袁伶俐，徐斌，張躍，王高遠，徐文弟

（1.蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 骨科，安徽 蚌埠 233000；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院運動創(chuàng)傷與關(guān)節(jié)鏡外科，安徽 合肥 230000）

隨著經(jīng)濟的發(fā)展，人們的生活水平不斷的提高，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患病率也越來越高[1]。一般認(rèn)為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎以小關(guān)節(jié)發(fā)病為主，尤其以足第1跖趾關(guān)節(jié)發(fā)病多見，占發(fā)病部位的81.6%[2-4]。目前臨床工作中，膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率逐年增高，臨床有時會出現(xiàn)診斷為膝關(guān)節(jié)相關(guān)疾病在先，后經(jīng)關(guān)節(jié)鏡探查及病理診斷明確診斷為膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的患者[5-8]。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)功能存在不同程度的障礙，活動范圍明顯受限，嚴(yán)重影響正常工作和生活[9-10]。PERE-RUIZ等[11]在2000年提出使用關(guān)節(jié)鏡治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，因其療效明顯，已得到廣泛認(rèn)可。本研究采用MRI檢查圖像與膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡下圖像相結(jié)合，并經(jīng)病理學(xué)檢查證實診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，對MRI與關(guān)節(jié)鏡診斷治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的優(yōu)缺點進行比較分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年8月-2015年8月于蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨科及安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院運動創(chuàng)傷與關(guān)節(jié)鏡外科就診的30例患者，均經(jīng)病理明確診斷為膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。其中，男性24例，女性6例；年齡28～60歲，平均（40±5.6）歲；左膝18例，右膝12例；病程9個月～18年，平均9.2年；血尿酸251～938 mmol/L，平均（678±11.2）mmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者；②同側(cè)肢體足和踝關(guān)節(jié)嚴(yán)重損傷不能下床行走的患者；③膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)合并嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎需膝關(guān)節(jié)置換的患者；④不能飲食控制和不能堅持口服藥物治療的患者；⑤腎功能嚴(yán)重損傷不能耐受手術(shù)的患者。患者均有膝關(guān)節(jié)紅腫熱痛和膝關(guān)節(jié)功能障礙。類風(fēng)濕因子均為陰性。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)選擇在膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)相對靜止期，術(shù)前查C反應(yīng)蛋白﹑血沉及降鈣素原均為正常值。

1.2 方法

1.2.1 MRI檢查 患者入院后，常規(guī)行膝關(guān)節(jié)MRI檢查。采用美國GE公司的HDXT1.5超導(dǎo)磁共振儀，應(yīng)用膝關(guān)節(jié)專用線圈，患者采用平臥位。膝關(guān)節(jié)平掃序列及參數(shù)：①矢狀位。層厚4.0 mm，間距1.0 mm，視野范圍（field of view, FOV）18×18，質(zhì)子密度（proton density, PD）壓脂，重復(fù)時間（Repetition, TR）2060，回波時間（echo time, TE）30，T1快速自旋回波系列（fast spin echo, FSE）：TR 2580，TE 12.8；②冠狀位。層厚4.0 mm，間距1.0 mm，PD壓脂，TR 2520，TE 34.1，F(xiàn)OV 171×7。T1FSE，TR 600，TE 12.9，F(xiàn)OV17×17 ；③橫斷位：層厚4.0 mm，間距2.0 mm，PD壓脂，TR 2160，TE 12.8，F(xiàn)OV 181×8。

1.2.2 膝關(guān)節(jié)鏡探查、清理及取材活檢術(shù) 患者采用全身麻醉或連硬外麻醉，麻醉效果產(chǎn)生后，取平臥位，術(shù)者采用坐位，患肢下垂與術(shù)者胸前，常規(guī)上止血帶（240～250 mmHg，90min），取膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)及前外側(cè)入路，必要時加用膝關(guān)節(jié)外上或內(nèi)上入路。常規(guī)探查髕上囊﹑髕股關(guān)節(jié)﹑外側(cè)溝﹑內(nèi)側(cè)溝﹑間室﹑髁間窩及外側(cè)間室。清理膝關(guān)節(jié)有痛風(fēng)結(jié)晶沉積的滑膜﹑軟骨等組織。若發(fā)現(xiàn)有半月板損傷，采用半月板成形術(shù)。發(fā)現(xiàn)軟骨損傷明顯等離子電切后，行微骨折手術(shù)治療。術(shù)中刮除附著在關(guān)節(jié)組織的尿酸鹽結(jié)晶物質(zhì)后以大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔[12]。

術(shù)后詳細記錄膝關(guān)節(jié)鏡下痛風(fēng)結(jié)晶造成的滑膜，軟骨等損傷情況，便于與膝關(guān)節(jié)MRI進行對比分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以率表示，比較用χ2或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)后處理及愈后情況

患者術(shù)后抗炎補液，對癥支持處理，適度膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。并注意患者圍手術(shù)期飲食情況的控制，以預(yù)防痛風(fēng)在圍手術(shù)期的急性發(fā)作[13]。30例患者均得到了隨訪，隨訪時間3～10個月，平均（4.5±1.5）個月。除1例膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后第3天急性發(fā)作側(cè)膝關(guān)節(jié)紅腫﹑熱痛及痛風(fēng)外，無并發(fā)癥的發(fā)生。膝關(guān)節(jié)術(shù)后3個月Lysholm評分為（93.62±4.93）分，Tegner運動水平評分為（4.36±1.21）分。膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后臨床療效滿意。按痛風(fēng)結(jié)石形成的早晚，將30例患者分成兩組，無痛風(fēng)石形成早期組12例，有痛風(fēng)石形成中晚期組18例。對兩組患者行MRI及關(guān)節(jié)鏡，對關(guān)節(jié)腔和關(guān)節(jié)周圍情況進行比較。

2.2 膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎早期MRI和關(guān)節(jié)鏡診斷患者分布

膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎早期MRI和關(guān)節(jié)鏡診斷關(guān)節(jié)腔內(nèi)關(guān)節(jié)積液﹑滑膜增厚﹑軟骨破壞及韌帶破壞的效果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎早期MRI關(guān)節(jié)腔外骨髓水腫10例，周圍軟組織腫脹8例，而關(guān)節(jié)鏡下診斷均為0例。兩種方法比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.001）。因關(guān)節(jié)鏡只能探查膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)情況，不能發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)外側(cè)情況。MRI在膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)周圍的病情診斷優(yōu)于關(guān)節(jié)鏡檢查。見表1和附圖。

2.3 膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中晚期MRI和關(guān)節(jié)鏡診斷患者分布

膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中晚期MRI和關(guān)節(jié)鏡診斷關(guān)節(jié)腔內(nèi)關(guān)節(jié)積液﹑滑膜增厚﹑軟骨破壞﹑韌帶破壞效果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中晚期MRI關(guān)節(jié)腔外骨髓水腫14例，周圍軟組織腫脹16例，關(guān)節(jié)腔外痛風(fēng)石形成12例，而關(guān)節(jié)鏡內(nèi)診斷均為0例。兩種方法比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.002）。因關(guān)節(jié)鏡只能探查膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)情況，不能發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)外側(cè)情況。MRI在膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)周圍的病情診斷優(yōu)于關(guān)節(jié)鏡檢查。見表2和附圖。

表1 膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎早期MRI及關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)腔內(nèi)診斷情況比較 例

表2 膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中晚期MRI及關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)腔內(nèi)診斷情況比較 例

附圖 膝關(guān)節(jié)MRI和關(guān)節(jié)鏡術(shù)前、術(shù)中影像及術(shù)后病理組織學(xué)結(jié)果

3 討論

痛風(fēng)是一種因嘌呤異常導(dǎo)致的全身性疾病，以高尿酸血癥和反復(fù)發(fā)作的急性痛風(fēng)為臨床特點[14-15]。常見于中老年男性手足小關(guān)節(jié)，近年來如膝踝等大關(guān)節(jié)也不少見。目前國內(nèi)外關(guān)于痛風(fēng)的診斷，多采用美國風(fēng)濕學(xué)會制定的標(biāo)準(zhǔn)[16]。至少要13項中的6項，或關(guān)節(jié)積液內(nèi)找到尿酸鹽晶體或鏡下檢出痛風(fēng)石內(nèi)有尿酸鹽結(jié)晶時，即可明確診斷。膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)往往是在個別小關(guān)節(jié)病變后期出現(xiàn)，就診患者往往在明確診斷痛風(fēng)后，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)癥狀。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，分為4個階段：無癥狀期﹑急性關(guān)節(jié)炎期﹑間歇期及慢性期[17]。本研究患者均在關(guān)節(jié)鏡下找到關(guān)節(jié)腔積液內(nèi)尿酸鹽晶體，并病理證實為膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。

病理學(xué)上尿酸鹽沉積于關(guān)節(jié)軟骨﹑周圍韌帶﹑滑膜及及皮下組織，產(chǎn)生異物反應(yīng)，致周圍上皮﹑巨核細胞及分葉核細胞包裹形成具有痛風(fēng)特征性結(jié)節(jié)-痛風(fēng)結(jié)節(jié)[18]。痛風(fēng)結(jié)節(jié)對鄰近骨質(zhì)產(chǎn)生壓迫和侵蝕，早期出現(xiàn)線弧狀壓跡或小圓形骨質(zhì)缺損，骨質(zhì)受侵后骨質(zhì)邊緣翹起，形成懸掛邊緣征[19]。尿酸鹽還可導(dǎo)致軟骨退變，破壞剝脫，血管翳形成，滑膜厚及周圍組織纖維化，導(dǎo)致關(guān)節(jié)間隙變窄或消失，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)強直，關(guān)節(jié)功能喪失。當(dāng)痛風(fēng)發(fā)生在跖（掌）骨遠端和趾（指）骨兩端可因壓迫而出現(xiàn)廣泛的向心性骨質(zhì)吸收，呈現(xiàn)鉛筆狀畸形[20]。本研究患者中較典型的病理切片可見痛風(fēng)結(jié)節(jié)形成，伴周圍有肉芽腫反應(yīng)。

3.1 膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)的MRI表現(xiàn)

X射線是膝關(guān)節(jié)常用的影像學(xué)檢查方法。對中晚期膝關(guān)節(jié)病變?nèi)绨橛忻黠@痛風(fēng)結(jié)石﹑骨質(zhì)破壞及關(guān)節(jié)畸形等可以提供可靠的診斷信息，而早期膝關(guān)節(jié)病變，提供信息有限，MRI對膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)診斷價值較大，對痛風(fēng)石﹑骨質(zhì)侵蝕等特征性改變有較高的敏感性[21-23]。MRI圖像具有良好的天然對比，與X射線和CT相比，能夠更清晰地顯示關(guān)節(jié)軟骨﹑關(guān)節(jié)囊內(nèi)外側(cè)韌帶及骨髓等，能夠較好地呈現(xiàn)軟組織水腫，骨髓病變﹑肌肉﹑肌腱及韌帶等變性病理改變。膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)的影像學(xué)改變一般有以下幾種：①痛風(fēng)石。痛風(fēng)石是膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)的特征性表現(xiàn)。痛風(fēng)結(jié)節(jié)的出現(xiàn)標(biāo)志著病情進入中晚期，根據(jù)其位于骨內(nèi)﹑骨外分成骨內(nèi)組﹑鄰骨組﹑和骨外組[24]。也可根據(jù)是否存在于關(guān)節(jié)腔內(nèi)分為關(guān)節(jié)內(nèi)組和關(guān)節(jié)外兩組。痛風(fēng)石多是較規(guī)則的結(jié)節(jié)狀，大小不等而變界較清楚。MRI對痛風(fēng)結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化顯示不佳，但對非鈣化性小痛風(fēng)結(jié)節(jié)顯示較好[25]。T1加權(quán)像（T1weighted imagw, T1WI）一般為低信號，T2加權(quán)像（T2weighted imagw, T2WI）可表現(xiàn)為低﹑等或高信號。MONU[26]等認(rèn)為痛風(fēng)的信號特點在T1WI上與其鈣化程度相關(guān)，鈣化程度越高信號越低。T2WI高信號可能與其中的蛋白成分有關(guān)，等或低信號可能與鈣化﹑纖維組織﹑晶體及含鐵血黃素等沉積有關(guān)[27]。胡亞彬[28]將痛風(fēng)結(jié)節(jié)分成3個亞型：Ⅰ型長T1短T2信號，多見；Ⅱ型長T1長T2信號，多見；Ⅲ型短T1短T2信號，較少見。②骨質(zhì)破壞。MRI是唯一能精確顯示骨髓水腫的無創(chuàng)檢查方法，MRI同樣對軟骨破壞顯示較佳，可顯示關(guān)節(jié)軟骨不規(guī)則變薄甚至消失，同時可發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)間隙局部不規(guī)則變窄，呈現(xiàn)不對稱性，關(guān)節(jié)面骨質(zhì)局部破壞處可見關(guān)節(jié)間隙較正常增寬。本研究骨髓水腫14例，軟骨腫脹16例，軟骨破壞與關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)相一致。③軟組織表現(xiàn)。膝關(guān)節(jié)軟組織呈偏側(cè)腫脹，局部滑膜腫脹增厚輪廓模糊，鄰近肌腱肌肉界限不清，尤其在壓脂像上明顯，信號不均勻增高，關(guān)節(jié)周圍皮下組織腫脹﹑增厚。MRI也可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔外軟組織痛風(fēng)石的存在。

3.2 膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)

關(guān)節(jié)鏡下，可直接觀察膝關(guān)節(jié)腔情況，了解滑膜增厚﹑痛風(fēng)結(jié)節(jié)沉積及軟骨破壞等情況。關(guān)節(jié)鏡下滑膜絨毛形態(tài)﹑顏色及生長特征對單關(guān)節(jié)炎診斷有重要價值[29]。早期關(guān)節(jié)鏡下可見關(guān)節(jié)滑膜小顆粒狀沉積。中期可見大量絮狀﹑塊狀白色晶體廣泛沉積于滑膜﹑軟骨﹑交叉韌帶或半月板上。晚期可見關(guān)節(jié)軟骨有偏心性穿鑿樣骨質(zhì)破壞及缺損，關(guān)節(jié)腔可見痛風(fēng)石存在[30]。關(guān)節(jié)鏡下可見關(guān)節(jié)面白色結(jié)節(jié)沉積及滑膜增生，一般即可診斷關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎[31]。

3.3 膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎治療過程中MRI和膝關(guān)節(jié)鏡的優(yōu)缺點

3.3.1 MRI 優(yōu)點：①除觀察膝關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)外，還可以觀察膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔周圍軟組織情況，包括骨髓﹑肌肉及韌帶等。膝關(guān)節(jié)鏡僅能觀察膝關(guān)節(jié)腔的情況；②可對膝關(guān)節(jié)病情進行評估。不同階段，滑膜增生﹑關(guān)節(jié)積液﹑軟骨破壞及骨髓水腫情況不同。出現(xiàn)痛風(fēng)石則預(yù)示病情已進入中晚期；③檢查無創(chuàng)，給病人減少了痛苦，相對關(guān)節(jié)鏡檢查，患者可少做1次手術(shù)；④檢查費用低廉，經(jīng)濟實用，而關(guān)節(jié)鏡手術(shù)費用昂貴；⑤為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)提供影像學(xué)基礎(chǔ)。缺點：①不可直接觀察膝關(guān)節(jié)腔，只能通過信號的改變間接診斷。關(guān)節(jié)鏡可直接觀察痛風(fēng)結(jié)晶的存在﹑軟骨破壞情況及關(guān)節(jié)腔內(nèi)關(guān)節(jié)囊叉韌帶等情況；②不能像關(guān)節(jié)鏡檢查一樣，可以取病變組織，活檢明確診斷；③檢查僅僅是為診斷服務(wù)，關(guān)節(jié)鏡除直接診斷外，還可以行關(guān)節(jié)腔清理等手術(shù)治療，有膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎治愈的可能。

3.3.2 膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡 優(yōu)點：①直接觀察關(guān)節(jié)腔，了解膝關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜﹑韌帶半月板及軟骨等情況，直接明確；②可進行關(guān)節(jié)腔內(nèi)清理等手術(shù)干預(yù)，切除增生的炎癥滑膜，特別是對有尿酸結(jié)晶附著的滑膜及滑膜增厚明顯者尤應(yīng)清除干凈，使膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎治愈的可能；③取活檢組織明確診斷，有利于提高診斷準(zhǔn)確性及治療效果[32]；④膝關(guān)節(jié)鏡因其創(chuàng)傷小﹑患者恢復(fù)快﹑易診斷等優(yōu)點已被臨床醫(yī)師接受，并且取得了很好的臨床效果，得到了醫(yī)生和患者的好評[33-34]；⑤術(shù)中可使用大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，減少關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎癥介質(zhì)數(shù)量，從而減輕炎癥反應(yīng)[35]；⑥術(shù)中能夠在關(guān)節(jié)鏡下直接修復(fù)治療破損的軟骨以及骨面[36]；⑦關(guān)節(jié)鏡治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎除能夠處理膝關(guān)節(jié)內(nèi)相關(guān)疾病外，還能有效地防止口服藥物帶來的全身一系列不良反應(yīng)，具內(nèi)科保守治療達不到的好處，有利于促進患者的康復(fù)[37-38]。缺點：①具創(chuàng)傷性；②術(shù)后可能出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)感染﹑出血等并發(fā)癥的存在；③術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)需要一定康復(fù)時間；④膝關(guān)節(jié)手術(shù)費用昂貴。

在膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷和治療過程中，膝關(guān)節(jié)MRI和膝關(guān)節(jié)鏡表現(xiàn)各有優(yōu)缺點。MRI與膝關(guān)節(jié)鏡對痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)腔內(nèi)相關(guān)病情診斷無明顯差別，而膝關(guān)節(jié)腔外病情的診斷MRI優(yōu)于關(guān)節(jié)鏡。在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)過程中，可以相互促進﹑互為借鑒。膝關(guān)節(jié)MRI為膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)提供影像學(xué)的依據(jù)，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)過程中能夠證實膝關(guān)節(jié)MRI影像學(xué)診斷，同樣也能補充影像學(xué)的診斷。兩者充分結(jié)合能夠使痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎診斷和治療取得更好的效果。

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