邱宇翔，梁 波

(云南省醫(yī)學(xué)信息研究所，云南 昆明 650100)

近年來，我國信息技術(shù)得到飛躍式發(fā)展，衛(wèi)生行業(yè)的衛(wèi)生信息化建設(shè)也得到極大進(jìn)步。目前國內(nèi)幾乎所有大型醫(yī)院都建立了諸如HIS(醫(yī)院管理和醫(yī)療活動中進(jìn)行信息管理和聯(lián)機(jī)操作的計算機(jī)應(yīng)用系統(tǒng))、LIS(檢驗管理系統(tǒng))、PACS(檢查科室用的影像采集系統(tǒng))等信息系統(tǒng)。這些系統(tǒng)的廣泛使用不僅大大減輕了醫(yī)院各科室醫(yī)務(wù)工作者的工作強(qiáng)度，使一線醫(yī)務(wù)工作者可以將主要精力投入到診療過程，同時也優(yōu)化了患者就醫(yī)程序。

隨著電子商務(wù)的發(fā)展，很多大型電子商務(wù)平臺都開始主動融入醫(yī)院信息化建設(shè)中，在掛號、繳費(fèi)、檢驗報告查看等環(huán)節(jié)做了大量工作，真正做到了“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”，給廣大就醫(yī)患者提供了極大的便利。患者只需要將姓名、性別、身份證號碼、電話號碼等信息在線填寫后就可以注冊個人實名制賬號，在之后的就醫(yī)環(huán)節(jié)中線上完成預(yù)約掛號、處方在線繳費(fèi)、報告查詢等操作，減少了很多不必要的排隊和往來醫(yī)院的時間[1]。但在信息化提供了這些便捷服務(wù)的同時，一個長期困擾醫(yī)院與患者的問題依然存在，這就是利用信息化手段非法搶占、倒賣醫(yī)院號源的“黃?！盵2]。在我們的生活中“黃?！睙o處不在，為了應(yīng)對“黃?！保鞔笃脚_或機(jī)構(gòu)使出了不同的方法，其中很多人切身感受過的是中國鐵路客戶服務(wù)中心12306的驗證碼策略。但由于廣大醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所處的環(huán)境和其他機(jī)構(gòu)不一樣，不能照搬其他平臺的策略，必須要根據(jù)自身的情況認(rèn)真分析、重點管理，并結(jié)合信息化的手段才能處理好信息化環(huán)境下號源發(fā)放問題。本文針對以上情況，筆者查閱了相關(guān)文獻(xiàn)資料，并結(jié)合實際工作中發(fā)現(xiàn)的問題和采取的一些措施，對信息化環(huán)境下如何防范非法搶占醫(yī)院號源進(jìn)行討論，以期為改善“掛號難”問題提供參考。

1 醫(yī)院出號規(guī)則

大部分醫(yī)院普遍采用現(xiàn)場掛號、平臺預(yù)約、電話預(yù)約等方式進(jìn)行掛號，其中平臺預(yù)約就是網(wǎng)上預(yù)約掛號，可通過手機(jī)、平板、電腦等設(shè)備進(jìn)行當(dāng)天掛號和7天內(nèi)預(yù)約掛號操作。目前，昆明各大醫(yī)院常用的掛號軟件有微信、支付寶、大象就醫(yī)APP、趣醫(yī)院APP、滇醫(yī)通APP等。根據(jù)與醫(yī)院合作關(guān)系的不同，不同醫(yī)院使用的掛號軟件并不一致，但相通的一點是，無論與哪個或哪幾個平臺合作，在放號時所有合作的平臺是均享號源的。如昆明某三甲醫(yī)院的掛號系統(tǒng)，該院可以通過醫(yī)院的微信公眾號、滇醫(yī)通APP、支付寶平臺、大象就醫(yī)APP進(jìn)行掛號。在每天00∶00，由醫(yī)院HIS系統(tǒng)將下周的號源推送至前置機(jī)[3](如，本周一00∶00將下周一的號源推送至前置機(jī)，以此類推)，00∶30分準(zhǔn)時放出號源(如，本周一00∶30放出下周一的號源，以此類推)。

1.1 “黃牛”搶號及倒號手段

號源放出時黃牛會和患者爭搶醫(yī)院號源。普通患者要掛號，不管是電腦還是手機(jī)，都要一步步點擊進(jìn)入到掛號界面。例如，患者需要先點擊要掛號的醫(yī)院，再進(jìn)入需要掛號的科室，再選擇醫(yī)生[3]。這一系列的操作在網(wǎng)絡(luò)暢通的情況下至少需要3～5s的時間才能掛到號。但“黃?！崩脫屘栜浖瑹o需繁瑣地點擊各種頁面，可以直接利用搶號軟件通過底層通信進(jìn)入到醫(yī)院掛號系統(tǒng)進(jìn)行搶號。此外，搶號軟件可以批量搶號，只需要提前將個人信息批量設(shè)置好，一次進(jìn)入即可將某一個科室的號源在幾秒內(nèi)完全搶光。真正需要掛號的患者點擊到需要掛號的醫(yī)生頁面時，往往已經(jīng)沒有號源[4]。在網(wǎng)上搜索即可很容易地找到此類軟件的通用代碼，利用這些代碼可以請計算機(jī)編程人員針對不同醫(yī)院進(jìn)行小的定制和修改，很快就能投入使用，幾乎不存在很高的技術(shù)壁壘，甚至有的軟件公司直接可以開發(fā)此類搶號軟件[5]，價格不到千元，搶號成本很低。醫(yī)院的號源就這樣被“黃?！蓖ㄟ^信息化的手段給非法搶占，而很多真正需要掛號的患者卻難以掛到需要的號，只能以比正常價格高幾倍、甚至幾十倍的去找“黃?！辟I號。

“黃?！睋尩教栔笮枰獙⑻栐吹官u給患者才能獲利，要實現(xiàn)這個操作，“黃?！崩玫氖轻t(yī)院的一個技術(shù)漏洞。很多醫(yī)院掛號平臺實施的號源管理策略是只要一個患者退號，系統(tǒng)就將這個退掉的號從掛號系統(tǒng)后臺放出來，前臺會馬上出現(xiàn)這個號[6]。利用這個管理漏洞，“黃?！睂⒅邦A(yù)先批量掛好的號退掉，之后馬上在系統(tǒng)前臺給買號患者掛號，這樣就完成了倒賣號源的操作。

“黃牛”通過技術(shù)手段在各種平臺將醫(yī)院的號掛上之后，在例如微博、微信群、微信朋友圈、QQ群中進(jìn)行倒賣，嚴(yán)重擾亂了醫(yī)院就醫(yī)秩序，極大地?fù)p害了患者權(quán)益與醫(yī)院形象，加劇了醫(yī)患矛盾，給醫(yī)院、醫(yī)務(wù)工作者帶來巨大風(fēng)險。要堵住這個風(fēng)險口就需要花大力氣進(jìn)行打擊防范。

1.2 醫(yī)院信息化平臺掛號退號管理措施

要解決這一問題，醫(yī)院掛號系統(tǒng)需要完成退號管理機(jī)制由直來直往式(見圖1)到隨機(jī)變化式(見圖2)的變化。在掛號平臺的號源收放管理模塊中，設(shè)定一個隨機(jī)機(jī)制[7]，即退掉的號在一段時間內(nèi)隨機(jī)放出。例如，云南省某三甲醫(yī)院就將醫(yī)院網(wǎng)上掛號退號管理機(jī)制設(shè)定為退掉的號在10min～3h隨機(jī)重新放出至前臺讓其他患者掛號，這樣就可以讓號販子賣號的難度大大增加，將其退號再掛號的操作方式堵住。

圖1 直來直往式放號機(jī)制流程圖

圖2 隨機(jī)變化式放號機(jī)制流程圖

1.3 醫(yī)院信息化平臺的自查功能

另外還有一種爭搶號源的情況是在搶號手段上很老式的人海戰(zhàn)術(shù)。網(wǎng)上預(yù)約掛號普及之前，號販子會雇許多人早早的去醫(yī)院掛號窗口排隊爭搶號源，現(xiàn)在在醫(yī)院信息化平臺上，此方法仍然有效。號販子不做過多的網(wǎng)絡(luò)、計算機(jī)技術(shù)層面上的開發(fā)，而是雇傭許多人通過電腦、手機(jī)APP、微信平臺、支付寶平臺在醫(yī)院放號的時候和廣大患者爭搶號源，這個方法人力成本低，不需要去窗口排隊，只要會使用電腦、手機(jī)就可以搶號。一旦搶號成功，搶到號的人就將號源提供給號販子，號販子就可以賣給那些沒有搶到號的患者。針對此類人海戰(zhàn)術(shù)爭搶號源及網(wǎng)上倒號的情況，醫(yī)院應(yīng)建立排查及異常抓取機(jī)制。

信息系統(tǒng)設(shè)置異常抓取機(jī)制，針對掛號信息每日統(tǒng)計形成報表，7日報表進(jìn)行統(tǒng)計比對，如發(fā)現(xiàn)以下異常數(shù)據(jù)應(yīng)抓取并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析：①同一付款賬號7日內(nèi)同一科室≥5次掛號付款記錄。②同一人員7日內(nèi)不同科室≥5次掛號記錄。③性別不符的掛號，如男性多次掛女性科室號源，女性掛男性科室號源。④7日內(nèi)≥5次未就診退號情況[8]，見圖3。

圖3 信息系統(tǒng)異常抓取機(jī)制

以上4種情況如果使用人工甄別工作量將異常繁復(fù)，且準(zhǔn)確率較低，無法形成長效機(jī)制。這時候醫(yī)院信息系統(tǒng)的優(yōu)勢就顯現(xiàn)出來了，可以借鑒全國人社部門針對違規(guī)、非法套用醫(yī)保資金而使用的“醫(yī)保控費(fèi)違規(guī)審核系統(tǒng)”。此系統(tǒng)設(shè)定了很多監(jiān)控條件，自動對患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保卡的行為進(jìn)行監(jiān)控，一旦發(fā)現(xiàn)異常，就會生成報表，操作人員定時下載報表進(jìn)行人工篩選，對真正非法操作、使用醫(yī)?？ǖ膫€人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行處理。對于醫(yī)院來說，同樣也是通過增加醫(yī)院HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫的查詢功能模塊[9]，設(shè)置條件，系統(tǒng)根據(jù)設(shè)置好的查詢條件自動查詢獲取相關(guān)數(shù)據(jù)并形成報表，醫(yī)院的醫(yī)務(wù)科或者相關(guān)管理部門對報表再進(jìn)行細(xì)致的人工甄別，對甄別出來的可疑信息交由信息化建設(shè)管理部門進(jìn)行黑名單處理，不允許其再進(jìn)行掛號。對于因為特殊原因造成被拉進(jìn)黑名單無法掛號的患者，需要親自到醫(yī)院進(jìn)行說明方可解除其掛號限制[10]。

2 多電商平臺接入機(jī)制的規(guī)范與統(tǒng)一

現(xiàn)在很多醫(yī)院的掛號系統(tǒng)都開放端口以方便不同電商平臺接入掛號，例如微信、支付寶、大象就醫(yī)等，在接入這些平臺的時候，醫(yī)院本身的HIS系統(tǒng)會設(shè)置一臺或者多臺前置機(jī)與其對接，各個電商平臺的數(shù)據(jù)信息都與前置機(jī)進(jìn)行數(shù)據(jù)交換。但是在實際操作過程中，經(jīng)常會出現(xiàn)不同的掛號平臺出現(xiàn)的號源信息不一致，甚至有些平臺有漏洞可以繞過醫(yī)院掛號規(guī)則掛號的現(xiàn)象。號販子會利用不同的平臺，對醫(yī)院掛號系統(tǒng)進(jìn)行測試，找出漏洞，利用漏洞進(jìn)行搶號。例如之前舉例提到的昆明某三甲醫(yī)院的掛號系統(tǒng)，該掛號系統(tǒng)在多個平臺上均有號源，但在各個掛號平臺上出現(xiàn)的信息卻是不一樣的。在大象就醫(yī)APP上必須要到00∶30才能看到號源并進(jìn)行掛號操作；在滇醫(yī)通APP上00∶00就可以看到號源，但是要到00∶30才能進(jìn)行掛號操作；在醫(yī)院的微信公眾號平臺及支付寶公眾號平臺上，表面看只能在00∶30看到號源并進(jìn)行掛號操作，但是這兩個公眾號平臺為了方便患者掛號，添加了一個“再次掛號”的功能，這個“再次掛號”功能可以一鍵直接進(jìn)入患者之前掛過號的科室中選擇醫(yī)生，不用重新選擇科室進(jìn)行掛號。號販子利用這個“再次掛號”功能，在00∶00時直接進(jìn)入到掛號系統(tǒng)進(jìn)行掛號操作，將醫(yī)院熱門科室的專家號全部搶光，等到真正的患者想去掛號的時候，出現(xiàn)的提示永遠(yuǎn)是“已經(jīng)預(yù)約滿”。要杜絕此類問題的發(fā)生必須要統(tǒng)一接入規(guī)范，可從以下幾個方面進(jìn)行：①醫(yī)院HIS系統(tǒng)掛號開放時間要準(zhǔn)確，放號規(guī)則要嚴(yán)謹(jǐn)，在HIS系統(tǒng)前置機(jī)與各個電商平臺交互數(shù)據(jù)的過程中要嚴(yán)格按照放號規(guī)則保持一致。②醫(yī)院信息化管理部門要仔細(xì)檢查各個電商接入掛號平臺是否存在軟件漏洞、邏輯錯誤和開放的接口信息是否規(guī)范，保證接入前置機(jī)的軟件能夠與醫(yī)院掛號前置機(jī)在號源數(shù)據(jù)交互過程中嚴(yán)格按照醫(yī)院掛號規(guī)則為廣大患者提供服務(wù)，醫(yī)院前置機(jī)接口管理要認(rèn)真仔細(xì)，不放出多余的數(shù)據(jù)接口，不僅保障醫(yī)院號源的發(fā)放，更是避免黑客利用多余的數(shù)據(jù)接口對醫(yī)院的信息系統(tǒng)進(jìn)行攻擊。

3 信息化建設(shè)過程中知識產(chǎn)權(quán)管理

現(xiàn)在各個醫(yī)院的信息化建設(shè)大多是采取招標(biāo)的方式來選擇廠家為自己進(jìn)行建設(shè)?，F(xiàn)國內(nèi)有能力、有資質(zhì)為三級醫(yī)院進(jìn)行信息化建設(shè)的廠家有上百家，在醫(yī)院信息化建設(shè)過程當(dāng)中，醫(yī)院要注重與承建商之間的知識產(chǎn)權(quán)保護(hù)問題。承建商為醫(yī)院建設(shè)好醫(yī)院信息系統(tǒng)之后，要將所有原始代碼、說明書、拓?fù)鋱D等文檔統(tǒng)一交付到醫(yī)院信息化管理部門，并簽訂安全保密協(xié)議與追責(zé)條款[11]。現(xiàn)今信息化人員流動較大，給某家醫(yī)院做信息系統(tǒng)的工程師可能會轉(zhuǎn)職到其他公司或者其他行業(yè)。如果給醫(yī)院信息化建設(shè)編寫代碼的某一軟件編程人員故意在編寫過程中留下漏洞或者后門，之后有可能會利用此漏洞或者后門進(jìn)行非法販賣醫(yī)院號源的活動。如醫(yī)院發(fā)現(xiàn)此類情況，要及時與軟件廠家聯(lián)系溝通，補(bǔ)上軟件漏洞，消除軟件后門。不管此軟件編寫人員是否還在軟件公司工作，醫(yī)院都必須嚴(yán)格按照之前簽訂的知識產(chǎn)權(quán)保護(hù)協(xié)議，向廠家追責(zé)。

醫(yī)院信息化的建設(shè)與發(fā)展給廣大就醫(yī)患者帶來了不少的便利，也對醫(yī)院的建設(shè)和管理提出了更高的要求。醫(yī)院在號源管理方面做得好，不僅能提升患者就醫(yī)體驗，提高醫(yī)院工作效率，更可以在以后的工作中維護(hù)好醫(yī)院的就醫(yī)秩序，減少醫(yī)患矛盾發(fā)生，更好的保護(hù)醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員和患者的利益。2018年，國家發(fā)展改革委、新華通訊社、中國政府網(wǎng)聯(lián)合做的一項“群眾辦事百項堵點疏解行動”調(diào)查投票中，廣大群眾將網(wǎng)上預(yù)約醫(yī)院掛號和購買火車票時“黃?！辈痹斐善碧柧o張的問題同時選為堵點第五位，廣大人民群眾對于醫(yī)院網(wǎng)上預(yù)約掛號的問題反映相當(dāng)強(qiáng)烈。下一步相關(guān)行政管理部門必然要聯(lián)合醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對非法倒賣醫(yī)院號源的問題進(jìn)行整治，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要想配合好行政管理部門做好此項工作，還是要依托信息化的手段才能事半功倍，讓需要看病的患者能夠方便、順利的掛號看病。

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