朱 先，儲(chǔ)雪琴，許 軍，謝金亮，魏 騫，向 前

(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣東 廣州 510515)

RBRVS(Resource-Based Relative Value Scale)又稱為以資源消耗為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值體系，20世紀(jì)90年代由哈佛蕭慶倫教授團(tuán)隊(duì)研究發(fā)明，最早在美國(guó)老年醫(yī)療照顧體系MEDICARE中作為向醫(yī)師付費(fèi)的依據(jù)進(jìn)行使用[1，2]，隨后越來(lái)越多的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司采用該付費(fèi)體系。由于該體系較好的體現(xiàn)了醫(yī)師在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的各類資源投入，在全球范圍內(nèi)得到廣泛認(rèn)可和應(yīng)用[3，4]。近十年，國(guó)內(nèi)的部分大型醫(yī)院如華西醫(yī)院、中山腫瘤醫(yī)院等已引入該體系，將其作為績(jī)效改革的重要組成部分，用于計(jì)算科室或醫(yī)師的績(jī)效薪酬，取得了良好效果[5]。2015-2017年某大型綜合醫(yī)院引入該系統(tǒng)，本文以該大型綜合醫(yī)院的RBRVS應(yīng)用為例，以期為同類醫(yī)院的RBRVS本土化應(yīng)用提供參考。

1 RBRVS理論概述

美國(guó)版中RBRVS=PW+PE+PLI，其中PW(Physician Work，醫(yī)師工作量)代表醫(yī)師的勞動(dòng)付出點(diǎn)值，主要考慮服務(wù)的時(shí)間、心理壓力、體力消耗、技術(shù)難度等四因素。最早由蕭慶倫團(tuán)隊(duì)組織各科專家對(duì)本?？苾?nèi)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目四要素進(jìn)行主觀量化打分，隨后對(duì)該項(xiàng)目的綜合工作量進(jìn)行主觀打分。通過(guò)統(tǒng)計(jì)處理發(fā)現(xiàn)，綜合工作量點(diǎn)數(shù)可以反映以上四要素(即?？苾?nèi)工作量標(biāo)準(zhǔn)化)，隨后召集跨領(lǐng)域?qū)＜覍?duì)各科的綜合工作量點(diǎn)數(shù)進(jìn)行調(diào)整和確定(即?？崎g工作量標(biāo)準(zhǔn)化)。點(diǎn)數(shù)確定后每年由美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)(AMA)進(jìn)行修正和添刪新舊項(xiàng)目。PE(Practice Expense，執(zhí)業(yè)成本)代表執(zhí)業(yè)過(guò)程中消耗的人力之外的成本，用于補(bǔ)償醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中使用的各類水電、房屋、低值耗材等成本。PLI(Professional Liability Insurance，執(zhí)業(yè)責(zé)任保險(xiǎn))代表用于購(gòu)買執(zhí)業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)的花費(fèi)。以上三部分在2015年RBRVS全部醫(yī)療項(xiàng)目的總點(diǎn)數(shù)中的占比分別為51%、45%、4%[6]。在美國(guó)，每項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的RBRVS點(diǎn)值乘以該州的每點(diǎn)金額，即為該項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)向醫(yī)師和醫(yī)院支付的報(bào)酬。在國(guó)內(nèi)應(yīng)用過(guò)程中，由于醫(yī)療成本由醫(yī)院或科室直接支付，醫(yī)療過(guò)失保險(xiǎn)為全院統(tǒng)一購(gòu)買，所以績(jī)效薪酬的計(jì)算一般只考慮醫(yī)師的勞動(dòng)付出部分即PW部分，本文以下所述的RBRVS點(diǎn)數(shù)也僅涉及此部分。

綜上，對(duì)比傳統(tǒng)的“收入——支出”績(jī)效計(jì)算方式，RBRVS體系有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：①規(guī)避了國(guó)家政策中對(duì)“科室提成”績(jī)效計(jì)算方式的政策風(fēng)險(xiǎn)；②綜合評(píng)估了醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的各類資源投入要素，比國(guó)內(nèi)現(xiàn)行醫(yī)療定價(jià)體系合理；③因?yàn)槭怯筛骺漆t(yī)師主觀評(píng)定的各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的工作量點(diǎn)數(shù)，所以醫(yī)生的認(rèn)可程度高，更容易被醫(yī)護(hù)人員接受。

2 RBRVS應(yīng)用要點(diǎn)

2.1 使用范圍

傳統(tǒng)的績(jī)效分配制度通常集中于科室一次分配獎(jiǎng)金池的計(jì)算，二次分配予以科室一定的自由度，很少達(dá)到一、二次分配依據(jù)的統(tǒng)一[7]。而主要以標(biāo)準(zhǔn)化后的工作量為分配依據(jù)的RBRVS體系則可以同時(shí)在一次、二次分配中得到應(yīng)用，即獎(jiǎng)金可以直接由醫(yī)院分配至個(gè)人，也可以按“醫(yī)院——科室——個(gè)人”的方式予以具體到個(gè)人的計(jì)算分配，統(tǒng)一的績(jī)效分配方式無(wú)疑增強(qiáng)了績(jī)效方案的透明、公正和公開。

另外，按“收入——支出”的傳統(tǒng)科室獎(jiǎng)金計(jì)算方式，醫(yī)技護(hù)的獎(jiǎng)金在同一個(gè)科室獎(jiǎng)金池中進(jìn)行二次分配，一般考慮崗位性質(zhì)、職稱、職業(yè)年限等因素，予以不同的二次分配系數(shù)，如住院醫(yī)師為1，主管護(hù)師為1.1等。這種方式的優(yōu)點(diǎn)是便于控制合理的科內(nèi)醫(yī)技護(hù)比例，但缺點(diǎn)是會(huì)放大一次獎(jiǎng)金分配的不均衡情況，可能會(huì)出現(xiàn)某些科低年資護(hù)士獎(jiǎng)金比另外一些科室高年資醫(yī)生還高的現(xiàn)象。而在RBRVS體系中，醫(yī)師部分獎(jiǎng)金按RBRVS點(diǎn)數(shù)值計(jì)算，護(hù)理部分獎(jiǎng)金主要根據(jù)護(hù)理時(shí)數(shù)計(jì)算，技師部分獎(jiǎng)金可以按檢查項(xiàng)目工作量統(tǒng)計(jì)計(jì)算，可以在全院范圍內(nèi)合理確定醫(yī)技護(hù)之間的獎(jiǎng)金差異。

綜上，RBRVS的使用范圍“既廣泛也受限”，廣泛的是縱向來(lái)看，其在“醫(yī)院——科室——醫(yī)師”層面都可以應(yīng)用，受限的是橫向來(lái)看，該系統(tǒng)僅能計(jì)算醫(yī)師部分績(jī)效，護(hù)士、技師、藥師的獎(jiǎng)金需要采用其他的績(jī)效計(jì)算方案。

2.2 科室特點(diǎn)

RBRVS體系主要針對(duì)醫(yī)師操作和手術(shù)項(xiàng)目，因而天生更適合計(jì)算外科手術(shù)科室的績(jī)效。但如果僅僅考慮醫(yī)師的操作和手術(shù)付出則很明顯忽視了醫(yī)師在其他臨床工作上的付出，如病歷書寫、查房、疑難病例討論、會(huì)診等工作。同時(shí)，考慮大型綜合型醫(yī)院術(shù)科非手術(shù)科在服務(wù)性質(zhì)上的差異，參考國(guó)家政策對(duì)醫(yī)院績(jī)效薪酬改革和醫(yī)保支付改革的要求[8]，本文認(rèn)為，非手術(shù)科室更適合以DRGs(Diagnosis-Related Group，疾病診斷相關(guān)分組)體系為主，RBRVS為輔。手術(shù)科室以RBRVS為主，DRGs為輔。

另外，考慮科室的教學(xué)和科研任務(wù)，應(yīng)結(jié)合一定的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)其教學(xué)和科研工作績(jī)效予以績(jī)效體現(xiàn)。

綜上，考慮RBRVS的應(yīng)用時(shí)，應(yīng)結(jié)合不同科室特點(diǎn)與其他績(jī)效系統(tǒng)進(jìn)行結(jié)合使用，充分反映醫(yī)生的“醫(yī)教研”工作付出。

2.3 其他考核要素

在RBRVS相關(guān)文獻(xiàn)中，一般以原理、使用方法為主，很少提及績(jī)效體系中的重要構(gòu)成部分：質(zhì)量與成本，這可能與國(guó)外醫(yī)院較為規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的質(zhì)量控制體系和成本核算體系有關(guān)。但在國(guó)內(nèi)實(shí)際應(yīng)用時(shí)，應(yīng)該在科室績(jī)效計(jì)算中強(qiáng)調(diào)此兩部分，尤其是成本核算。如果沒有成本核算與監(jiān)控，科室在日常工作中有成本失控的傾向[9]，新績(jī)效體系的實(shí)施效果將會(huì)大打折扣，所以全成本核算及成本控制應(yīng)當(dāng)作為科室績(jī)效考核的重要部分，納入總體績(jī)效考核框架?？剖铱?jī)效的計(jì)算方案如圖1所示。

圖1 RBRVS在績(jī)效計(jì)算中的應(yīng)用框架

3 前期準(zhǔn)備

進(jìn)行RBRVS績(jī)效體系改革之前，應(yīng)當(dāng)從下面幾個(gè)方面進(jìn)行準(zhǔn)備：

3.1 理論準(zhǔn)備

參與改革的相關(guān)科室人員應(yīng)對(duì)RBRVS相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行精讀學(xué)習(xí)，了解其核心原理和發(fā)展過(guò)程，熟悉體系從?？苾?nèi)標(biāo)準(zhǔn)化到專科間標(biāo)準(zhǔn)化的過(guò)程和方法，掌握RBRVS體系在國(guó)內(nèi)醫(yī)院應(yīng)用推廣的相關(guān)情況。最好組織專人對(duì)RBRVS 2015及CPT 2015(Current Procedure Terminology，診療操作專用碼)進(jìn)行翻譯，為下一步的工作進(jìn)行知識(shí)儲(chǔ)備。

3.2 組織動(dòng)員

由績(jī)效改革專家進(jìn)行學(xué)習(xí)講演會(huì)，對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)、各科室主任、護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行績(jī)效系統(tǒng)培訓(xùn)，說(shuō)明績(jī)效改革的必要性和重要性，介紹新績(jī)效體系的構(gòu)成原理和考核重點(diǎn)。從改革實(shí)踐來(lái)看，這一點(diǎn)對(duì)績(jī)效改革的推進(jìn)尤為重要。只有院長(zhǎng)關(guān)注改革、統(tǒng)籌人員參與，各科室主任積極發(fā)聲、提供數(shù)據(jù)，績(jī)效改革才可以順利推進(jìn)，同時(shí)達(dá)到較好的實(shí)施效果。

3.3 各部門協(xié)調(diào)

由各相關(guān)處室的主任組成績(jī)效改革領(lǐng)導(dǎo)小組，院長(zhǎng)任該小組組長(zhǎng)，從高層設(shè)計(jì)上對(duì)績(jī)效改革進(jìn)行授權(quán)和推進(jìn)。另外可從機(jī)關(guān)行政科室專門抽調(diào)人員，組成績(jī)效改革執(zhí)行小組，在每個(gè)臨床醫(yī)技科室確定一名績(jī)效改革專員(一般由中年資的醫(yī)生擔(dān)任)，負(fù)責(zé)具體事務(wù)的落實(shí)?？?jī)效改革是全院的大事，各行政后勤部門應(yīng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、合理分工，提高改革推行的效率。

4 數(shù)據(jù)收集

4.1 第一輪RBRVS數(shù)據(jù)比對(duì)

從收費(fèi)系統(tǒng)中提取數(shù)據(jù)，將各科室在全院執(zhí)行項(xiàng)目最多的手術(shù)、治療、檢查費(fèi)用提取出來(lái)，分配到各個(gè)科室進(jìn)行比對(duì)。即將本科室項(xiàng)目與CPT 2015中描述相同或最為接近的項(xiàng)目進(jìn)行匹配，一是將CPT編碼進(jìn)行對(duì)應(yīng)，并將CPT編碼對(duì)應(yīng)的WORK RVU點(diǎn)數(shù)作為本科項(xiàng)目的點(diǎn)數(shù)。此項(xiàng)基礎(chǔ)工作可由各科績(jī)效改革專員組織科內(nèi)醫(yī)生完成。

4.2 第二輪RBRVS數(shù)據(jù)確認(rèn)

對(duì)第一輪比對(duì)的結(jié)果進(jìn)行處理和篩選，以下幾類數(shù)據(jù)由科室組織專家進(jìn)行再確認(rèn)：①CPT編碼比對(duì)正確，但RBRVS值比對(duì)不正確的項(xiàng)目，需經(jīng)科室確認(rèn)，如是比對(duì)值錯(cuò)誤，需進(jìn)行修正，如是科室修改值，應(yīng)給出理由。②服務(wù)項(xiàng)目差異大，CPT編碼和點(diǎn)值都比對(duì)不出來(lái)的項(xiàng)目，參考已比對(duì)出的項(xiàng)目，由專家進(jìn)行評(píng)估賦值。③比對(duì)完整的項(xiàng)目，需科內(nèi)進(jìn)一步確認(rèn)，對(duì)部分差異大、點(diǎn)值明顯倒掛的項(xiàng)目進(jìn)行修正賦值。本輪確認(rèn)的重點(diǎn)是將科內(nèi)的RBRVS點(diǎn)數(shù)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化，同時(shí)應(yīng)該強(qiáng)調(diào)，全部選擇點(diǎn)數(shù)高的項(xiàng)目對(duì)科室獎(jiǎng)金的影響有限：一是各科室都有選擇高點(diǎn)值項(xiàng)目的傾向，這會(huì)稀釋每點(diǎn)值的價(jià)值；二是第三輪工作中將會(huì)組織科間討論，對(duì)明顯高估的點(diǎn)數(shù)進(jìn)行再修正。

4.3 第三輪RBRVS專科間討論

組織各科室專家進(jìn)行多輪討論，對(duì)各科間的差異進(jìn)行統(tǒng)一討論，確定臨床與醫(yī)技科室，內(nèi)科與外科點(diǎn)值的調(diào)整系數(shù)。本輪工作的重點(diǎn)是進(jìn)行?？崎g點(diǎn)數(shù)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化[10]，在討論中得到絕大部分臨床專家的認(rèn)可和支持。

5 測(cè)算及實(shí)施

在確定各項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)后，可直接從收費(fèi)系統(tǒng)中導(dǎo)出工作量數(shù)據(jù)，兩者結(jié)合進(jìn)行歷史獎(jiǎng)金的模擬測(cè)算。在此過(guò)程中，一是要確定RBRVS與DRGs的獎(jiǎng)金占比，二是要確定全部科室的相對(duì)科學(xué)的獎(jiǎng)金排名。一般認(rèn)為，在獎(jiǎng)金總量控制的基礎(chǔ)上，內(nèi)外科的激勵(lì)方向有所不同，外科應(yīng)側(cè)重于激勵(lì)其提高手術(shù)率，多做高水平手術(shù)[11]，而內(nèi)科操作較少應(yīng)側(cè)重于激勵(lì)其多收住院病人，故內(nèi)外科RBRVS的單點(diǎn)價(jià)值可保持統(tǒng)一，而內(nèi)科的DRGs部分單點(diǎn)價(jià)值可適當(dāng)提高。另外，針對(duì)部分由于科室性質(zhì)用藥比例較高的或科研實(shí)力較強(qiáng)但盈利水平一般的臨床科室，應(yīng)有相應(yīng)的特殊傾斜政策，以免新績(jī)效方案影響醫(yī)務(wù)人員的積極性。確定主體方案，理順配套政策之后，在試測(cè)算的基礎(chǔ)上，整體方案可提交經(jīng)濟(jì)管理委員會(huì)和職工大會(huì)投票通過(guò)，進(jìn)入正式的實(shí)施階段。

6 信息系統(tǒng)建設(shè)

績(jī)效信息系統(tǒng)一般由專門的咨詢公司或軟件公司進(jìn)行建設(shè)，直接從收費(fèi)系統(tǒng)中進(jìn)行工作量數(shù)據(jù)取數(shù)，在績(jī)效系統(tǒng)中進(jìn)行運(yùn)算和一次分配，分配應(yīng)具體到各個(gè)醫(yī)療組[12]。建立信息系統(tǒng)的意義在于：①節(jié)約人力投入，提高效率。預(yù)計(jì)使用信息系統(tǒng)后，3個(gè)月的績(jī)效計(jì)算周期可以縮減一半。②提高正確率。手工計(jì)算獎(jiǎng)金，難免出現(xiàn)錯(cuò)誤，使用信息系統(tǒng)可以有效避免這個(gè)問題。③與其他信息系統(tǒng)進(jìn)行配合，構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)院績(jī)效運(yùn)營(yíng)信息化框架。RBRVS系統(tǒng)可與醫(yī)院的全成本系統(tǒng)，DRGs系統(tǒng)進(jìn)行接入，對(duì)成本數(shù)據(jù)、臨床工作量數(shù)據(jù)等進(jìn)行統(tǒng)一處理，對(duì)全院的經(jīng)濟(jì)管理工作發(fā)揮作用。

綜上，大型綜合型醫(yī)院的績(jī)效改革是一個(gè)系統(tǒng)工程，在全院重視、準(zhǔn)備充分、有序推進(jìn)、以信息化為手段、以標(biāo)準(zhǔn)化為核心的基礎(chǔ)上，將RBRVS系統(tǒng)與其他績(jī)效系統(tǒng)相結(jié)合，科學(xué)合理地衡量醫(yī)師的勞動(dòng)付出是醫(yī)院績(jī)效管理的大趨勢(shì)，也是取得“政府支持，醫(yī)院收益，醫(yī)生滿意”的績(jī)效改革結(jié)果的必由之路。

參考文獻(xiàn)：

[1] HSIAO W C，BRAUN P，DUNN D，et al.Resource-Based Relative Values.An Overview[J].Jama the Journal of the American Medical Association，1988，260(16)：2347-2353.

[2] HSIAO W C，BRAUN P，BECHKER E R，et al.Results and Impacts of the Resource-Based Relative Value Scale[J].Medical Care，1992，30(11)：61-79.

[3] 陳琇玲.臺(tái)灣牙科醫(yī)療服務(wù)資源耗用相對(duì)值(RBRVS)模式之建立及其適合性評(píng)估[D].臺(tái)北：臺(tái)灣大學(xué)，2006.

[4] REINHARDT U E.The Medicare World from Both Sides：A Conversation with Tom Scully[J].Health Affairs，2003，22(6)：167-174.

[5] 李舒丹，陳 陽(yáng).醫(yī)院RBRVS績(jī)效分配模式述評(píng)及比較分析[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2016，35(3)，：82-85.

[6] American Medical Association.The Ppysicians’s Guide：RBRVS 2015[M].USA：American Medical Association，2015.

[7] 李 鳳.對(duì)醫(yī)院績(jī)效分配的思考[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2009，(7)：48-49.

[8] 國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(國(guó)辦發(fā)〔2015〕38號(hào))[EB/OL].(2017-11-09).http：//www.gov.cn/zhengce/content/2015-05/17/content_9776. htm.

[9] 鄭大喜.新醫(yī)改形勢(shì)下公立醫(yī)院加強(qiáng)成本核算與控制的思路探討[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2010，23(5)：37-39.

[10] 王志剛，牛 巍，蔡 靜，等.RBRVS用于績(jī)效評(píng)價(jià)的本土化研究與應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)院，2015，19(12)：4-6.

[11] 韓金秀，馬仕帥，王新生.RBRVS在公立醫(yī)院手術(shù)績(jī)效薪酬分配中的應(yīng)用研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2017，(10)：65-67.

[12] 黃 山，夏 聰，譚 劍，等.基于量化的績(jī)效考核模式在美國(guó)的應(yīng)用及其啟示[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2017，(7)：21-24.

(本文編輯：謝碧鈺)