付葵

[武漢大學附屬同仁醫(yī)院（武漢市第三醫(yī)院） 麻醉科，湖北 武漢430060]

腦功能區(qū)手術(shù)患者蘇醒期間麻醉逐步變淺，吸痰﹑拔管操作及疼痛易導致不良應(yīng)激反應(yīng)，嚴重威脅患者健康及生命安全[1-2]。有研究報道，腦功能區(qū)腫瘤患者術(shù)后躁動發(fā)生率達31.4%，其中手術(shù)操作為其獨立危險因素[3-4]。躁動發(fā)生機制與蘇醒期間窒息程度密切相關(guān)[5-6]。右美托咪定（Dexmedetomidine, Dex）是高選擇性α2受體激動劑，能使全身麻醉患者蘇醒期間血流動力學更穩(wěn)定，且不延長恢復時間，不良反應(yīng)發(fā)生率也大幅度降低[7-8]。Dex肌內(nèi)注射生物利用度高﹑起效快﹑維持時間長，是方便有效的給藥途徑[9]。但有關(guān)Dex在腦功能區(qū)腫瘤手術(shù)患者蘇醒期肌內(nèi)注射劑量的報道尚少。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年4月1日-2017年5月31日在武漢大學附屬同仁醫(yī)院行腦功能區(qū)手術(shù)的患者88例。其中，男性48例，女性40例；年齡24～56歲，平均（37.2±11.4）歲；體重52～79 kg，平均（59.5±6.8）kg；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society Of Anesthesiologists, ASA）Ⅰ或Ⅱ級。將患者分成Dexl組﹑Dex2組﹑Dex3組及對照組，每組22例。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準通過。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 所有患者為當天首臺手術(shù)患者；所有納入患者或家屬均知情同意，并簽署同意書。

1.2.2 排除標準 近1個月內(nèi)服用非甾體抗炎藥或糖皮質(zhì)激素；嚴重代謝性疾病或肝腎功能異常；嚴重心律失常；術(shù)前1周內(nèi)使用鎮(zhèn)靜藥物；既往患有神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病。

1.3 麻醉

1.3.1 麻醉誘導 丙泊酚1.5～2.5 mg/kg﹑阿曲庫胺0.5～1.0 mg/kg﹑芬太尼2.0～3.0μg/kg﹑咪達唑侖0.05～0.10 mg/kg，面罩正壓通氣90 s后，氣管插管，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，保持呼氣末二氧化碳（end-tidal carbon dioxide pressure, PETCO2）40 ～ 45 mmHg。

1.3.2 麻醉維持 瑞芬太尼和阿曲庫銨均為0.2μg～ 0.3μg/（kgmin）﹑泵注丙泊酚 5～ 8 mg/（kg·h），血壓維持在±30%誘導前之間。手術(shù)結(jié)束前15min，Dex1組﹑Dex2組﹑Dex3組患者分別給予1.0﹑1.5和2.0μg/kg Dex三角肌肌內(nèi)注射，給予對照組等量生理鹽水肌內(nèi)注射。顱腔關(guān)閉后結(jié)束泵注瑞芬太尼和阿曲庫銨，術(shù)畢停止丙泊酚泵注。

1.4 觀察指標

觀察并記錄麻醉前（T0），給藥前（T1），給藥后5（T2）﹑10（T3）和 15min（T4），拔管時（T5），以及拔管后 5（T6）﹑15（T7）和 30min（T8）的舒張壓（diastolic blood pressure, DBP）﹑有創(chuàng)動脈收縮壓（systolic blood pressure, SBP）﹑心率（heart rate, HR）和血氧飽和度（blood oxygen saturation, SpO2）。觀察記錄從手術(shù)結(jié)束到自主呼吸恢復﹑睜眼﹑拔管時的時間間隔。

采用視覺模擬評分法（visual analogue scale, VAS）及Ramsay評分評估不同時刻（T6﹑T7﹑T8）疼痛﹑鎮(zhèn)靜狀態(tài)；放射免疫法測定不同時刻（T0﹑T1﹑T3﹑T5）外周靜脈血漿皮質(zhì)醇（Cortisol, COR）水平。

不良反應(yīng)發(fā)生包括惡心﹑躁動﹑心動過速（＞100次/min）﹑心動過緩（＜50次/min）﹑血壓升高（血壓升高＞麻醉前30%或＞160/95 mmHg）。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用單因素方差分析或重復測量設(shè)計的方差分析，兩兩比較用LSD-t檢驗；計數(shù)資料以構(gòu)成比或率表示，比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

Dex1組﹑Dex2組﹑Dex3組與對照組在性別﹑年齡﹑體重﹑術(shù)中出血量﹑手術(shù)時間及ASA分級方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 血流動力學

2.2.1 SpO2Dex1組﹑Dex2組﹑Dex3組﹑對照組在 T0﹑T1﹑T3﹑T5時的 SpO2比較，采用重復測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點的SpO2有差別（F=3.681，P=0.031）；②各組的SpO2無差別（F=1.424，P=0.248）；③各組的SpO2變化趨勢無差別（F=0.686，P=0.507）。見表 2。

2.2.2 HR Dex1組﹑Dex2組﹑Dex3組﹑對照組在T0﹑T1﹑T3﹑T5時的HR比較，采用重復測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點的HR有差別（F=5.693，P=0.001），T3時間點最低；②各組的HR無差別（F=1.232，P=0.303）；③各組的HR變化趨勢無差別（F=1.613，P=0.207）。見表 2。

2.2.3 血壓 Dex1組﹑Dex2組﹑Dex3組﹑對照組在T0﹑T1﹑T3﹑T5時的血壓比較，采用重復測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點的血壓無差別（F=0.446，P=0.642）；②各組的血壓無差別（F=1.438，P=0.245）；③各組的血壓變化趨勢無差別（F=0.984，P=0.380）。見表 2。

2.3 麻醉蘇醒時間

Dex1組﹑Dex2組﹑Dex3組﹑對照組在自主呼吸恢復時間﹑喚醒時間及拔管時間方面比較，經(jīng)單因素方差分析，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。進一步兩兩比較經(jīng)LSD-t檢驗，Dex1組﹑Dex2組與對照組在自主呼吸恢復時間﹑喚醒時間及拔管時間方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），僅Dex3組較對照組時間延長（P＜0.05）。見表 3。

表1 各組患者一般資料比較 （n =22）

表2 各組患者不同時間的血液動力學比較 （n =22，±s）

表2 各組患者不同時間的血液動力學比較 （n =22，±s）

SpO2/% 97.6±1.6 98.4±1.1 99.1±0.5 98.6±1.0 HR/（次 /min） 79.4±8.6 77.3±8.7 77.1±8.0 89.3±8.7 SBP/mmHg 132.4±10.1 129.5±9.3 131.2±10.6 147.9±9.3

表3 各組麻醉蘇醒時間比較 （n =22，min，±s）

表3 各組麻醉蘇醒時間比較 （n =22，min，±s）

Dex1 組 7.1±2.2 10.0±3.0 12.5±3.2 Dex2 組 7.1±2.5 10.3±3.2 13.1±3.3 Dex3 組 9.3±3.0 12.7±3.5 16.4±3.7對照組 7.4±2.8 9.4±3.1 12.5±3.4 F值 0.105 0.480 0.242

2.4 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛評分

2.4.1 Ramsay評分 Dex1組﹑Dex2組﹑Dex3組﹑對照組在T6﹑T7﹑T8時的Ramsay評分比較，采用重復測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點的Ramsay評分無差別（F=0.248，P=0.781）；②各組的Ramsay評分有差別（F=9.807，P=0.000），對照組最低，Dex3組最高；Dex組患者T6﹑T7時間點Ramsay評分較對照組高。③各組的Ramsay評分變化趨勢無差別（F=1.552，P=0.220）。見表 4。

2.4.2 VAS評分 Dex1組﹑Dex2組﹑Dex3組﹑對照組在T6﹑T7﹑T8時的VAS評分比較，采用重復測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點的VAS評分無差別（F=0.100，P=0.999）；②各組的VAS評分有差別（F=8.016，P=0.000）；Dex3組最低，對照組最高；Dex組患者T6﹑T7時間點VAS評分較對照組低。③各組的VAS評分變化趨勢無差別（F=5.867，P=0.521）。見表 4。

2.5 COR水平

Dex1組﹑Dex2組﹑Dex3組﹑對照組在T0﹑T1﹑T3﹑T5時的COR水平比較，采用重復測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點的COR水平有差別（F=5.994，P=0.004）；②各組的COR水平無差別（F=0.600，P=0.552）；③各組的COR水平變化趨勢無差別（F=0.199，P=0.820）。見表 5。

2.6 不良反應(yīng)發(fā)生率

Dex1組﹑Dex2組﹑Dex3組﹑對照組患者的躁動﹑血壓升高﹑心動過速發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。對照組躁動﹑血壓升高﹑心動過速不良反應(yīng)發(fā)生率高于Dex2組和Dex3組（P＜0.05）。各組惡心﹑心動過緩發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表6。

表4 各組患者不同時間的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛評分比較 （n =22，分，±s）

表4 各組患者不同時間的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛評分比較 （n =22，分，±s）

Ramsay評分 1.62±0.51 1.68±0.49 1.77±0.53

表5 各組患者不同時間的COR水平比較 （n =22，μg/ml，±s）

表5 各組患者不同時間的COR水平比較 （n =22，μg/ml，±s）

Dex1 組 130.4±18.4 120.4±15.6 113.5±14.6 140.8±15.7 Dex2 組 133.5±17.8 122.7±14.8 103.7±13.9 110.4±14.8 Dex3 組 127.4±19.2 121.6±15.3 100.8±14.2 107.6±18.5

表6 各組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [n =22，例（%）]

3 討論

腦功能區(qū)腫瘤切除手術(shù)患者蘇醒時，因手術(shù)所致的中重度疼痛及插管和氣道內(nèi)吸引等操作所致的刺激作用，致使患者產(chǎn)生較強烈的應(yīng)激反應(yīng)，導致出血﹑傷口裂開等嚴重的并發(fā)癥發(fā)生率升高，同時也對患者的生理功能及近遠期手術(shù)療效產(chǎn)生不良影響。Dex因其呼吸抑制較輕，以及獨特的鎮(zhèn)靜﹑鎮(zhèn)痛﹑抗交感作用，成為全身麻醉患者蘇醒期的理想鎮(zhèn)靜藥。

有報道稱全身麻醉手術(shù)結(jié)束前，靜脈單次輸注Dex能有效抑制吸痰及拔管等操作所導致的嚴重心血管反應(yīng)，同時可降低躁動及嗆咳等的發(fā)生率，而且拔管時間和蘇醒時間不受影響[10]。國內(nèi)相關(guān)研究揭示，全身麻醉下行甲狀腺手術(shù)的患者，給予小劑量Dex能夠有效抑制吸痰及拔管操作所導致的應(yīng)激反應(yīng)[11]。目前有關(guān)肌內(nèi)注射Dex的研究較少，關(guān)于肌內(nèi)注射最佳劑量的研究更少。國外有研究針對Dex不同給藥途徑的研究結(jié)果顯示，采用肌內(nèi)注射的方式給藥能達到與靜脈輸注相似的生物利用度[12]，但該研究并未對肌內(nèi)注射劑量進一步分析。

GROEBEN[13]和MASON等[14]研究發(fā)現(xiàn)，1μg/kg Dex肌內(nèi)注射約需15min開始發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用。因此，本研究采用術(shù)畢前15min進行Dex肌內(nèi)注射，并以1μg/kg作為最低起始量。本研究結(jié)果顯示，Dex1組和對照組在蘇醒期間血壓升高﹑HR增快，躁動增多，說明導管留置及氣管拔管等刺激性操作對機體產(chǎn)生影響較大，嚴重時甚至可能危及生命[15]。Dex1組在拔管時SBP﹑DBP升高，但HR無明顯變化，拔管后鎮(zhèn)靜﹑鎮(zhèn)痛評分較對照組無差異，此時COR水平較對照組無差異，上述結(jié)果提示，術(shù)畢前肌內(nèi)注射1μg/kg Dex對預防拔管時HR增加有一定作用，但血壓在該劑量作用下影響較小，因此，術(shù)畢前肌內(nèi)注射1μg/kg Dex并不是穩(wěn)定蘇醒期血流動力學及減少應(yīng)激反應(yīng)的理想劑量。

Dex3組拔管時SBP﹑DBP﹑HR低于對照組，但較麻醉前均無明顯變化，拔管后血壓﹑HR逐漸恢復至給藥后水平，躁動﹑血壓升高﹑心動過速的發(fā)生率較對照組降低，拔管時COR較T0時水平下降，低于對照組。上述結(jié)果提示，術(shù)畢前15min肌內(nèi)注射1.5和2.0μg/kg Dex能有效地穩(wěn)定患者蘇醒時的血流動力學，同時降低應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生率。Dex3組自主呼吸﹑喚醒及拔管時間較對照組延長，Dex3組拔管后30min鎮(zhèn)靜評分仍高于對照組，說明術(shù)前肌內(nèi)注射2μg/kg Dex在效力方面也能有效地穩(wěn)定血流動力學，但因作用劑量大導致安全性大幅度降低，而且自主呼吸和拔管時間延遲。本研究中，Dex2組不僅血流動力學較對照組更為穩(wěn)定，而且應(yīng)激反應(yīng)在較大程度上得以緩解，不良反應(yīng)事件的發(fā)生也減少，且Dex1組﹑Dex2組及對照組在蘇醒恢復時間方面無差異，拔管后SpO2無明顯變化。本研究結(jié)果顯示，肌內(nèi)注射1.0～2.0μg/kg Dex能導致心動過緩，但發(fā)生率無差異，較大劑量肌內(nèi)注射雖然會出現(xiàn)高血壓等并發(fā)癥，但是都能經(jīng)處理后糾正。

綜上所述，術(shù)畢前15min肌內(nèi)注射1.5μg/kg Dex能促使腦功能區(qū)手術(shù)患者蘇醒期的血流動力學更趨穩(wěn)定，可減輕蘇醒期應(yīng)激反應(yīng)，能有效改善腦功能區(qū)手術(shù)患者的蘇醒質(zhì)量。

參 考 文 獻：

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