門艷芳，吳 波

血府逐瘀湯出自清代王清任《醫(yī)林改錯》[1]，由當歸、生地、桃仁、紅花、枳殼、赤芍、柴胡、桔梗、川芎、牛膝、甘草等11味藥物組成。方中桃紅四物湯開少陰樞、四逆散開少陽樞，加桔梗之升、川牛膝之降，一升一降，以宣暢氣機，條達氣血，可謂配伍精當嚴謹。舉例如下。

1 頭痛

患者女性，51歲。2016年9月11日初診。主訴：陣發(fā)性頭痛3月余，加重7 d。

現(xiàn)病史：患者3月前活動后出現(xiàn)頭痛，未用藥，7天前頭痛加重，兩側疼痛為主，下午重，偶有頭暈，頭昏沉感，心煩，失眠，足跟部疼痛、行走困難，腰部及膝關節(jié)疼痛，晨起口干，口苦，平素易怒，納眠可，小便頻，大便可，舌質紅，苔薄黃，脈沉弦細。

治則：樞轉氣機，清熱活血止痛。

處方：血府逐瘀湯合川連茯苓湯加減。

用藥：桃仁 9 g，紅花 9 g，川芎 12 g，赤芍 9 g，白芍 9 g，生地 9 g，炒當歸 12 g，柴胡 12 g，炒枳殼12 g，桔梗 12 g，川牛膝 12 g，炒黃連 9 g，制遠志12 g，通草 9 g，麥門冬 18 g，炒黃芩 9 g，炙甘草9 g。7劑，水煎服，每日1劑。

2診：患者頭痛明顯減輕，足跟及腰部無明顯不適，余諸癥無。

按：少陽為三陽樞，病則水火升降失調，頭部兩側屬少陽經，少陽樞機不利，相火郁而不降，循少陽經，故頭兩側疼痛、頭昏沉感，口干口苦，心煩，脈弦。少陰樞轉不利，故而水不上承，瘀積于下而致足跟部疼痛、行走困難，腰部及膝關節(jié)疼痛。血府逐瘀湯中四逆散開少陽樞，桃紅四物湯開少陰樞，全身氣血流通則水升火降，合用川連茯苓湯，寒水可解，郁火得清，樞機運轉，諸癥消除。

2 郁證

患者女性，45歲。2016年12月12日初診。

主訴：情緒不寧3年余，加重10余日。

現(xiàn)病史：患者3 a來反復出現(xiàn)情緒煩躁，近10余天加重，情緒不寧，急躁易怒，煩躁不安，多疑，神疲乏力，喜太息，脅脹不舒，心悸，多夢，氣短，口干，納少，眠差易醒，小便頻，大便4～5日一行，月經周期正常，量少，血色偏暗，舌質紅，苔薄、有裂紋，脈弦細。

治則：活血解郁，調暢氣機。

處方：血府逐瘀湯加減

用藥：桃仁 10 g，紅花 9 g，川芎 12 g，桔梗 12 g，川牛膝 12 g，柴胡 12 g，炒枳殼 12 g，赤芍 10 g，生地12 g，炒當歸 12 g，白芍 12 g，炙甘草 6 g。6 劑，水煎服，每日1劑。

2診：6劑服后患者癥狀明顯減輕，煩躁基本消失，睡眠明顯改善。

按：郁證多因情志不舒、氣機瘀滯，發(fā)病與肝的關系最為密切。肝失疏泄、脾失健運、心失所養(yǎng)、臟腑陰陽氣血失調是其主要病機。郁證的治法遵從《素問·六元正紀大論》：“木郁達之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之?！盵2]強調理氣開郁、調暢氣機之法。胸中血瘀，則肝經循胸脅氣機阻滯，少陽、少陰樞機不利，不能轉樞司開闔。血府逐瘀湯中四逆散開少陽樞，桃紅四物湯補血活血，主治少陰，陰陽樞開，全身氣機調暢，郁證自解。

3 虛勞

患者女性，47歲。2016年12月3日初診。

主訴：乏力1年余。

現(xiàn)病史：患者自1 a前自覺乏力，活動后明顯，近1周尤甚，活動后頭痛，雙下肢沉重感且發(fā)涼，口干，近幾月反復口腔潰瘍，偶有惡心，無嘔吐，咳嗽，無痰，納眠可，大便稀、不成形，小便正常，停經半年，既往月經量少、色淡，舌質淡、苔薄黃，脈沉。

治則：行氣活血補虛。

處方：血府逐瘀湯加減。

用藥：桃仁 10 g，紅花 9 g，川芎 12 g，生地 9 g，白芷 12 g，炒當歸 9 g，白芍 12 g，赤芍 9 g，生黃芪15 g，炒白術 12 g，細辛 3 g，炙甘草 6 g，桔梗 12 g，川牛膝12 g。7劑，水煎服，每日1劑。

2診：2016年12月10日?；颊?劑后諸癥緩解，雙下肢仍覺發(fā)涼，小便調、大便偏稀，舌質暗、苔薄，脈關遲弱。上方中炒當歸改為12 g，炒白術改為15 g，繼用 7 劑。

3診：2016年12月24日。上方服用1劑后月經至，月經量少，大便仍偏稀，后背時有疼痛。舌質淡紅、苔薄，尺脈弱。上方炒白術改為30 g，繼用7劑。

4診：7劑后患者乏力等癥消失，月經基本正常。

按：腎為先天之本，患者年近七七，腎氣不足，如《素問·上古天真論》[2]所論：“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通?！惫驶颊咴陆浱崆巴Ｖ埂Ｉ訇枠袡C不利，氣機不能調達，清氣不能上提，故身體乏力明顯；少陰樞機不利，心腎水火升降失調，上下不可交融，心火在上則口干、口腔潰瘍等，腎水在下，水濕停留，水道不通，故大便稀薄，肢體沉重。方用血府逐瘀湯行氣活血，開少陽、少陰樞機，另加補虛培元藥，樞機開，補益得，疾病向愈。

4 痤瘡

患者女性，32歲。2016年12月6日初診。

主訴：面部痤瘡1月。

現(xiàn)病史：患者近1月前額及面部兩側出現(xiàn)痤瘡，大小不等，散在分布，無疼痛、瘙癢?；颊咄Ｖ共溉楹?月月經方至，量少，持續(xù)2 d，舌質紅、苔薄，脈左關尺弱、寸弦，既往乳腺增生病史。

治則：行氣活血，化瘀通絡。

處方：血府逐瘀湯加減。

用藥：桃仁 9 g，紅花 9 g，桔梗 12 g，川牛膝12 g，柴胡 12 g，炒枳殼 12 g，生地 9 g，赤芍 9 g，川芎12 g，杭白芍12 g，炒當歸12 g，炙甘草9 g。7劑，水煎服，每日1劑。

2診：2016年12月15日。7劑盡服后面部痤瘡明顯減少，大便偏稀，舌質淡紅、苔薄，脈關尺弱。上方生地改熟地黃9 g。7劑，水煎服，每日1劑。

3診：2017年1月6日。面部痤瘡減輕，月經至。納眠可，二便調。舌質紅、苔薄，脈關尺弱。上方加黃精 30 g，菟絲子 30 g，懷牛膝 15 g，枸杞 30 g，熟地黃改生地9 g。7劑，水煎服，每日1劑。

按：皮膚病與三陰三陽開闔樞關系密切，太陽主表，陽明主闔，少陽主樞，陽明得蓄，太陽外達，少陽轉樞則升降出入?yún)f(xié)調。少陽樞機不利，太陽開發(fā)失常，衛(wèi)氣不能正常濡潤肌膚，陽明蓄熱郁于頭面，發(fā)為痤瘡。血府逐瘀湯中四逆散開少陽樞機，行面部郁熱，疏通衛(wèi)氣熏膚充身澤毛作用，熱去癥狀減輕，后加入黃精、菟絲子、牛膝、熟地黃、枸杞等溫補腎陽藥物后，增強其溫腎功用，月經至。

5 討論

開闔樞理論源自內經三陰三陽，開闔樞理論最早見于《黃帝內經素問·陰陽離合論》及《黃帝內經靈樞·根結》，從三陰三陽開闔樞圖可看出，太陽在東北，冬至過后陽氣上升，為陽之開；陽明在西北，陽氣漸收，藏合于陰，為陽之闔；少陽在東南，夏至陽氣回歸，陰陽轉樞，為陽之樞。太陰在西南，夏至以后陰氣生長，為陰之開；厥陰居東向南，陰氣漸消，并合于陽，為陰之樞闔；少陰在正北，冬至一陽生，為陰之樞[2]。

自《黃帝內經》之后，開闔樞理論得到重視，歷代醫(yī)家對開闔樞理論的內容進行了頗多注解，明清時期為盛。張志聰在《素問集注》中提出了依據(jù)陰陽氣的多少以劃分三陰三陽開闔樞，“太陽者，為盛陽之氣，故主開；陽明合于二陽之間，故主合；少陽乃初出之氣，故主樞……太陰者三陰也，為陰之盛，故主開；厥陰為兩陰之交盡，故主合；少陰為一陰之初生，故主樞”。吳昆在《素問吳注》則主要從三陰三陽的生理功能方面闡釋，進而總結出“太陽在表，敷暢陽氣；陽明在里，受納陽氣；少陽在表里之間，轉輸陽氣；太陰居中，敷布陰氣；厥陰謂之盡陰，受納厥陰之氣；少陰為腎，精氣充滿，則脾職其開，肝職其闔，腎氣不充，則開闔失常，是少陰為樞軸也”。黃元御《素問懸解》中提到陰陽的盛衰不同，以此劃定開闔樞三陰三陽，“太陽，陽之將衰，故為開；陽明，陽之盛極，故為闔；少陽，陽之未盛亦未衰，故為樞…太陰，陰之將衰，為開；厥陰，陰之盛極，為闔；少陰，陰之未盛亦未衰，故為樞”。

三陰三陽中，三陽在外，太陽布散陽氣，陽明蓄積陽氣，少陽樞轉陽氣出入，陽氣流行四周；三陰在內，太陰敷布陰氣，厥陰聚集陰氣，少陰樞轉水火之機，陰氣滋潤五臟，氣血運行、經脈通暢。三陰三陽在開闔樞功能相互協(xié)調下，使機體陰平陽秘，五臟協(xié)調，經脈氣機通達。少陰樞與少陽樞是全身氣化運動的樞紐，對全身氣機升降運動起著重要作用，樞如轉紐，舍樞則不開闔，開闔的作用依賴樞機轉動維系，一身陰陽運轉，全賴開闔樞運動。顧植山教授將三陰三陽開闔樞的時空方位標示于太極圖，形成了三陰三陽的太極時相圖，見如圖1、圖2，形象表達了六經各自屬性和不同特點，為臨床辨證提供了新思路。

圖1 三陰三陽太極時相Fig.1 Taiji time phase of 3 yin and 3 yang

圖2 三陰三陽開闔樞Fig.2 Open and closed of 3 yin and 3 yang

血府逐瘀湯由桃紅四物湯合四逆散加入桔梗、牛膝而成。其中桃紅四物湯補血活血主治少陰；四逆散疏肝理氣主治少陽；桔梗、牛膝，一升一降，調暢氣機，全身氣機得行[3]。全方組合在一起，運轉少陰樞及少陽樞，氣血陰陽同治，恢復陰陽平衡。顧教授應用血府逐瘀湯治療樞機不利導致的各種疾病，并不拘泥于上述幾種。上述病案雖疾病不同，但皆屬樞機不利，因此皆用血府逐瘀湯加減用之，能取得不錯的療效。

[1] 清·王清任.醫(yī)林改錯[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社,1995.

[2] 方藥中.黃帝內經素問運氣七篇講解[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.

[3] 陶國水.用“開闔樞”理論方解血府逐瘀湯[N].中國中醫(yī)藥報,2015-03-11(005).