牟 慧，祁衛(wèi)紅，俞秋云，周賢梅（江蘇省中醫(yī)院呼吸科，南京210000）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是呼吸系統(tǒng)常見的一種慢性疾病，且呈進行性發(fā)展趨勢?；颊叱Ｒ蚤g歇性咳嗽為首發(fā)癥狀，有咳痰、氣短、呼吸困難及喘息等臨床癥狀，合并感染時痰量增多，偶有咳血痰或咯血。隨著疾病的進展，患者往往出現(xiàn)全身性癥狀，如外周肌肉萎縮和功能障礙，精神抑郁或焦慮等。COPD多由慢性呼吸道疾病如慢性支氣管炎、支氣管擴張發(fā)展而來，而多種心肺并發(fā)癥對全身各系統(tǒng)的影響不容忽視。根據(jù)“全球疾病負擔研究項目”估計，到2020年，COPD將成為全球排名第三的死亡病因[1]。COPD患病人數(shù)多，病死率高，故對于COPD的研究意義重大。臨床發(fā)現(xiàn)，COPD雖是呈進行性發(fā)展的疾病，但其發(fā)展速度不同，有發(fā)展速度“快”與“慢”之分[2]。具體影響發(fā)展速度的原因暫未明確。COPD在中醫(yī)中沒有明確的命名，目前多根據(jù)病癥將其歸屬于“喘證”“肺脹”等疾病范疇。中醫(yī)藥對于COPD的治療有著大量豐富的經(jīng)驗及其自身顯著的特點。中醫(yī)藥治療COPD，既能有效地緩解臨床癥狀、減少疾病急性發(fā)作的次數(shù)，又能增強患者體質(zhì)、提高患者的生存質(zhì)量。中醫(yī)藥在臨床治療COPD中發(fā)揮著廣泛的作用。本研究將2011年3月至2016年3月連續(xù)5年在江蘇省中醫(yī)院治療的COPD患者按“肺氣虛證”、“痰熱證”、“痰濁證”3種中醫(yī)證型進行分組，分別檢測不同組別患者5年前后肺功能水平的變化，同時問卷調(diào)查不同組別患者呼吸困難指數(shù)（mMRC）的變化、了解不同組別患者COPD評估測試（CAT）評分，了解三組患者5年前后肺功能水平的改變情況及其病情發(fā)展狀況和一般情況的差異，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 收集2011年3月至2016年3月連續(xù)5年在江蘇省中醫(yī)院治療的COPD患者73例，其中男45例，女28例，年齡38～80歲。將73例患者按“肺氣虛證”“痰熱證”“痰濁證”3種中醫(yī)證型進行分組，其中肺氣虛證組19例（男12例，女7例），痰熱證組28例（男16例，女12例），痰濁證組26例（男17例，女9例），三組患者年齡、性別比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.1.2 納入標準 （1）符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會《COPD診治指南2007年修訂版》的標準。（2）符合中醫(yī)《中藥新藥治療脾虛癥的臨床指導原則》中關于“痰熱蘊肺”“痰濁阻肺”“肺氣虛”等癥候的診斷。（3）由 2名以上有5年以上工作經(jīng)驗的中醫(yī)師對病例及其分組進行判定。

1.1.3 排除標準 （1）不符合上述標準中中醫(yī)及西醫(yī)對COPD診斷的患者；（2）不能清醒地配合研究的患者；（3）同時患有其他影響研究的疾病的患者。

1.2 方法 （1）肺功能測定：用肺功能檢測系統(tǒng)（型號：Type MasterScreen?Body/Diff，JAEJER）測定第 1 秒用力呼氣容積（FEV1）、第1秒用力呼吸量占用力肺活量的百分比（FEV1/FVC），每例COPD患者每次連續(xù)測量3次，取當次測量最優(yōu)值。（2）臨床問卷調(diào)查：判定CAT評分、mMRC等。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量數(shù)據(jù)以±s表示，兩組比較采用t檢驗，多組比較采用單因素方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 三組患者5年前后的肺功能及一般狀況比較 三組患者5年后的肺功能及一般狀況與5年前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見圖 1。

2.2 三組患者的肺功能及一般狀況比較 肺氣虛證組患者FEV1、FEV1/FVC與痰熱證組、痰濁證組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。肺氣虛證組患者CAT評分改變與痰濁證組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。肺氣虛證組患者mMRC評分與痰熱證組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。痰熱證組患者與痰濁證組患者肺功能降低速度及一般病情情況進展速度差異不大。見圖2。

圖1 三組患者5年前后的肺功能及一般狀況

圖2 三組患者的肺功能及一般狀況

3 討 論

COPD是呼吸系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病，呈緩慢進行性發(fā)展，嚴重影響患者的生存狀態(tài)和生活質(zhì)量。COPD的病因暫未明確，目前多認為參與慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫發(fā)生的因素都可能影響COPD的發(fā)病?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)的危險因素大致分為環(huán)境因素（空氣污染、吸煙、粉塵化學物的吸入等）與個體易患因素（遺傳因素、氣道反應性增高等）。COPD患者在非急性發(fā)作期，臨床癥狀有所緩解，但其肺功能水平仍持續(xù)下降。COPD易同時受外界各種有害因素的影響，反復發(fā)作，從而逐漸產(chǎn)生各種心肺并發(fā)癥，最終導致死亡。有研究對我國7個地區(qū)20 245名成年人進行調(diào)查，結果顯示，40歲以上人群中COPD患病率高達8.2%[3]。在臨床中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)COPD患者肺功能不完全可逆地逐年下降，其肺功能降低速度和病情發(fā)展速度存在明顯的“快”與“慢”之分。部分患者肺功能下降速度較快，臨床癥狀明顯，生活質(zhì)量較差；而另一部分患者病情進展緩慢，生存狀況較好[2]。對不同患者疾病進展速度及肺功能改變的特點進行研究具有重要的臨床指導意義。COPD患者由于長期呼吸道受阻，呼吸時消耗的能量增加，最終導致患者的呼吸肌疲勞，肺功能水平下降。又由于肺呼吸有效氣體量減少，導致機體長期處于缺氧狀態(tài)，使患者的生存狀態(tài)及生活質(zhì)量較差[4]。CAT評分能夠從COPD患者日常生活及社會適應能力等方面反映COPD對患者整體生存狀態(tài)的影響，可以更全面、更可靠地評估疾病。而mMRC既可以評價呼吸困難程度，也能預測COPD患者的病情發(fā)展速度[5]。本文從這幾個方面觀察了患者疾病進展情況，判斷其病情發(fā)展趨勢。

COPD在中醫(yī)中沒有明確的命名，臨床中多根據(jù)癥狀將其劃歸于中醫(yī)的“肺脹”“喘證”等疾病范疇。肺主導氣，脾主生氣，脾氣不足難以充盈肺氣，“肺氣虛證”為臨床上常見的“喘癥”的癥候。又有“脾為生痰之源，肺為儲痰之氣”之說，氣虛日久難以運化痰濕，痰濁停滯肺胃阻遏肺氣，肺氣氣機運行不暢而致喘咳頻作，在臨床中“痰濁蘊肺”也是“喘癥”的常見癥候。由于外感風熱或外感風寒化熱，火熱煉葉成痰，痰熱蘊結于肺使肺失肅降，肺氣雍滯阻于胸中，氣機上下不相順接，“痰濁蘊肺”為COPD急性加重期常見的癥候[6]。本研究觀察不同中醫(yī)證型COPD患者肺功能的降低情況，同時問卷調(diào)查患者mMRC的變化，對患者進行CAT評分，了解其病情發(fā)展速度的差異。結果顯示，肺氣虛證組患者無論是肺功能下降速度還是一般病情進展速度均比其他兩組更為顯著。結合此前研究發(fā)現(xiàn)的不同中醫(yī)證型COPD患者肺功能改變的特點具有差異這一結論[7]，本文進一步探討了不同中醫(yī)證型COPD患者肺功能下降及病情進展速度的不同。

“肺氣虛證”是臨床上中醫(yī)治療COPD的最常見證型，其主要表現(xiàn)有喘息、呼吸困難、張口抬肩、易倦怠等癥狀。肺系疾病遷延日久未愈，導致肺氣虛弱，氣失所主，氣陰虧耗，不能下降于腎，同時腎元虧虛，腎不納氣，導致短氣喘促，胸悶不暢。有研究顯示，“肺氣虛證”COPD患者的蛋白水平、白細胞介素?10、腫瘤壞死因子及T細胞水平均與正常對照組相比有明顯差異，提示“肺氣虛證”患者更易反復發(fā)生炎性反應[8]。同時，蛋白及T細胞水平的改變進一步影響肺實質(zhì)的結構，加重COPD的發(fā)展進程[9?10]。另有相關文獻顯示，激素水平影響COPD患者發(fā)病及發(fā)展進程[11]。考慮不同證型COPD患者因激素分泌水平差異從而導致疾病發(fā)展進程不同。在此基礎上，本文進一步觀察并發(fā)現(xiàn)肺氣虛證組COPD患者肺功能降低速度及疾病進展速度較均其他兩組患者較快。本研究認為，相對于其他兩組COPD患者而言，對肺氣虛證組患者的隨訪及治療應更為積極、及時，從而穩(wěn)定患者病情，控制疾病的發(fā)展速度，改善患者生活質(zhì)量。

綜上所述，了解不同類型COPD患者疾病發(fā)展的速度及特點，在臨床上根據(jù)不同中醫(yī)證型COPD患者疾病的發(fā)展特點制訂診療計劃，特異性地進行隨訪和治療，對于緩解COPD患者病情，延緩肺功能下降速度，提高患者生存質(zhì)量意義重大。本文通過對不同中醫(yī)證型的COPD患者5年前后的肺功能、mMRC、CAT評分進行觀察，發(fā)現(xiàn)不同中醫(yī)證型的COPD患者肺功能降低速度及病情進展的特點存在不同程度的差異，為中醫(yī)辨證治療COPD提供新的思路，為臨床中對于COPD的診療提供了新的理論依據(jù)。

[1]中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）[J/CD].中國醫(yī)學前沿雜志：電子版，2014，36（2）：67?80.

[2]宋璐，徐丹，李風森.COPD發(fā)展“快”“慢”患者一年前后肺功能及相關炎性因子變化差異的研究[J].新疆醫(yī)科大學學報，2015，38（6）：745?747.

[3]BERGSTR?M J，CEDERLUND K，DAHLéN B，et al.Dental health in smokers with and without COPD[J].PLoS One，2013，8（3）：e59492.

[4]SHAW JG，VAUGHAN A，DENT AG，et al.Biomarkers of progression of chronic obstructive pulmonary disease（COPD）[J].J Thorac Dis，2014，6（11）：1532?1547.

[5]杜曉秋，周軍，張秋娣.不同評價指標在慢性阻塞性肺疾病患者綜合評估中的應用[J].中國全科醫(yī)學，2016，19（5）：511?516.

[6]鐘云青，許光蘭，翁惠.中醫(yī)藥治療慢性阻塞性疾病急性加重期痰熱蘊肺證的研究概況[J].陜西中醫(yī)，2017，38（3）：406?408.

[7]方統(tǒng)念，趙靜，譚泳梅，等.慢性阻塞性肺疾病患者肺功能與中醫(yī)證型關系的研究[J].中國中醫(yī)急癥，2013，22（5）：710?711.

[8]王平，劉芳芳，李俊蓮，等.正常及肺氣虛大鼠肺組織蛋白組學差異分析[J].中國免疫學雜志，2016，32（1）：46?50.

[9]王傳博，王婕瓊，李澤庚，等.基于肺氣虛證分度的慢性阻塞性肺疾病分證診治思路與方法[J].中醫(yī)雜志，2013，54（18）：1550?1552.

[10]方正清，劉向國，張凱，等.補肺湯對COPD肺氣虛證模型大鼠肺組織形態(tài)學及 IL?10、TNF?α 含量的影響[J].新中醫(yī)，2014，46（6）：200?203.

[11]ASSAGGAF H，F(xiàn)ELTY Q.Gender，estrogen，and obliterative lesions in the Lung[J].Int J Endocrinol，2017，2017（7）：8475701.