī)療效果評價的不一致，進而提高醫(yī)患之間的人際信任。

首先，從患者角度來講，患者對于病情信息的掌握處于相對劣勢情境。各種片面或錯誤的醫(yī)療信息在網絡中泛濫，信息過剩給醫(yī)患溝通帶來困擾。患者根據網絡渠道獲得的醫(yī)療知識對醫(yī)生的建議和治療方案提出質疑，希望從醫(yī)生那里得到更詳細和客觀的解釋。如果醫(yī)生沒有與患者建立醫(yī)患信任，會選擇保留性的告知患者病情，而患者會對“隱瞞病情”相當憤怒，信息公開是促進醫(yī)患知識轉移的前提。董艷認為，醫(yī)生與患者雙方在醫(yī)療救治過程中亟需進行醫(yī)療知識轉移，醫(yī)務人員只有充分的信任患者，才能與患者共同探討病情和治療方案[15]。患者積極主動的參與到疾病的治療過程中對良好的醫(yī)患關系建立有重要的影響，有研究認為良好的醫(yī)患關系包括四個方面：患者是否感覺與醫(yī)生進行了充分的溝通被放在了首位；接下來依次為患者是否被公平對待；患者是否參與到治療方案的設置與實施中和醫(yī)患之間在病情以外事情上的交流。

其次，從醫(yī)務人員方面看，現代醫(yī)學理念的更新要求醫(yī)生重視與患者的溝通，診療的決策權從以往醫(yī)生全權決斷逐漸被患者與醫(yī)生協(xié)商決定所替代[16]。Murray的研究顯示，三分之一的醫(yī)生認為直接與患者全面溝通和討論治療方案有利于醫(yī)患關系的改善；而對于患者而言，積極的參與到治療方案的商定之中，對治療過程有充分了解，而非單一的聽從遵守醫(yī)生的治療建議，能夠有效提高他們對醫(yī)療工作的滿意度，總之醫(yī)生與患者的積極互動溝通有助于建立良好的醫(yī)患關系[17]。

最后，醫(yī)患信任是醫(yī)生和患者雙方的相互信任關系。唐宏認為良好的醫(yī)患溝通有助于患者和家屬對治療效果建立客觀、合理、現實的預期，并理性的接受醫(yī)療風險引起的傷害，有效的溝通能夠提高醫(yī)務人員的醫(yī)患信任度[18]。醫(yī)生在醫(yī)療過程中所采用的交流方法和溝通技巧對于建立良好的醫(yī)患關系有重要的作用。對醫(yī)務人員而言，技能的掌握與運用能使其對醫(yī)患關系產生更多的關注和興趣，進一步為醫(yī)生和患者提供建立良好醫(yī)患關系的基礎[19]，從而提高患者的滿意度、改善治療效果。但是國內的醫(yī)學教育中缺乏系統(tǒng)性的教育和指導，醫(yī)生在巨大的工作強度下，難以應對患者“不可理喻”的挑剔，“缺乏耐心”成為患者抱怨醫(yī)患缺乏溝通的首要因素。有研究認為，如果醫(yī)生態(tài)度太過強硬，只關注治療效果，而忽視了對患者的人文關懷，會引發(fā)患者的不滿并對醫(yī)患關系產生消極影響[20]。每個醫(yī)生在職業(yè)生涯中都會遇到醫(yī)患關系問題，但是目前醫(yī)學院的教育和培訓只涉及到有關醫(yī)患關系的倫理知識，卻沒有強化訓練醫(yī)生與患者溝通的技能，導致溝通不暢成為醫(yī)患矛盾的主要因素。溝通技能對于醫(yī)患關系至關重要，溝通不當會阻礙醫(yī)患關系的持續(xù)和發(fā)展，充分有效的溝通能夠促使患者配合治療方案，遵守醫(yī)生的醫(yī)囑，這對于維持和諧醫(yī)患關系是非常有益的。

總之，在和諧的醫(yī)患關系中，醫(yī)務人員應該為患者提供情感支持、信息支持、共同決策以提高醫(yī)患信任度，因此醫(yī)生不僅要加強專業(yè)技能，還要善于運用人際溝通技巧[21]。

四、結論

1.不同工齡和職稱的醫(yī)務人員在醫(yī)患信任方面存在顯著差異，具體為，隨著工齡增長和職稱的提高，工作10-15年之間醫(yī)務人員的醫(yī)患信任度達到了最高，且與其他工齡的醫(yī)務人員差異達到統(tǒng)計學的顯著水平；其次為工作5年以內具有初級職稱的醫(yī)務人員，他們的醫(yī)患信任度居中；而工作5-10年具有中級職稱的醫(yī)務人員的醫(yī)患信任度最低。

2.現行醫(yī)療體制引發(fā)的醫(yī)患信任危機，加強醫(yī)患溝通有助于建立醫(yī)患信任。醫(yī)務人員的風險預期和風險承擔能力影響其醫(yī)患信任。

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