胡美霞，李 沁，黃寶宇，何 劍，譚少健

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科，南寧 530021)

高度近視尤其是超高度近視不僅嚴(yán)重影響視覺(jué)效果，而且隨著年齡的增長(zhǎng)，極易并發(fā)白內(nèi)障，最終導(dǎo)致患者視力嚴(yán)重低下甚至失明[1]。目前，治療高度近視合并白內(nèi)障的有效方法是白內(nèi)障超聲乳化術(shù)(phacoemulsification，PHACO)聯(lián)合后房型人工晶體(intraocular lens，IOL) 植入，兩種方法都具有切口小、不縫線(xiàn)、手術(shù)時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)，已得到國(guó)內(nèi)外眼科界的廣泛認(rèn)可[2-3]，存在的問(wèn)題主要集中在術(shù)后屈光度與術(shù)前預(yù)留屈光度不一致[4]。眼軸超出正常范圍是軸性高度近視的病理基礎(chǔ)。因此，作者認(rèn)為，只有把握好眼軸長(zhǎng)短及植入IOL度數(shù)方能確?；颊咝g(shù)后視力恢復(fù)好、恢復(fù)快。現(xiàn)將本院近期應(yīng)用PHACO聯(lián)合IOL植入治療高度近視合并白內(nèi)障的結(jié)果和體會(huì)，總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院眼科2015年1月至2016年12月收治的高度近視白內(nèi)障患者127例(153眼)。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合何守志《晶狀體病學(xué)》中高度近視白內(nèi)障的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，裂隙燈檢查晶體有病理性混濁，就診時(shí)生命體征平穩(wěn)，視網(wǎng)膜尚未脫離，無(wú)手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有各種感染，肝、腎功能不全、患惡性腫瘤和自身免疫性疾病者，孕婦、有眼部其他疾患及眼部手術(shù)史者。按眼軸長(zhǎng)短分為兩組：以眼軸小于或等于26 mm為正常眼軸組(62例72眼)，>26 mm為長(zhǎng)眼軸組(65例81眼)。兩組患者性別、年齡、術(shù)前視力比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 做好全身檢查，控制血壓、血糖，常規(guī)測(cè)眼壓、清潔結(jié)膜囊、沖洗淚道，采用光學(xué)相干生物測(cè)量?jī)x(IOL Master，德國(guó)蔡司公司生產(chǎn)) 測(cè)量角膜曲率和眼軸長(zhǎng)度，根據(jù)測(cè)量值，以IOL Master自帶軟件中的SRK-T生物公式，結(jié)合患者的年齡、職業(yè)和健康眼屈光度計(jì)算出植入IOL的屈光度數(shù)。兩組患者均由同一位具有副主任醫(yī)師以上職稱(chēng)的專(zhuān)業(yè)醫(yī)生使用同一臺(tái)設(shè)備儀器測(cè)量眼軸長(zhǎng)度、角膜曲率和計(jì)算IOL度數(shù)，并完成全部手術(shù)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2.2術(shù)中操作 術(shù)前60 min散瞳，以鹽酸丙美卡因表面麻醉，角膜切口，環(huán)形撕囊大于或等于6.00 mm，水分層，使用UⅡ型超聲乳化儀(美國(guó)AICON公司生產(chǎn)，最大阻塞負(fù)壓300 mm Hg，能量0～30%，流量25 mL/min)吸出晶體核，抽吸殘留皮質(zhì)，前房注入黏彈劑，后囊拋光，擴(kuò)大隧道切口至5.50 mm，以專(zhuān)用植入器將后房型IOL(北京捷普創(chuàng)達(dá)科技有限公司生產(chǎn))植于囊袋中，居中良好，術(shù)畢行前房灌注，包蓋術(shù)眼。

1.2.3術(shù)后處理 以妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，包眼1～2 d，肌內(nèi)注射抗生素及激素2～5 d，口服潑尼松或消炎痛7～10 d。

1.2.4觀察指標(biāo) 術(shù)前1 d、術(shù)后30 d測(cè)量所有患者的角膜屈光力、眼軸長(zhǎng)度、術(shù)后屈光度，檢測(cè)裸眼和矯正視力，計(jì)算術(shù)后屈光度數(shù)與術(shù)前預(yù)測(cè)值差異。一般重復(fù)進(jìn)行3次，取平均值。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者手術(shù)前后視力比較 153眼IOL均一次性植入成功，患者術(shù)前視力均小于0.05，術(shù)后147眼裸眼視力大于或等于0.05，119眼最佳矯正視力大于0.02，脫盲率和脫殘率分別為96.08%(147/153)和77.78%(119/153)。兩組患者手術(shù)前后視力比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但兩組患者組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.2兩組患者眼軸長(zhǎng)度、角膜屈光力及屈光度比較 153眼植入IOL屈光度+4.72～+17.50 D，平均(+8.30±3.27)D。兩組患者手術(shù)前后眼軸長(zhǎng)度、角膜屈光力和屈光度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后實(shí)際屈光度數(shù)與術(shù)前估計(jì)值相差均小于1.5 D?；颊咝g(shù)前1 d、術(shù)后30 d所測(cè)角膜屈光力、眼軸長(zhǎng)度、術(shù)后屈光度數(shù)比較，見(jiàn)表3。

表2 兩組患者手術(shù)前后視力比較[n(%)]

a:P<0.05，與術(shù)前比較

表3 兩組患者手術(shù)前后眼軸長(zhǎng)度、角膜屈光力及屈光度比較

a：P<0.05,與正常眼軸組術(shù)后比較

2.3兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥比較 術(shù)后有5只眼(正常眼軸組2眼，長(zhǎng)眼軸組3眼)發(fā)生瞳孔輕度上移位，2眼(每組1眼)術(shù)出現(xiàn)黃斑水腫并少量出血，局部點(diǎn)普拉洛芬滴眼液后癥狀消失；均未發(fā)現(xiàn)術(shù)后感染、前房出血、切口閉合不良、虹膜后粘連、后囊膜破裂、IOL脫位、視網(wǎng)膜脫離等其他并發(fā)癥。兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥比較，差異有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

超聲乳化IOL植入術(shù)是治療白內(nèi)障最理想的方法，但高度近視患者能否行白內(nèi)障手術(shù)一直存在爭(zhēng)議[6-7]，這主要是因?yàn)楦叨冉暬颊哐矍虮谳^薄、眼軸較長(zhǎng)、懸韌帶較松弛，行白內(nèi)障手術(shù)后的反應(yīng)較重，易產(chǎn)生散光或重影，影響視力恢復(fù)，同時(shí)長(zhǎng)期高度近視易出現(xiàn)后鞏膜葡萄腫、黃斑的脈絡(luò)膜萎縮等眼底病變[8]。事實(shí)上，高度近視并非白內(nèi)障超聲乳化IOL植入手術(shù)禁忌證，主要還是如何改進(jìn)操作及幫助患者矯正不良心理，增強(qiáng)適應(yīng)性[9]。其中的關(guān)鍵之一就是要準(zhǔn)確檢測(cè)受術(shù)者的眼軸長(zhǎng)度、角膜曲率及IOL度數(shù)[10]，IOL Master人工晶體生物測(cè)量?jī)x是一種非接觸技術(shù)的光學(xué)生物測(cè)量?jī)x器，不但操作快速、簡(jiǎn)單，不用麻醉、不需散瞳和壓迫角膜，還可以避免損傷角膜和交叉感染，更主要的是測(cè)量精確，這種高精度儀器可測(cè)角膜曲率、眼軸長(zhǎng)度、前房深度和晶體厚度，還有多個(gè)計(jì)算公式計(jì)算白內(nèi)障手術(shù)IOL度數(shù)，是A超測(cè)量精確度的100倍[11]。因此，本研究在對(duì)高度近視合并白內(nèi)障患者行PHACO聯(lián)合IOL植入中，便于工作中應(yīng)用IOL Master來(lái)計(jì)算眼軸長(zhǎng)度、角膜屈光力和屈光度，觀察結(jié)果證明，153眼IOL均一次性植入成功，術(shù)后不僅未發(fā)生感染、前房出血、切口閉合不良、虹膜后粘連、后囊膜破裂、IOL脫位、視網(wǎng)膜脫離等常見(jiàn)眼部并發(fā)癥，雖然因?yàn)閷?dǎo)致眼軸增長(zhǎng)，手術(shù)并不會(huì)縮短高度近視患者的眼軸長(zhǎng)度。摘除晶體植入IOL也不會(huì)根本上逆轉(zhuǎn)眼軸長(zhǎng)度，但只要準(zhǔn)確測(cè)量眼軸長(zhǎng)度后，以IOL替代過(guò)度調(diào)節(jié)變凸的晶體，客觀上必然會(huì)促使視力有明顯提高。本觀察中，包括高度近視患者在內(nèi)，所有患者的視力較術(shù)前明顯提高(P<0.05)，脫盲率高達(dá)96.08%，脫殘率也達(dá)到77.78%，這充分證明PHACO聯(lián)合IOL植入治療高度近視合并白內(nèi)障復(fù)明效果良好，手術(shù)安全、有效。同時(shí)也證實(shí)科學(xué)而準(zhǔn)確地計(jì)算IOL度數(shù)是手術(shù)成功的重要保障。IOL Master測(cè)量眼軸長(zhǎng)度、角膜屈光力K值和屈光度，以計(jì)算IOL Power精確、可靠，可廣泛應(yīng)用于各種白內(nèi)障手術(shù)的IOL計(jì)算中。

由于高度近視患者存在眼球直徑變異、晶體混濁的特點(diǎn)，對(duì)高度近視合并白內(nèi)障患者行PHACO聯(lián)合IOL植入要求術(shù)者具有高超的顯微手術(shù)技術(shù)，不但要細(xì)致操作，術(shù)前要仔細(xì)檢查眼底，在散瞳時(shí)發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜周邊是否存在裂孔和變性區(qū)，確保IOL植入到囊袋內(nèi)，嚴(yán)防后囊破裂、玻璃體脫出和視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥發(fā)生[12]；還要靈活地處理好臨床中的實(shí)際問(wèn)題，如對(duì)IOL屈光度的選擇，除了依靠?jī)x器計(jì)算外，還必須充分考慮患者的年齡、職業(yè)和另一只眼的屈光狀態(tài)，術(shù)后形成視力，青年人以正視和低度近視為主，老年人則以中度近視為宜；要考慮雙眼術(shù)后屈光度相近，以便形成雙眼視，對(duì)后囊混濁行激光光切要選低能量[13]等，在電腦自動(dòng)驗(yàn)光和進(jìn)行IOL Master測(cè)量計(jì)算中，重復(fù)進(jìn)行3次，并選擇重復(fù)性好的測(cè)量值。

IOL屈光度數(shù)計(jì)算的準(zhǔn)確性主要取決于參數(shù)生物測(cè)量的準(zhǔn)確性和計(jì)算公式選擇的正確性。需要指出的是，PHACO+IOL植入術(shù)計(jì)算IOL度數(shù)，IOL Master自帶軟件中的SRK-Ⅱ、Hoffer Q、Holladay、SRK-T和Haigis等多個(gè)生物公式，第3代公式對(duì)高度近視患者IOL度數(shù)的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性明顯優(yōu)于第2代公式，王敏等[14]報(bào)道，IOL Master的多個(gè)生物公式中，SRK-T的預(yù)測(cè)性最好，Holladay和HofferQ次之，SRK-Ⅱ預(yù)測(cè)值的偏差較大。因此，本研究選擇了SRK-T，但從選擇重復(fù)性好的測(cè)量值這一原則上說(shuō)，應(yīng)該選擇多個(gè)公式進(jìn)行多次計(jì)算方更具有科學(xué)性[15]，此外，本次研究中所選樣本量仍然偏少，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)并不全面。雖然術(shù)后未發(fā)現(xiàn)虹膜后粘連、后囊膜破裂、IOL脫位、視網(wǎng)膜脫離等主要眼部并發(fā)癥，但觀察、隨訪(fǎng)時(shí)間過(guò)短期，并不能完全說(shuō)明問(wèn)題，同時(shí)限于篇幅，也未探討PHACO及IOL植入術(shù)的高度近視白內(nèi)障患者屈光度誤差與眼軸長(zhǎng)度的關(guān)系。這些都有待于在今后的研究進(jìn)一步探究。

總之，高度近視白內(nèi)障行PHACO+IOL植入術(shù)能夠快速有效改善患者的視力。要保證患者的術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量，需要精確測(cè)量、選擇合適計(jì)算公式，準(zhǔn)確計(jì)算并根據(jù)患者不同的視力需求確定IOL度數(shù)，以確保手術(shù)安全有效。

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