廖 斌，李 怡，李 婕，梁 軍，胡 斌，趙山平

(昆明市疾病預(yù)防控制中心，云南 昆明 650228)

艾滋病行為干預(yù)是減少HIV傳播的有效方法[1]，但控制效果取決于干預(yù)服務(wù)在目標(biāo)人群中的覆蓋情況，而很多因素可能影響服務(wù)覆蓋。不同地區(qū)，不同時期，不同政策環(huán)境下，艾滋病干預(yù)覆蓋情況可能不同。我國早期對毒品濫用者的干預(yù)主要以強(qiáng)制戒毒為主，2006年以后在國家政策支持下，各項干預(yù)措施得迅速實施[2]，然而至今為止，毒品濫用者的艾滋病干預(yù)覆蓋情況仍不樂觀。既往研究多是對開展干預(yù)措施的效果評價，或者僅簡略描述接受過干預(yù)的比例[3-5]，而未深入研究不同特征的毒品濫用者接受干預(yù)服務(wù)的差異，也未對可能影響目標(biāo)人群接受干預(yù)的潛在影響因素進(jìn)行分析。深入了解本地區(qū)毒品濫用者的干預(yù)覆蓋現(xiàn)狀，獲知干預(yù)未覆蓋人群的特征和影響干預(yù)覆蓋的因素，有助于識別干預(yù)覆蓋的薄弱之處和進(jìn)一步制定針對性更強(qiáng)，更高效的干預(yù)策略。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究以云南省女子強(qiáng)制戒毒所和昆明市強(qiáng)制戒毒所毒品濫用者為研究對象。

1.2 研究方法

本研究對2015-2016年連續(xù)12個月新入所的毒品濫用者進(jìn)行連續(xù)抽樣，排除重復(fù)入所人員，進(jìn)行橫斷面研究。遵循知情同意原則，對配合調(diào)查者進(jìn)行一對一問卷調(diào)查，內(nèi)容包含一般人口學(xué)信息、吸毒行為、性行為、接受干預(yù)服務(wù)的現(xiàn)狀等。調(diào)查結(jié)束后醫(yī)務(wù)人員采靜脈血5ml進(jìn)行HIV抗體檢測。

1.3 統(tǒng)計方法

使用軟件Epidata 3.1對調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行雙錄入，并檢查一致性，剔除年度重復(fù)調(diào)查者后，使用SPSS軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。首先對調(diào)查對象的人口學(xué)、行為學(xué)和干預(yù)情況進(jìn)行統(tǒng)計描述，并使用卡方檢驗比較率的差異，然后使用logistic回歸方法分析接受干預(yù)服務(wù)的影響因素和獨立影響因素。多因素logistic回歸方程的納入變量包括所有單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量，產(chǎn)生明顯共線性的因素除外。多因素模型的變量進(jìn)入方法為stepwise，進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)為P<0.05，排除標(biāo)準(zhǔn)為P<0.10，假設(shè)檢驗為雙側(cè)，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般特征與HIV感染狀況

研究共調(diào)查毒品濫用者1848人，其中1102人曾接受干預(yù)，846人未接受過干預(yù)，干預(yù)覆蓋率為54.2%。毒品濫用者年齡為15～67歲，中位數(shù)為34歲，男性70.5%，女性29.5%，82.7%為漢族，昆明戶籍僅占53.0%，本地居住時間2年以上者64.1%，初中及以下文化程度占88.0%，曾被羈押的比例達(dá)71.5%，艾滋病知識知曉合格比例為81.9%。調(diào)查對象中HIV感染率為6.7%。

與接受過干預(yù)的毒品濫用者相比，未曾接受過干預(yù)者的特征為：中低年齡組占比較大，55.8%的毒品濫用者年齡低于30歲；男性、未婚和同居、非昆明戶籍、小學(xué)及以下文化程度的占比相對較高；而本地居住超過2年、曾被羈押、艾滋病知曉率合格的占比和HIV感染率均相對較低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 干預(yù)覆蓋與未覆蓋的毒品濫用者的一般特征比較

2.2 毒品使用特征

調(diào)查對象中，63.9%既使用海洛因又使用新型毒品，首次使用新型毒品的年齡中位數(shù)為27歲，其中70.2%每周1次或更頻繁地使用新型毒品；57.1%使用毒品時有1人及以上毒友；37.8%已吸毒超過10年；37.1%曾經(jīng)注射毒品，其中74.6%最近1個月注射過，18.8%曾經(jīng)共用過針具，曾共用過針具的調(diào)查對象中39.2%近1個月還在共用。

與曾接受過干預(yù)者相比，未曾接受干預(yù)者的毒品使用特征為：單一使用新型毒品、多人一起吸毒的占比相對大；吸毒年限多為3年以內(nèi)，首次使用新型毒品的年紀(jì)更小，使用頻率較低，曾經(jīng)注射和共用針具的占比相對較??；差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 性行為特征

調(diào)查對象中，66.1%最近1年發(fā)生性行為，只與配偶和同居者發(fā)生性行為者占31.2%，與臨時或商業(yè)性伴發(fā)生性行為者占20.5%。與不同性伴的性行為中，最近1年堅持使用安全套的比例從高到低依次為：商業(yè)性伴(61%)、臨時性伴(36.9%)、配偶或同居者(22%)。最近1年使用新型毒品后的性行為中，堅持使用安全套的比例最低，僅21.4%。與曾接受過干預(yù)者相比，未曾接受干預(yù)者的性伴類型并無顯著性差異，但與臨時性伴和商業(yè)性伴堅持使用安全套的比例均低于曾接受干預(yù)者，見表3。

表2 干預(yù)覆蓋與未覆蓋的毒品濫用者的毒品使用特征比較

表3 干預(yù)覆蓋與未覆蓋的毒品濫用者的性行為特征比較

注：安全套使用的定義為最近一年發(fā)生相關(guān)性行為時總是使用安全套的情況。

2.4 毒品濫用者接受干預(yù)的影響因素

具有不同社會人口學(xué)、行為學(xué)特征的調(diào)查對象中，接受過干預(yù)服務(wù)的比例普遍較低，吸毒年數(shù)3年及以下者，僅37.1%，最高則為HIV陽性的毒品濫用者，達(dá)89.2%，見表4。

單因素分析中性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、本地居住時間、既往羈押史、艾滋病知識知曉、吸毒年數(shù)、吸毒同伴數(shù)、注射情況、最近1年與商業(yè)性伴和與臨時性伴性行為時堅持安全套、HIV感染有統(tǒng)計學(xué)意義。經(jīng)多因素分析，去除混雜因素的影響后，毒品濫用具備以下特征者31～40歲、高中及以上文化程度、艾滋病知曉率合格、較長的吸毒年數(shù)、性伴類型僅固定性伴、HIV感染，更可能接受過干預(yù)服務(wù)；而多人一起吸毒者更少接受干預(yù)服務(wù)，見表4。

表4 毒品濫用者接受干預(yù)的影響因素

注：1、表格中安全套使用的定義為“最近1年發(fā)生性行為時是否堅持使用安全套”。

2、表格中僅列出有統(tǒng)計學(xué)意義的變量，其他一起納入統(tǒng)計分析，但無統(tǒng)計學(xué)意義的變量包括“使用毒品種類”、“新型毒品使用頻率”、“共用針具注射情況”、“最近1年配偶安全套使用”、“最近1年使用新型毒品后性行為的安全套使用”。

3、a為使用新型毒品的人群特有的相關(guān)因素，b為注射吸毒人群特有的相關(guān)因素，c為最近1年有商業(yè)性行為的人群特有的相關(guān)因素，d為最近1年有臨時性行為的人群特有的相關(guān)因素。

對有新型毒品使用的毒品濫用者，有男性、本地居住時間超過24個月特征的，更可能接受過干預(yù)，為其特有影響因素。對有注射毒品者，有在婚或同居狀態(tài)、曾被羈押、最近1個月注射毒品特征的，更可能接受過干預(yù)，為其特有影響因素。對最近1年有商業(yè)性行為者，有曾被羈押、與商業(yè)性伴堅持使用安全套特征的，更可能接受過干預(yù)，為其特有影響因素。對最近1年有臨時性行為者，有與臨時性伴堅持使用安全套特征的，更可能接受過干預(yù)，為其特有影響因素，見表4。

3 討論

3.1 從未被干預(yù)覆蓋的毒品濫用者特征

從未被干預(yù)過的毒品濫用群體，有不同的社會人口學(xué)和行為學(xué)特征，區(qū)別于曾被干預(yù)覆蓋的群體。他們年齡構(gòu)成更年輕，一半以上未超過30歲。吸毒時間短，未超過3年。外來人口占比更大，外地戶籍占比甚至超過當(dāng)?shù)貞艏诋?dāng)?shù)鼐幼r間短。曾使用過新型毒品的比例高達(dá)82.1%，常與他人一起吸毒的比例達(dá)64.2%，開始使用新型毒品的年齡近一半不足24歲，但注射比例低，僅21.7%有過注射史。盡管曾被羈押的比例達(dá)62.2%，但仍低于曾被干預(yù)覆蓋的毒品濫用者，更不容易被公安和司法部門接觸到。針對該群體以上特征，有助于識別干預(yù)覆蓋空白和潛在干預(yù)對象。

3.2 時間因素與人口流動可能是與干預(yù)覆蓋相關(guān)的重要因素

通過比較分析干預(yù)覆蓋過和從未被覆蓋的毒品濫用群體特征，發(fā)現(xiàn)年齡和吸毒年數(shù)等與時間有關(guān)的因素均與昆明市毒品濫用者干預(yù)覆蓋狀態(tài)相關(guān)。年齡越大、吸毒年數(shù)越長，被干預(yù)服務(wù)覆蓋到的比例越高，反之則較低。此現(xiàn)象可能與接觸毒品濫用人群困難，而人群自身缺乏主動性有關(guān)。公安部數(shù)據(jù)顯示近10年來毒品打擊呈持續(xù)高壓態(tài)勢，案件偵破和抓獲嫌疑人數(shù)增長超三倍[6]。毒品濫用者處于毒品打擊力度不斷加大的高壓環(huán)境中，健康關(guān)注可能經(jīng)常被其他顧慮取代，無論主動或被動，參與健康項目的可能性降低。昆明市自90年代初期對毒品濫用人群陸續(xù)開展艾滋病干預(yù)服務(wù)至今，而本次調(diào)查對象中自報曾接受過干預(yù)服務(wù)的比例僅達(dá)54.2%，接近或略低于近年云南省水平(2003年：61.4%)[7]。只有經(jīng)過較長時間的積累，才增加接觸干預(yù)服務(wù)的機(jī)會。

從未被干預(yù)服務(wù)覆蓋的毒品濫用者進(jìn)入與接受過干預(yù)的毒品濫用者退出，也可能降低干預(yù)覆蓋率。調(diào)查對象中近半為外地戶籍，在昆明居住不超過2年，接受干預(yù)服務(wù)的比例也顯著低于居住時間長者。此外，毒品濫用人群中因吸毒過量或意外死亡的現(xiàn)象也不罕見[8]，接受過干預(yù)服務(wù)者死亡也可能在一定程度上降低干預(yù)覆蓋率。因此，干預(yù)工作只有持續(xù)不斷地全面開展并保證質(zhì)量，才能穩(wěn)定增加干預(yù)覆蓋人數(shù)。

3.3 毒品濫用者可能主要以被動形式接受干預(yù)，監(jiān)管場所開展艾滋病干預(yù)或發(fā)揮重要作用

結(jié)果顯示，HIV感染和羈押史同時成為干預(yù)覆蓋的獨立相關(guān)因素，可能提示了毒品濫用者主要以被動形式接受干預(yù)，缺乏主動性。

HIV陽性的毒品濫用者中，89.2%接受過干預(yù)服務(wù)，而HIV陰性者的比例僅52.7%。毒品濫用者可能直至成為HIV感染者或病人后才接受相關(guān)機(jī)構(gòu)和組織的干預(yù)服務(wù)。HIV感染后干預(yù)的傳播預(yù)防效果有限，及時培養(yǎng)HIV陰性者主動預(yù)防的習(xí)慣才能最大程度減少新的HIV感染，對社區(qū)毒品濫用者開展可覆蓋的持續(xù)性干預(yù)工作對遏制艾滋病流行有深遠(yuǎn)意義。

具有注射吸毒史和近一年內(nèi)曾發(fā)生商業(yè)性行為的特征的毒品濫用者中，羈押史是接受干預(yù)特有的獨立影響因素。這可能得益于昆明市歷年監(jiān)管場所的艾滋病防治工作。調(diào)查對象中高達(dá)71.5%有過羈押記錄，提示相當(dāng)比例的毒品濫用者曾聚集于監(jiān)管場所。在面臨干預(yù)工作接觸目標(biāo)人群難的困局時，各類監(jiān)管場所內(nèi)開展內(nèi)容全面且質(zhì)量高的艾滋病干預(yù)服務(wù)可能對突破改善干預(yù)現(xiàn)狀有重要作用。

3.4 盡管毒品濫用者干預(yù)覆蓋困難，但干預(yù)工作仍顯示了一定成效。

結(jié)果顯示，接受過干預(yù)者，艾滋病相關(guān)知識知曉率高于從未接受干預(yù)者。雖然在尋找非固定性伴方面，無論是否接受過干預(yù)都無顯著差異，但在有商業(yè)性行為和臨時性行為的毒品濫用者中，接受過干預(yù)者堅持使用安全套高于從未接受過干預(yù)者。

3.5 毒品濫用人群的艾滋病干預(yù)工作正面臨多個挑戰(zhàn)。

①從艾滋病開始流行至今，共用針具注射得以有效控制，但與毒品相關(guān)的新的艾滋病傳播風(fēng)險逐漸凸顯。公安部門數(shù)據(jù)顯示，我國毒品濫用種類構(gòu)成正發(fā)生著巨大轉(zhuǎn)變，新型毒品濫用比例快速上升[6]。新型毒品類型復(fù)雜，以苯丙胺類為代表，可有效促進(jìn)HIV傳播[9]。HIV經(jīng)性行為傳播是目前艾滋病防控的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，和干預(yù)工作的難點。本研究中也發(fā)現(xiàn)使用過新型毒品者達(dá)78.4%，而干預(yù)未曾覆蓋的人群中，相應(yīng)比例達(dá)82.1%，嘗試新型毒品的年齡更小，識別危險行為的能力可能更弱。②干預(yù)未曾覆蓋人群中，近半數(shù)不足25歲，吸毒時間較短，更為隱蔽，大量的年輕吸毒者難以被接觸到。③調(diào)查還顯示干預(yù)未曾覆蓋的人群中64.2%常與他人一起吸毒。曾有一項對云南35歲以下青少年濫用毒品原因的研究顯示，朋友的影響及對朋友過度依賴對毒品濫用有重要影響[10]。多人一起吸毒時，同伴中錯誤的認(rèn)知和不安全的行為可能相互影響，增加共用針具和高危性行為的風(fēng)險。④毒品濫用者的流動性可能繼續(xù)加劇我市毒品濫用者干預(yù)覆蓋難度。結(jié)果顯示，從未接受過干預(yù)服務(wù)者中58.7%為外地戶籍，42.5%在本地居住未超過2年，因而能夠接觸本地干預(yù)服務(wù)的時間有限。

綜上所述，本研究對了解干預(yù)未覆蓋的毒品濫用人群的特征和接受干預(yù)的相關(guān)因素提供了參考，發(fā)現(xiàn)了一些值得關(guān)注的挑戰(zhàn)?，F(xiàn)行工作中，探索利用多方資源，針對低年齡、吸毒時間短、當(dāng)?shù)赝Ａ魰r間短、新型毒品、高危性行為、多人一起吸毒等形成的挑戰(zhàn)，制定可行的應(yīng)對策略，才可切實發(fā)揮艾滋病干預(yù)對遏制毒品濫用人群中HIV流行的作用。

參考文獻(xiàn)：

[1] HAMMETT TM，DES JARLAIS D，JOHNSTON P，et al.HIV Prevention for Injection Drug Users in China and Vietnam：Policy and Research Considerations[J].Glob Public Health，2007，2(2)：125-139.

[2] SULLIVAN SG，WU Z.Rapid Scale up of Harm Reduction in China[J].Int J Drug Policy.2007，18(2)：118-128.

[3] 明中強(qiáng)，吳尊友，劉 偉，等.針具交換結(jié)合同伴宣傳對吸毒者艾滋病知識及高危性行為的干預(yù)效果分析[J].中國藥物依賴性雜志，2009，(2)：127-131.

[4] 劉祝明，秦 俠，胡 志，等.對我國吸毒人群艾滋病健康教育干預(yù)效果的meta分析[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2010，27(1)：40-44.

[5] 李新平，萬紹平，劉明艷，等.對吸毒者實施規(guī)?；深A(yù)的效果評價[J].預(yù)防醫(yī)學(xué)情報雜志，2014，30(11)：903-907.

[6] 中華人民共和國公安部禁毒局.中國禁毒報告(2017)[EB/OL].(2017-03-30).http：//www.nncc626.com/2017-03/30/c_129521742.htm.

[7] 翟 晶，梅靜遠(yuǎn)，宋麗君，等.云南省2013年吸毒人群艾滋病行為調(diào)查分析[J].中華疾病控制雜志，2015，19(4)：364-366.

[8] 段 松，張 斕，項麗芬，等.云南省德宏州靜脈注射吸毒人群艾滋病毒感染自然史研究[J].中華流行病學(xué)雜志，2010，31(7)：763-766.

[9] DAVID G.OSTROW，MICHAEL W.PLANKEY，CHRISTOPHER COX et al.Specific Sex-Drug Combinations Contribute to the Majority ofRecent HIV Seroconversions Among MSM in the MACS[J].J Acquir Immune DeficSyndr，2009，51(3)：349-355.

[10] 莫關(guān)耀，杜敏菊.云南35歲以下青少年濫用合成毒品的現(xiàn)狀及原因分析[J].中國藥物濫用防治雜志，2016，22(1)：4-9.