張 蕾，尹素娟（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院神經(jīng)外科，湖南長(zhǎng)沙410008）

骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少、骨質(zhì)量受損及骨強(qiáng)度降低導(dǎo)致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病，多見于老年人[1]。對(duì)老年性骨質(zhì)疏松癥患者而言，骨折是危害最大的病癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。骨折多發(fā)生于股骨，亦見于椎骨、髖骨。因此，治療老年性骨質(zhì)疏松癥的關(guān)鍵是恢復(fù)并維持正常骨組織含量，從而降低骨折發(fā)生率[2]。

循證護(hù)理（EBN）又稱為實(shí)證護(hù)理，是受循證醫(yī)學(xué)的影響而產(chǎn)生的護(hù)理觀念，其核心是以經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)護(hù)理向以科學(xué)為依據(jù)的有據(jù)可循的現(xiàn)代護(hù)理發(fā)展[3]。有研究表明，臨床實(shí)踐中采用循證方法探尋老年骨質(zhì)疏松癥及骨折的危險(xiǎn)因素，并進(jìn)行相關(guān)的EBN和健康教育，能最大限度地降低老年骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生率，進(jìn)而提高老年人的生活質(zhì)量[4]。EBN在老年骨質(zhì)疏松性骨折患者健康教育中的應(yīng)用，擺脫了以往單純以經(jīng)驗(yàn)和直覺為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)護(hù)理觀念，避免了健康教育的盲目性，使健康教育更系統(tǒng)、更高效、更科學(xué)[5]。因此，EBN對(duì)老年骨質(zhì)疏松性骨折患者的恢復(fù)具有重要意義，不僅可提高患者遠(yuǎn)期功能康復(fù)的效果和生活質(zhì)量，且能有效預(yù)防深靜脈血栓、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、壓瘡及肢體功能障礙等各種并發(fā)癥的發(fā)生。

對(duì)國(guó)內(nèi)骨質(zhì)疏松性骨折患者EBN的效果分析評(píng)價(jià)雖有研究[6]，但僅針對(duì)股骨骨折患者，研究范圍具有一定的局限性。而近年來(lái)在老年骨質(zhì)疏松性骨折患者中椎骨骨折越來(lái)越多發(fā)，髖骨骨折發(fā)生率也有增長(zhǎng)趨勢(shì)，所以，為進(jìn)一步探討EBN是否能對(duì)老年骨質(zhì)疏松性骨折患者取得良好的護(hù)理效果，需要一個(gè)整體的探討。因此，本研究進(jìn)行了相關(guān)meta分析，旨在提供更全面的臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）研究類型：選取對(duì)老年骨質(zhì)疏松性骨折患者給予EBN護(hù)理效果進(jìn)行了比較分析的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），能獲得原文并提取所需的數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。（2）研究對(duì)象：受試者需確診為老年骨質(zhì)疏松性骨折；（3）干預(yù)措施：治療組采用EBN，對(duì)照組采用常規(guī)骨折護(hù)理；（4）結(jié)局指標(biāo)：干預(yù)后主要研究指標(biāo)包括護(hù)理滿意率、骨折愈合率和出院時(shí)間。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）綜述、非臨床試驗(yàn)研究、個(gè)案報(bào)道或相同研究數(shù)據(jù)等；（2）無(wú)完整的可提取結(jié)果的測(cè)量指標(biāo)。

1.2 方法

1.2.1 檢索策略 通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、中文生物醫(yī)學(xué)期刊文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)（簡(jiǎn)稱萬(wàn)方）、維普資訊中文期刊服務(wù)平臺(tái)（VIP）等數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索主題詞為“老年”“骨質(zhì)疏松”“骨折”“循證護(hù)理或EBN”“隨機(jī)”等。檢索時(shí)限均從建庫(kù)至2017年5月。

1.2.2 文獻(xiàn)篩選 先由2名研究人員對(duì)納入的原始文獻(xiàn)分別進(jìn)行篩選，主要閱讀文獻(xiàn)題目、摘要，排除重復(fù)文獻(xiàn)、綜述、非臨床試驗(yàn)研究等；然后通過(guò)閱讀全文，篩選最終納入meta分析的文獻(xiàn)。若2名研究人員在篩選文獻(xiàn)過(guò)程中出現(xiàn)差異，則由第3名研究人員根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立判斷，若仍然未能達(dá)成統(tǒng)一意見則再進(jìn)行討論解決。

1.2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 根據(jù)循證醫(yī)學(xué)（Cochrane）協(xié)作網(wǎng)的風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具，對(duì)RCT方法的質(zhì)量進(jìn)行獨(dú)立評(píng)估，內(nèi)容包括隨機(jī)序列生成、分配隱藏、測(cè)量偏倚、隨訪偏倚、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、報(bào)告偏倚和其他偏倚。

1.2.4 數(shù)據(jù)提取 由2名研究人員按預(yù)先確定的方案進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，主要包含年齡、病例數(shù)、干預(yù)措施與骨折部位等數(shù)據(jù)，存在疑問(wèn)時(shí)電話聯(lián)系納入文獻(xiàn)的作者。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)的風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具，應(yīng)用Revman5.3軟件對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。應(yīng)用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的STATA12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行meta分析。對(duì)納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)進(jìn)行異質(zhì)性分析，若研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2≤50%，P≥0.10），選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析；若存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2＞50%，P＜0.10）則分析異質(zhì)性產(chǎn)生的原因，當(dāng)異質(zhì)性來(lái)源不能用臨床異質(zhì)性和方法學(xué)異質(zhì)性解釋時(shí)采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。計(jì)數(shù)資料采用優(yōu)勢(shì)比（OR）、風(fēng)險(xiǎn)比（RR）及其95%可信區(qū)間（95%CI）作為療效分析統(tǒng)計(jì)量，計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差（WMD）及其95%CI作為療效分析統(tǒng)計(jì)量。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索出相關(guān)文獻(xiàn)39篇，張海紅[6]進(jìn)行meta分析納入文獻(xiàn)7篇。46篇文獻(xiàn)中重復(fù)文獻(xiàn)26篇；通過(guò)閱讀題目和摘要，綜述2篇；通過(guò)仔細(xì)閱讀摘要，其他研究文獻(xiàn)1篇；通過(guò)閱讀全文發(fā)現(xiàn)相同研究數(shù)據(jù)文獻(xiàn)2篇，觀察指標(biāo)不同而無(wú)法提取數(shù)據(jù)文獻(xiàn)1篇；最終納入14篇RCT。見圖1。

圖1 納入文獻(xiàn)流程圖

2.2 納入研究基本特征 14篇RCT涉及受試者1131例，年齡60歲以上。見表1。

2.3 納入研究質(zhì)量評(píng)價(jià) 14篇文獻(xiàn)均因干預(yù)措施不同而存在明顯的分配隱藏風(fēng)險(xiǎn)；2篇文獻(xiàn)未表明采用隨機(jī)分配[12，18]；14篇文獻(xiàn)均未明確指出采用雙盲法進(jìn)行研究，均未出現(xiàn)病例缺失情況，均未說(shuō)明測(cè)量、報(bào)告的偏倚情況。納入研究質(zhì)量評(píng)價(jià)情況見圖2。

2.4 meta分析結(jié)果

2.4.1 骨折愈合度 14篇文獻(xiàn)中比較了EBN與常規(guī)骨折護(hù)理對(duì)老年骨質(zhì)疏松性骨折患者骨折愈合度影響的文獻(xiàn) 11 篇[7，9-17，19]，共涉及受試者 915 例。各研究結(jié)果間無(wú)異質(zhì)性（I2=0.0%、P=1.000），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。兩組患者骨折愈合度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=1.08，95%CI：0.98～1.19，P=0.132）。見圖 3。

表1 納入研究基本特征

圖2 納入研究質(zhì)量評(píng)價(jià)

圖3 兩組患者骨折愈合度meta分析

2.4.2 并發(fā)癥 14篇文獻(xiàn)中比較了EBN與常規(guī)骨折護(hù)理老年骨質(zhì)疏松性骨折患者并發(fā)癥發(fā)生情況的文獻(xiàn)12 篇[7，9-12，14-20]，共涉及受試者 990 例。各研究結(jié)果間無(wú)異質(zhì)性（I2=0.0%、P=0.951），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。治療組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.21，95%CI：0.15～0.30，P=0.000）。見圖4。

圖4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況meta分析

2.4.3 護(hù)理滿意度 14篇文獻(xiàn)中比較了老年骨質(zhì)疏松性骨折患者對(duì)EBN與常規(guī)骨折護(hù)理的護(hù)理滿意度的文獻(xiàn) 6 篇[10-11，13，18-20]，共涉及受試者 433 例。各研究結(jié)果間無(wú)異質(zhì)性（I2=0.0%、P=0.944），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。治療組患者護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=1.18，95%CI：1.01～1.38，P=0.000）。見圖5。

2.4.4 住院時(shí)間 14篇文獻(xiàn)中比較了EBN與常規(guī)骨折護(hù)理對(duì)老年骨質(zhì)疏松性骨折患者住院時(shí)間影響的文獻(xiàn) 7 篇[7，10-11，13，18-20]，共涉及受試者 489 例。各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性（I2=96.3%、P=0.000），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。治療組患者住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-7.94，95%CI：（-10.34）～（-5.54），P=0.000]。見圖 6。

2.5 發(fā)表偏倚 骨折愈合度、并發(fā)癥發(fā)生情況、護(hù)理滿意度漏斗圖均基本對(duì)稱，提示納入文獻(xiàn)發(fā)表偏倚不大。住院時(shí)間漏斗圖略不對(duì)稱，但Egger′s檢驗(yàn)提示，P=0.106，說(shuō)明不存在發(fā)表性偏倚。見圖7、表2。

圖5 兩組患者護(hù)理滿意度meta分析

圖6 兩組患者住院時(shí)間meta分析

圖7 發(fā)表偏倚漏斗圖

表2 住院時(shí)間Egger′s檢驗(yàn)

3 討 論

本研究共納入14篇EBN相較于常規(guī)骨折護(hù)理對(duì)老年骨質(zhì)疏松性骨折的護(hù)理效果的文獻(xiàn)，涉及受試者1 131例。對(duì)各項(xiàng)數(shù)據(jù)來(lái)源均采用發(fā)表偏倚分析，提示納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚不大。通過(guò)STATA12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，結(jié)果顯示：（1）對(duì)骨折愈合度，EBN的護(hù)理效果與常規(guī)骨折護(hù)理并無(wú)顯著差異，可能與老年人骨代謝降低而使總體骨折愈合率降低有關(guān)，從而導(dǎo)致兩組患者骨折愈合度無(wú)顯著差異。而僅對(duì)股骨骨折的研究結(jié)果顯示，EBN組患者骨折愈合率高于常規(guī)護(hù)理組，可能與該研究納入病例的數(shù)目偏少有關(guān)，且未對(duì)發(fā)表偏倚進(jìn)行說(shuō)明。（2）在并發(fā)癥發(fā)生情況方面，EBN比常規(guī)骨折護(hù)理更能顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率，可能是因?yàn)镋BN以實(shí)證為基礎(chǔ)，更具有針對(duì)性，從而可更明顯地避免并發(fā)癥的發(fā)生。（3）在護(hù)理滿意度方面，EBN也更能獲得患者較高的護(hù)理滿意度，可能與EBN是將所獲得的科研證據(jù)與臨床專門知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)、患者需求相結(jié)合，即將科研證據(jù)轉(zhuǎn)化為臨床證據(jù)，并根據(jù)臨床證據(jù)而制定出符合患者需求的護(hù)理計(jì)劃有關(guān)。（4）EBN還能明顯縮短老年骨質(zhì)疏松性骨折患者的住院時(shí)間，可能是因?yàn)椴l(fā)癥發(fā)生率有所降低而避免了相應(yīng)的對(duì)癥處理時(shí)間，從而總住院時(shí)間明顯縮短?？傮w而言，EBN能顯著減少老年骨質(zhì)疏松性骨折患者及家屬的痛苦及疾病所帶來(lái)的生活上的不便。

由于本研究?jī)H檢索了已發(fā)表的文獻(xiàn)，可能存在漏檢，且納入文獻(xiàn)數(shù)量有限，且存在部分異質(zhì)性，此外，大多數(shù)研究在設(shè)計(jì)方面未清楚交代是否采用盲法和分配隱藏，這些將可能影響結(jié)果的可靠性。所以，尚有待于更多的臨床試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述，EBN雖不能提高老年骨質(zhì)疏松性骨折患者的骨折愈合度，但可降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高護(hù)理滿意度，縮短住院時(shí)間。

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